中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(湖南省懷化市)2023年湖南省懷化市中級注冊安全工程師考試安全生產(chǎn)事故案例分析真題及答案一、事故背景2023年5月12日，湖南省懷化市沅陵縣某鐵礦發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成3人死亡、2人重傷。事故發(fā)生時，該礦1203采場正在進行回采作業(yè)，現(xiàn)場共有8名作業(yè)人員。當(dāng)日14時10分左右，采場頂部突然發(fā)生大面積垮落，垮落巖體體積約80立方米，將正在作業(yè)的5名工人掩埋。事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織救援并上報懷化市應(yīng)急管理局。懷化市人民政府于5月13日成立由應(yīng)急、自然資源、公安、工會等部門組成的事故調(diào)查組，通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、人員問詢等方式展開調(diào)查。二、事故調(diào)查關(guān)鍵信息1.現(xiàn)場勘查情況：1203采場為水平分層充填法回采，采場高度6.5米，寬度4.2米，長度35米?？迓鋮^(qū)域位于采場中段頂部，巖體呈碎裂結(jié)構(gòu)，局部可見明顯節(jié)理面?？迓鋷r體中混有未完全錨固的錨桿（現(xiàn)場遺留3根未安裝托盤的錨桿），采場頂板未按設(shè)計要求進行噴射混凝土支護，僅在局部區(qū)域布置了樹脂錨桿（設(shè)計要求為“錨桿+金屬網(wǎng)+噴射混凝土”聯(lián)合支護）。2.技術(shù)鑒定結(jié)論：經(jīng)湖南省礦山安全技術(shù)中心鑒定，垮落直接原因為頂板巖體因連續(xù)降雨（5月1日-11日沅陵縣累計降雨量187mm）導(dǎo)致強度降低，且采場支護方式未達到設(shè)計要求，錨桿間距（實測1.8米，設(shè)計1.2米）和錨固力（實測45kN，設(shè)計80kN）均不達標，無法有效控制頂板變形。3.管理問題核查：-企業(yè)未按《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423-2020）要求對采場頂板進行日常監(jiān)測，事故前3日的頂板監(jiān)測記錄為偽造（監(jiān)測員張某承認未實際測量，直接填寫數(shù)據(jù)）；-安全培訓(xùn)檔案顯示，5名傷亡人員中2人（王某、李某）未參加2023年一季度的頂板管理專項培訓(xùn)（企業(yè)提供的培訓(xùn)簽到表為代簽）；-該礦安全生產(chǎn)許可證有效期至2023年4月15日，事故發(fā)生時未辦理延期手續(xù)（5月5日曾提交延期申請，但因資料不全被退回，企業(yè)未補正）；-懷化市沅陵縣應(yīng)急管理局礦山安全監(jiān)管科2023年4月20日對該礦進行日常檢查時，發(fā)現(xiàn)支護不規(guī)范問題并下達《限期整改指令書》（要求5月10日前完成整改），但未跟蹤復(fù)查整改情況。三、考試真題及答案問題1：分析本次事故的直接原因和間接原因。（15分）答案：（1）直接原因（7分）：①采場頂板巖體因連續(xù)降雨導(dǎo)致強度降低，引發(fā)自然垮落風(fēng)險；②采場支護措施未達到設(shè)計要求：錨桿間距過大（實測1.8米，設(shè)計1.2米）、錨固力不足（實測45kN，設(shè)計80kN），且未按設(shè)計實施噴射混凝土聯(lián)合支護，無法有效控制頂板變形；③作業(yè)過程中未及時發(fā)現(xiàn)頂板隱患（如未安裝托盤的錨桿、碎裂巖體節(jié)理面），導(dǎo)致垮落發(fā)生時無有效防護。（2）間接原因（8分）：①企業(yè)安全管理嚴重缺失：未按規(guī)程開展頂板日常監(jiān)測（監(jiān)測記錄造假）、未落實整改指令（4月20日檢查指出的支護問題未在5月10日前完成整改）、安全培訓(xùn)弄虛作假（部分作業(yè)人員未參加頂板管理專項培訓(xùn)）；②安全生產(chǎn)許可證過期仍組織生產(chǎn)（有效期至4月15日，事故發(fā)生時未完成延期）；③監(jiān)管部門履職不到位：沅陵縣應(yīng)急管理局對限期整改指令未跟蹤復(fù)查，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)未完成整改仍違規(guī)生產(chǎn)的行為；④技術(shù)管理缺陷：設(shè)計的“錨桿+金屬網(wǎng)+噴射混凝土”聯(lián)合支護未落實，現(xiàn)場僅采用單一錨桿支護，且錨桿參數(shù)不達標。問題2：指出本次事故中企業(yè)存在的違法違規(guī)行為，并說明對應(yīng)的法律依據(jù)。（20分）答案：企業(yè)存在以下違法違規(guī)行為及法律依據(jù)：（1）未取得有效的安全生產(chǎn)許可證擅自生產(chǎn)（5分）：事故發(fā)生時（5月12日），企業(yè)安全生產(chǎn)許可證已過期（有效期至4月15日），且未完成延期手續(xù)。依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》（國務(wù)院令第397號）第九條：“安全生產(chǎn)許可證有效期滿需要延期的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)于期滿前3個月向原安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)辦理延期手續(xù)。企業(yè)在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，嚴格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，未發(fā)生死亡事故的，安全生產(chǎn)許可證有效期屆滿時，經(jīng)原安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)同意，不再審查，安全生產(chǎn)許可證有效期延期3年?！逼髽I(yè)未在期滿前辦理延期，且過期后仍組織生產(chǎn)，違反該規(guī)定。（2）未落實安全設(shè)施“三同時”及設(shè)計要求（5分）：采場支護未按設(shè)計要求實施“錨桿+金屬網(wǎng)+噴射混凝土”聯(lián)合支護，且錨桿間距、錨固力不達標。依據(jù)《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》（原安監(jiān)總局令第36號）第二十一條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)嚴格按照安全設(shè)施設(shè)計施工，并對安全設(shè)施的工程質(zhì)量負責(zé)?！逼髽I(yè)未按設(shè)計施工，違反該規(guī)定。（3）安全培訓(xùn)弄虛作假（5分）：部分作業(yè)人員（王某、李某）未參加2023年一季度頂板管理專項培訓(xùn)，企業(yè)提供的培訓(xùn)簽到表為代簽。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第二十八條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”企業(yè)未如實開展培訓(xùn)，違反該規(guī)定。（4）未按規(guī)定進行安全檢查和隱患整改（5分）：未按《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》要求對采場頂板進行日常監(jiān)測（監(jiān)測記錄造假），且未落實4月20日監(jiān)管部門下達的《限期整改指令書》（要求5月10日前完成支護整改但未完成）。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第四十一條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。”企業(yè)未履行隱患排查治理義務(wù)，違反該規(guī)定。問題3：確定本次事故的責(zé)任主體（單位及人員），并說明責(zé)任認定依據(jù)。（15分）答案：（1）責(zé)任單位（7分）：①沅陵縣某鐵礦：作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在無證生產(chǎn)、未按設(shè)計施工、培訓(xùn)造假、隱患排查治理不到位等違法行為，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。②懷化市沅陵縣應(yīng)急管理局：未依法履行監(jiān)管職責(zé)，對企業(yè)限期整改指令未跟蹤復(fù)查，未及時制止企業(yè)無證生產(chǎn)和違規(guī)作業(yè)行為，對事故發(fā)生負監(jiān)管責(zé)任。（2）責(zé)任人員（8分）：①鐵礦主要負責(zé)人張某：作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織制定并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促檢查安全生產(chǎn)工作（未落實整改指令），未保證安全生產(chǎn)投入（支護措施未達標與投入不足直接相關(guān)）。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第五條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)?！睉?yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。②鐵礦安全總監(jiān)李某：負責(zé)安全管理具體工作，未監(jiān)督落實頂板監(jiān)測制度（允許監(jiān)測記錄造假）、未組織有效安全培訓(xùn)（放任代簽行為）、未跟蹤整改指令落實情況，未盡到安全管理職責(zé)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議?！睉?yīng)承擔(dān)管理責(zé)任。③沅陵縣應(yīng)急管理局礦山安全監(jiān)管科科長王某：負責(zé)該礦日常監(jiān)管，對4月20日下達的《限期整改指令書》未跟蹤復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)未整改仍生產(chǎn)的行為，未盡到監(jiān)管職責(zé)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九條：“縣級以上地方各級人民政府應(yīng)急管理部門依照本法，對本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)工作實施綜合監(jiān)督管理；負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門依照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)對有關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作實施監(jiān)督管理?！睉?yīng)承擔(dān)監(jiān)管失職責(zé)任。問題4：提出防止同類事故再次發(fā)生的技術(shù)措施和管理措施。（20分）答案：（1）技術(shù)措施（10分）：①嚴格按設(shè)計落實采場支護：采用“錨桿（間距≤1.2米，錨固力≥80kN）+金屬網(wǎng)（規(guī)格≥6mm鋼筋，網(wǎng)格200mm×200mm）+噴射混凝土（厚度≥100mm，強度C20）”聯(lián)合支護，確保頂板穩(wěn)定性；②加強頂板監(jiān)測：在采場布置多點位移計、錨桿應(yīng)力計等監(jiān)測設(shè)備，每日記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)需經(jīng)技術(shù)負責(zé)人簽字確認），發(fā)現(xiàn)位移速率異常（≥5mm/日）時立即撤離人員；③優(yōu)化防水排水措施：在采場上方設(shè)置截水溝，避免雨水滲入頂板巖體（針對連續(xù)降雨影響），對已受水侵蝕的巖體采用注漿加固；④配備頂板觀測工具：作業(yè)前由安全員使用頂板探測儀（探測深度≥3米）檢查頂板松動情況，松動范圍超過0.5米時必須先進行超前支護再作業(yè)。（2）管理措施（10分）：①嚴格安全生產(chǎn)許可管理：在安全生產(chǎn)許可證到期前3個月完成延期申請，未取得有效證件前嚴禁生產(chǎn)；②落實隱患排查治理閉環(huán)：對監(jiān)管部門下達的整改指令，制定“責(zé)任、措施、資金、時限、預(yù)案”五到位整改方案，整改完成后由主要負責(zé)人簽字確認并報監(jiān)管部門復(fù)查；③強化安全培訓(xùn)真實性：建立“培訓(xùn)簽到+現(xiàn)場考核+影像記錄”三重驗證機制，培訓(xùn)內(nèi)容需包含頂板管理、應(yīng)急處置等實操課程（每月至少1次專項培訓(xùn)）；④完善責(zé)任追究制度：對監(jiān)測造假、培訓(xùn)代簽等行為實行“零容忍”，直接責(zé)任人（如監(jiān)測員張某）給予開除并納入行業(yè)黑名單，管理人員（安全總監(jiān)李某）扣減年度安全績效獎金30%；⑤加強監(jiān)管部門履職：監(jiān)管部門對限期整改企業(yè)實行“整改到期前3日提醒、到期后2日內(nèi)復(fù)查”制度，未完成整改的依法責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處10萬元以上50萬元以下罰款（依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零二條）。問題5：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），說明本次事故的等級、報告程序及調(diào)查組成員構(gòu)成。（10分）答案：（1）事故等級（2分）：本次事故造成3人死亡、2人重傷，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條，屬于較大事故（造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故）。（2）報告程序（4分）：①事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負責(zé)人報告；②單位負責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地（沅陵縣）應(yīng)急管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告；③沅陵縣應(yīng)急管理部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)于2小時內(nèi)向懷化市應(yīng)急管理部門報告；④懷化市應(yīng)急管理部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)于2小時內(nèi)向湖南省應(yīng)急管理部門報告（較大事故需逐級上報至省級）。（3）調(diào)查組成員構(gòu)成（4分）：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二十二條，懷化市人民政府負責(zé)組織調(diào)查（較大事故由設(shè)區(qū)的市級人民政府負責(zé)調(diào)查），調(diào)查組由懷化市應(yīng)急管理部門、自然資源部門、公安部門、工會、監(jiān)察機關(guān)（或紀委監(jiān)委）組成，并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加。調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識和專長，并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系。問題6：若你是該礦新上任的安全總監(jiān)，針對本次事故暴露出的問題，提出3項立即需要開展的應(yīng)急管理改進措施。（10分）答案：（1）修訂完善應(yīng)急預(yù)案（4分）：針對頂板事故特點，補充“頂板監(jiān)測數(shù)據(jù)異常時的撤離程序”“垮落后的快速救援技術(shù)（如液壓頂撐設(shè)備、生命探測儀使用）”等內(nèi)容，明確現(xiàn)場第一責(zé)任人（班組長）的應(yīng)急處置權(quán)（發(fā)現(xiàn)隱患