病歷書寫及基本規(guī)范與管理制度病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，是臨床醫(yī)療工作的重要組成部分，它不僅反映了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸過程，也是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平的綜合體現(xiàn)。同時(shí)，病歷還是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付、醫(yī)療教學(xué)和科研的重要依據(jù)。因此，規(guī)范病歷書寫并建立完善的管理制度至關(guān)重要。病歷書寫的基本要求內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確病歷所記錄的內(nèi)容必須是真實(shí)發(fā)生的醫(yī)療事實(shí)，醫(yī)生應(yīng)如實(shí)描述患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果以及診斷和治療過程。在詢問病史時(shí)，要耐心細(xì)致，確保獲取的信息準(zhǔn)確無誤。例如，對于患者的既往病史，要詳細(xì)了解曾經(jīng)患過的疾病、治療情況、用藥史等，避免遺漏重要信息。在記錄體格檢查結(jié)果時(shí)，要按照規(guī)范的順序進(jìn)行檢查，并準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)體征，如生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、瞳孔、心肺聽診、腹部觸診等情況。對于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，要如實(shí)記錄報(bào)告中的數(shù)據(jù)和結(jié)論，不得隨意更改或編造。格式規(guī)范統(tǒng)一病歷有嚴(yán)格的格式要求，不同類型的病歷（如住院病歷、門診病歷、急診病歷等）都有相應(yīng)的規(guī)范格式。醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，要按照規(guī)定的格式進(jìn)行填寫，確保病歷的規(guī)范性和一致性。例如，住院病歷一般包括首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等部分，每個(gè)部分都有特定的內(nèi)容和格式要求。首頁要準(zhǔn)確填寫患者的基本信息、診斷、治療結(jié)果等內(nèi)容；入院記錄要詳細(xì)記錄患者的入院情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等；病程記錄要及時(shí)記錄患者病情的變化、治療措施的調(diào)整以及上級醫(yī)生的查房意見等。門診病歷和急診病歷也有各自的格式規(guī)范，醫(yī)生要根據(jù)實(shí)際情況準(zhǔn)確填寫。表述清晰簡潔病歷的語言表達(dá)要清晰明了，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。醫(yī)生在描述病情時(shí)，要使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保其他醫(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確理解病歷內(nèi)容。同時(shí)，病歷內(nèi)容要簡潔扼要，突出重點(diǎn)，避免冗長繁瑣的敘述。例如，在記錄患者的癥狀時(shí)，要準(zhǔn)確描述癥狀的特點(diǎn)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等關(guān)鍵信息，避免過多的無關(guān)描述。在記錄治療措施時(shí)，要明確寫出使用的藥物名稱、劑量、用法以及治療的時(shí)間和療程等。及時(shí)完成書寫病歷書寫要及時(shí)，尤其是對于急診患者和病情變化較快的患者，要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄要根據(jù)患者病情的變化及時(shí)書寫，一般情況下，病?；颊邞?yīng)隨時(shí)記錄，病重患者至少每天記錄一次，病情穩(wěn)定的患者可3天記錄一次。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。及時(shí)完成病歷書寫可以保證病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，也有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的病情變化，制定合理的治療方案。各類病歷的書寫規(guī)范門診病歷門診病歷是患者在門診就診時(shí)的記錄，它是醫(yī)生診斷和治療疾病的重要依據(jù)。門診病歷一般包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見等內(nèi)容。醫(yī)生在書寫門診病歷時(shí)，要詳細(xì)詢問患者的病史，進(jìn)行全面的體格檢查，并根據(jù)需要開具相關(guān)的輔助檢查。在記錄現(xiàn)病史時(shí)，要重點(diǎn)描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程以及目前的癥狀。診斷要明確，處理意見要具體，包括用藥建議、進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目、復(fù)診時(shí)間等。例如，對于一位因咳嗽、咳痰就診的患者，門診病歷應(yīng)記錄咳嗽、咳痰的時(shí)間、性質(zhì)、程度，是否伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀，既往是否有類似發(fā)作史，體格檢查時(shí)肺部的聽診情況，血常規(guī)、胸片等檢查結(jié)果，診斷為“上呼吸道感染”或“支氣管炎”等，并給出相應(yīng)的治療方案，如使用抗生素、止咳祛痰藥物等，同時(shí)告知患者復(fù)診時(shí)間。急診病歷急診病歷是患者在急診就診時(shí)的記錄，由于急診患者病情急、變化快，因此急診病歷的書寫要求更加及時(shí)、準(zhǔn)確。急診病歷一般包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理措施等內(nèi)容。醫(yī)生在接診急診患者時(shí)，要迅速詢問病史，進(jìn)行重點(diǎn)的體格檢查，并立即進(jìn)行必要的輔助檢查，如心電圖、血常規(guī)、生化檢查等。在記錄現(xiàn)病史時(shí)，要突出患者發(fā)病的急驟性和主要癥狀。診斷要在短時(shí)間內(nèi)做出初步判斷，處理措施要及時(shí)有效，包括急救處理、藥物治療、手術(shù)準(zhǔn)備等。例如，對于一位因胸痛就診的患者，急診病歷應(yīng)記錄胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴有心悸、呼吸困難等癥狀，既往是否有冠心病等病史，體格檢查時(shí)的生命體征、心臟聽診情況，心電圖檢查結(jié)果，診斷為“急性心肌梗死”或“不穩(wěn)定型心絞痛”等，并立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止痛等治療措施，同時(shí)做好進(jìn)一步治療的準(zhǔn)備，如溶栓、介入治療等。住院病歷1.入院記錄：入院記錄是患者入院后首次書寫的病歷，它全面反映了患者入院時(shí)的病情狀況。入院記錄包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等內(nèi)容。在書寫現(xiàn)病史時(shí)，要詳細(xì)描述患者本次疾病從起病到入院的全過程，包括發(fā)病的誘因、癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展變化以及曾經(jīng)接受的治療情況等。既往史要記錄患者過去的健康狀況，是否患過其他疾病，是否有手術(shù)、外傷、輸血史等。個(gè)人史要記錄患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、婚育情況等。體格檢查要按照系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，并準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)體征。?？茩z查要針對患者所患疾病進(jìn)行重點(diǎn)檢查。初步診斷要根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果做出明確的診斷。2.病程記錄：病程記錄是對患者住院期間病情變化和診療過程的連續(xù)記錄，它反映了醫(yī)生對患者病情的觀察和處理情況。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等。首次病程記錄要在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄要及時(shí)記錄患者病情的變化、治療措施的調(diào)整以及上級醫(yī)生的查房意見等。上級醫(yī)生查房記錄要詳細(xì)記錄上級醫(yī)生對患者病情的分析、診斷和治療意見。會診記錄要記錄會診醫(yī)生的會診意見和建議。疑難病例討論記錄要記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論的病例、診斷和治療方案等。交（接）班記錄要記錄患者的病情、治療情況以及交班時(shí)的注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)科記錄要記錄轉(zhuǎn)科的原因、轉(zhuǎn)科前的病情和治療情況以及轉(zhuǎn)科后的診療計(jì)劃等。階段小結(jié)要對患者住院期間的病情變化、治療效果進(jìn)行總結(jié)，并提出下一步的診療計(jì)劃。3.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄是手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)過程的詳細(xì)記錄，它是評價(jià)手術(shù)質(zhì)量和處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過等。手術(shù)經(jīng)過要詳細(xì)記錄手術(shù)的步驟、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況、手術(shù)的操作方法以及術(shù)中的特殊情況處理等。例如，對于一臺膽囊切除術(shù)，手術(shù)記錄應(yīng)記錄手術(shù)切口的位置、大小，進(jìn)入腹腔后膽囊的情況，如膽囊的大小、形態(tài)、有無粘連等，手術(shù)中如何分離膽囊管和膽囊動脈，如何切除膽囊，是否有出血、損傷等并發(fā)癥以及如何處理等。4.出院記錄：出院記錄是患者出院時(shí)對住院期間診療情況的總結(jié)，它為患者出院后的繼續(xù)治療和康復(fù)提供了重要參考。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑要具體明確，包括用藥指導(dǎo)、飲食注意事項(xiàng)、休息與活動建議、復(fù)診時(shí)間等。例如，對于一位患有高血壓病的患者，出院醫(yī)囑應(yīng)告知患者繼續(xù)按時(shí)服用降壓藥物，定期測量血壓，飲食要低鹽、低脂，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，定期復(fù)診，根據(jù)血壓情況調(diào)整治療方案。病歷書寫的管理制度培訓(xùn)制度醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫的基本要求、各類病歷的書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語的正確使用等。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式。通過培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員熟悉病歷書寫的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，掌握正確的書寫方法，提高病歷書寫的質(zhì)量。例如，醫(yī)院可以邀請病歷質(zhì)量管理專家進(jìn)行授課，講解病歷書寫的最新規(guī)范和要求；組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫競賽，通過競賽提高醫(yī)護(hù)人員的書寫技能和規(guī)范意識。審核制度醫(yī)院應(yīng)建立嚴(yán)格的病歷審核制度，對病歷進(jìn)行三級審核。一級審核由住院醫(yī)師完成，住院醫(yī)師要在病歷書寫完成后進(jìn)行自我審核，檢查病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，格式是否規(guī)范，語言表達(dá)是否清晰等。二級審核由主治醫(yī)師完成，主治醫(yī)師要對住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的診斷是否正確、治療方案是否合理、病情分析是否準(zhǔn)確等。三級審核由主任醫(yī)師或科主任完成，主任醫(yī)師或科主任要對病歷進(jìn)行全面審核，對疑難病例、重大手術(shù)病例等進(jìn)行重點(diǎn)審核，確保病歷的質(zhì)量符合要求。審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋給書寫人員，并要求其進(jìn)行修改。例如，醫(yī)院可以設(shè)立病歷審核小組，定期對出院病歷進(jìn)行抽查審核，對于審核不合格的病歷，要責(zé)令書寫人員限期整改，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育和處罰。獎(jiǎng)懲制度醫(yī)院應(yīng)建立病歷書寫的獎(jiǎng)懲制度，對病歷書寫質(zhì)量高的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對病歷書寫質(zhì)量差的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評和處罰。獎(jiǎng)勵(lì)可以包括物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。處罰可以包括經(jīng)濟(jì)處罰、績效扣分、通報(bào)批評等。通過獎(jiǎng)懲制度，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高病歷書寫的質(zhì)量。例如，醫(yī)院可以設(shè)立病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀獎(jiǎng)，對病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、診斷準(zhǔn)確、治療合理的病歷進(jìn)行評選，對獲獎(jiǎng)的醫(yī)護(hù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)；對于病歷書寫存在嚴(yán)重問題的醫(yī)護(hù)人員，如病歷缺失、診斷錯(cuò)誤、治療不當(dāng)?shù)龋o予相應(yīng)的處罰。保管制度醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷保管制度，確保病歷的安全和完整。病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行保存，一般門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。病歷保管要采用科學(xué)的方法，如采用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行存儲和管理，同時(shí)要建立備份制度，防止病歷數(shù)據(jù)丟失。病歷的借閱和復(fù)制要嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱和復(fù)制病歷。例如，醫(yī)院可以設(shè)立專門的病歷檔案室，配備專業(yè)的管理人員，對病歷進(jìn)行分