中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(遼寧省)2023年中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試（安全生產(chǎn)事故案例分析·遼寧省）一、事故背景2022年11月15日，遼寧省葫蘆島市某化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“X公司”）發(fā)生一起硝化反應(yīng)釜爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷（其中2人經(jīng)搶救無(wú)效于30日內(nèi)死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失1860萬(wàn)元。X公司成立于2010年，主要從事醫(yī)藥中間體生產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)硝基苯甲酸，核心工藝為硝化反應(yīng)（原料為苯甲酸、混酸，反應(yīng)溫度控制在50-60℃）。企業(yè)持有危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，2021年安全評(píng)價(jià)結(jié)論為“基本符合安全生產(chǎn)條件”，但存在“自動(dòng)化控制系統(tǒng)參數(shù)報(bào)警功能失效”“崗位操作規(guī)程未明確應(yīng)急處置步驟”等6項(xiàng)問(wèn)題，當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理局已下達(dá)整改指令，要求2022年6月30日前完成整改。二、事故經(jīng)過(guò)2022年11月15日7:30，硝化車間乙班接班。班長(zhǎng)王某組織召開(kāi)班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)“今日生產(chǎn)任務(wù)重，注意控制反應(yīng)溫度”，但未檢查員工勞保用品穿戴情況（2名員工未佩戴防化手套）。8:00，主操李某啟動(dòng)反應(yīng)釜攪拌，開(kāi)始滴加混酸（硝酸與硫酸體積比1:3）。8:15，DCS系統(tǒng)顯示反應(yīng)溫度升至62℃（超過(guò)工藝規(guī)定上限60℃），李某觀察壓力表（顯示0.12MPa，正常范圍0-0.1MPa）后，未立即采取停酸、通冷卻水等措施，僅口頭報(bào)告班長(zhǎng)王某。王某查看系統(tǒng)后認(rèn)為“溫度波動(dòng)正?！?，要求繼續(xù)滴加混酸。8:30，溫度升至75℃，壓力表跳至0.25MPa，李某嘗試手動(dòng)開(kāi)啟冷卻水閥門（因長(zhǎng)期未維護(hù)，閥門卡阻僅開(kāi)啟1/3），溫度持續(xù)上升至90℃。8:40，反應(yīng)釜內(nèi)物料劇烈分解，壓力驟增至0.5MPa，封頭法蘭密封失效，物料噴濺遇靜電引發(fā)爆炸，反應(yīng)釜整體移位撞擊相鄰甲醇儲(chǔ)罐（儲(chǔ)量15噸，臨界量50噸），導(dǎo)致甲醇泄漏并引發(fā)二次火災(zāi)。事故發(fā)生后，崗位員工張某（未參加2022年安全培訓(xùn)）試圖使用推車式滅火器滅火，但因緊張誤操作未打開(kāi)保險(xiǎn)銷；周邊崗位員工未按應(yīng)急演練流程疏散，部分人員向爆炸源方向跑動(dòng)，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。8:55，企業(yè)專職消防隊(duì)到場(chǎng)，因廠區(qū)消防栓水壓不足（消防水池水量?jī)H為設(shè)計(jì)容量的40%），初期滅火受阻。9:20，市消防救援支隊(duì)抵達(dá)，10:10火勢(shì)得到控制。三、事故調(diào)查與原因分析（一）直接原因1.硝化反應(yīng)溫度失控?；焖岬渭铀俾蔬^(guò)快（工藝規(guī)定每小時(shí)滴加量≤500L，實(shí)際8:00-8:30滴加1800L），導(dǎo)致反應(yīng)放熱超過(guò)冷卻系統(tǒng)負(fù)荷；冷卻水閥門卡阻（因2021年設(shè)備檢修時(shí)未更換老化密封件，后續(xù)未開(kāi)展閥門功能性測(cè)試），冷卻效果不足，溫度持續(xù)升高引發(fā)物料分解。2.爆炸能量積累。物料分解產(chǎn)生大量一氧化氮、二氧化氮等氣體，反應(yīng)釜內(nèi)壓力急劇上升，超過(guò)設(shè)備設(shè)計(jì)承壓能力（設(shè)計(jì)壓力0.3MPa），法蘭密封失效后物料噴濺，遇靜電（反應(yīng)釜未定期檢測(cè)靜電接地，接地電阻實(shí)測(cè)值8Ω，遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)≤4Ω要求）引燃爆炸。（二）間接原因1.安全管理制度執(zhí)行不到位。企業(yè)未落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022），硝化工藝屬重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝，應(yīng)設(shè)置溫度、壓力、攪拌電流等參數(shù)的報(bào)警和聯(lián)鎖系統(tǒng)，但企業(yè)2021年安全評(píng)價(jià)指出的“自動(dòng)化控制系統(tǒng)參數(shù)報(bào)警功能失效”問(wèn)題未整改（設(shè)備管理員陳某為節(jié)省成本，僅修復(fù)部分故障點(diǎn)，未全面檢測(cè)）；崗位操作規(guī)程未明確超溫超壓時(shí)的應(yīng)急處置步驟（如停酸、緊急泄放、啟動(dòng)備用冷卻系統(tǒng)），員工缺乏針對(duì)性操作指引。2.安全教育培訓(xùn)缺失。2022年企業(yè)僅開(kāi)展2次安全培訓(xùn)（規(guī)定應(yīng)≥4次），培訓(xùn)內(nèi)容未包含硝化工藝異常工況處置（培訓(xùn)記錄顯示“主要講解滅火器使用”）；新入職員工張某（2022年9月入職）未完成72學(xué)時(shí)崗前安全培訓(xùn)（實(shí)際僅參加32學(xué)時(shí)），應(yīng)急處置能力不足。3.設(shè)備設(shè)施維護(hù)管理混亂。冷卻水閥門、靜電接地裝置未按《化工企業(yè)設(shè)備維護(hù)檢修規(guī)程》（HG25065-91）進(jìn)行定期維護(hù)（2022年1-10月設(shè)備巡檢記錄中，閥門維護(hù)項(xiàng)均填寫“正常”，實(shí)為虛假記錄；靜電接地檢測(cè)報(bào)告系偽造，檢測(cè)單位與企業(yè)存在利益關(guān)聯(lián)）；消防水池水量不足問(wèn)題長(zhǎng)期存在（2021年6月安全檢查已指出，企業(yè)以“冬季防凍”為由未整改）。（三）管理原因1.企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)。法定代表人趙某（實(shí)際控制人）長(zhǎng)期不參與安全管理，2022年未召開(kāi)安委會(huì)會(huì)議（規(guī)定每季度至少1次），未督促整改安全評(píng)價(jià)問(wèn)題；安全總監(jiān)錢某（2022年3月任職，無(wú)化工安全管理經(jīng)驗(yàn)）未履行“組織制定并監(jiān)督執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度”職責(zé)，對(duì)隱患整改情況失察；生產(chǎn)經(jīng)理孫某為趕工期，默許混酸超量滴加（11月生產(chǎn)計(jì)劃較上月增加30%，未進(jìn)行工藝安全分析）。2.政府監(jiān)管缺位。葫蘆島市某區(qū)應(yīng)急管理局?；瓶崎L(zhǎng)李某（2021年調(diào)入，未取得注冊(cè)安全工程師資格）對(duì)企業(yè)整改情況“只看報(bào)告不查現(xiàn)場(chǎng)”，2022年6月復(fù)查時(shí)僅核對(duì)整改報(bào)告（企業(yè)提供虛假閥門維護(hù)記錄、偽造檢測(cè)報(bào)告），未現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證設(shè)備功能；市應(yīng)急管理局2022年危險(xiǎn)化學(xué)品專項(xiàng)檢查中，未將X公司納入重點(diǎn)檢查名單（該企業(yè)2020年曾因“未設(shè)置可燃?xì)怏w報(bào)警裝置”被處罰）。四、事故責(zé)任認(rèn)定與處理（一）直接責(zé)任人員1.主操李某：未按工藝要求控制混酸滴加速率，超溫超壓時(shí)未采取緊急措施，違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。2.班長(zhǎng)王某：未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，對(duì)超溫超壓異常情況判斷失誤，未組織應(yīng)急處置，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條，處上一年年收入40%的罰款（王某2021年年收入12萬(wàn)元，罰款4.8萬(wàn)元）。（二）管理責(zé)任人員1.安全總監(jiān)錢某：未督促整改安全評(píng)價(jià)問(wèn)題，未組織有效的安全培訓(xùn)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條，處上一年年收入20%的罰款（錢某2021年年收入20萬(wàn)元，罰款4萬(wàn)元）；撤銷其安全總監(jiān)職務(wù)，5年內(nèi)不得擔(dān)任化工企業(yè)安全管理人員。2.生產(chǎn)經(jīng)理孫某：違規(guī)增加生產(chǎn)負(fù)荷，默許超量滴加混酸，依據(jù)《刑法》第一百三十四條，以強(qiáng)令、組織他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)罪追究刑事責(zé)任。（三）企業(yè)責(zé)任X公司違反《安全生產(chǎn)法》第四條（未落實(shí)主體責(zé)任）、第二十八條（未如實(shí)記錄培訓(xùn)情況）、第三十六條（未對(duì)設(shè)備定期維護(hù)），依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條，處200萬(wàn)元罰款（事故等級(jí)為較大事故，罰款上限200萬(wàn)元）；吊銷危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，5年內(nèi)不得重新申請(qǐng)；列入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒名單。（四）監(jiān)管責(zé)任人員區(qū)應(yīng)急管理局科長(zhǎng)李某：未依法履行監(jiān)管職責(zé)，存在失職行為，給予記過(guò)處分；市應(yīng)急管理局分管副局長(zhǎng)周某對(duì)專項(xiàng)檢查部署不力，給予警告處分。五、整改措施與防范建議（一）企業(yè)層面1.完善工藝安全管理。針對(duì)硝化工藝，重新核定工藝參數(shù)（混酸滴加速率調(diào)整為每小時(shí)≤400L），增設(shè)溫度、壓力雙重聯(lián)鎖（溫度≥65℃時(shí)自動(dòng)停酸、開(kāi)啟備用冷卻系統(tǒng)；壓力≥0.2MPa時(shí)觸發(fā)緊急泄放）；委托有資質(zhì)單位重新設(shè)計(jì)自動(dòng)化控制系統(tǒng)，2023年3月底前完成驗(yàn)收。2.強(qiáng)化設(shè)備維護(hù)管理。建立“一機(jī)一檔”設(shè)備管理臺(tái)賬，明確冷卻水閥門、靜電接地裝置等關(guān)鍵設(shè)備的維護(hù)周期（閥門每季度功能性測(cè)試，靜電接地每月檢測(cè)）；引入第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)，杜絕偽造檢測(cè)報(bào)告行為；消防水池水量恢復(fù)至設(shè)計(jì)容量（200m3），冬季采取電伴熱防凍措施。3.規(guī)范安全培訓(xùn)教育。制定2023年培訓(xùn)計(jì)劃（每季度1次專題培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋硝化工藝異常處置、應(yīng)急器材使用等），新員工崗前培訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行72學(xué)時(shí)要求（理論40學(xué)時(shí)、實(shí)操32學(xué)時(shí)）；每月組織應(yīng)急演練（重點(diǎn)演練超溫超壓處置、初期火災(zāi)撲救、人員疏散），2023年累計(jì)演練次數(shù)不少于12次。（二）政府監(jiān)管層面1.嚴(yán)格執(zhí)法檢查。區(qū)應(yīng)急管理局建立“重點(diǎn)企業(yè)清單”（包括近3年有處罰記錄、涉及重點(diǎn)監(jiān)管工藝的企業(yè)），X公司納入清單后每季度至少1次現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查內(nèi)容覆蓋設(shè)備運(yùn)行、培訓(xùn)記錄、隱患整改等全環(huán)節(jié)；推廣“雙隨機(jī)一公開(kāi)”與“四不兩直”相結(jié)合的檢查方式，杜絕“只看資料不查現(xiàn)場(chǎng)”。2.提升監(jiān)管能力。市應(yīng)急管理局組織危化品監(jiān)管人員參加注冊(cè)安全工程師考前培訓(xùn)（2023年完成全員輪訓(xùn)），要求2025年前監(jiān)管人員中注冊(cè)安全工程師比例不低于60%；聘請(qǐng)行業(yè)專家參與檢查（每批次檢查至少1名高級(jí)工程師），提高隱患識(shí)別專業(yè)性。（三）社會(huì)層面1.推動(dòng)行業(yè)自律。遼寧省化工行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭制定《硝化工藝安全操作指南》，2023年6月底前發(fā)布；組織省內(nèi)化工企業(yè)開(kāi)展“事故案例警示月”活動(dòng)（202