高血壓，這個無聲的殺手，在我國基層人群中患病率居高不下，已成為心腦血管疾病發(fā)病的首要危險因素。有效管理高血壓，對于降低心腦血管事件發(fā)生率、提高居民健康水平至關重要。2019年發(fā)布的《基層高血壓診療指南》（以下簡稱《指南》），正是為我們基層醫(yī)務工作者提供了一套科學、實用的行動綱領。本手冊旨在結(jié)合基層實際，對《指南》的核心內(nèi)容進行梳理和解讀，力求通俗易懂，便于日常工作中參考應用，希望能真正幫到大家在一線的臨床實踐。一、高血壓的診斷：明確定義，規(guī)范測量是前提準確診斷是有效管理高血壓的第一步。我們在基層工作中，首先要明確高血壓的診斷標準。根據(jù)《指南》，在未使用降壓藥物的情況下，非同日三次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。若患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，即使血壓測量值正常，也應診斷為高血壓。這里有幾個關鍵點需要強調(diào)：*“非同日三次”：這一點非常重要，目的是排除偶然因素，避免將白大衣高血壓或暫時性血壓升高誤診為持續(xù)性高血壓。我們不能僅憑一次測量結(jié)果就給患者戴上“高血壓”的帽子。*“診室血壓”：目前診斷高血壓仍以診室測量的血壓值為準。家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測可作為重要的補充和參考，用于評估血壓的真實水平、波動情況以及降壓治療的效果，但不能替代診室血壓作為診斷依據(jù)。*測量規(guī)范：血壓測量的規(guī)范性直接影響結(jié)果的準確性。這包括測量前患者需安靜休息至少5分鐘，取坐位，上臂與心臟處于同一水平，使用經(jīng)過驗證的汞柱式或電子血壓計，袖帶大小要適合患者的上臂臂圍等。這些細節(jié)看似瑣碎，實則是保證診斷質(zhì)量的基礎。二、高血壓的評估：全面了解，分層管理是核心診斷明確后，并非所有高血壓患者都一視同仁，我們需要對患者進行全面評估，以便進行危險分層，從而制定個體化的治療策略。（一）病史采集與體格檢查詳細的病史采集應包括：高血壓的發(fā)病時間、血壓水平、有無癥狀、治療經(jīng)過及效果；有無冠心病、心力衰竭、腦卒中、腎臟疾病、糖尿病等并發(fā)癥；有無高血壓、心腦血管疾病家族史；個人生活習慣，如飲食（鹽攝入情況）、飲酒、吸煙、運動等。體格檢查除常規(guī)項目外，應重點關注：身高、體重、腰圍（計算BMI，判斷超重/肥胖）；四肢血壓（排除大動脈炎等引起的繼發(fā)性高血壓）；心臟聽診（有無心律失常、心臟雜音）；肺部聽診（有無啰音，判斷心衰）；頸動脈聽診（有無雜音）；下肢有無水腫等。（二）實驗室檢查與輔助檢查基層醫(yī)療機構應盡可能完成的基本檢查項目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白）、空腹血糖、血脂四項（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、肝腎功能、電解質(zhì)；心電圖。根據(jù)患者具體情況，必要時可進一步檢查：超聲心動圖、頸動脈超聲、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底檢查等，以評估靶器官損害情況。（三）危險分層根據(jù)患者的血壓水平、有無其他心血管危險因素、靶器官損害以及并存的臨床疾病，將高血壓患者分為低危、中危、高危三層。這直接關系到治療策略的選擇和隨訪管理的頻率。《指南》中對此有明確的分層表格，大家在工作中應熟練掌握和應用。簡單來說，血壓越高、危險因素越多、合并的臨床疾病越嚴重，危險分層就越高。三、高血壓的治療：生活方式干預為基礎，藥物治療為關鍵高血壓的治療目標是通過綜合干預，將血壓控制在目標水平，最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風險。（一）治療目標*一般高血壓患者：血壓降至<140/90mmHg。*合并糖尿病、慢性腎臟病、冠心病或心力衰竭的患者：血壓應降至<130/80mmHg。*老年高血壓患者：收縮壓控制在<150mmHg，如能耐受，可進一步降至<140mmHg；舒張壓一般不低于60mmHg。（二）生活方式干預——基石作用不可替代生活方式干預應貫穿于高血壓治療的全過程，適用于所有高血壓患者，包括那些需要藥物治療的患者。具體措施包括：*減少鈉鹽攝入：每日食鹽攝入量逐步降至5g以下。這是最經(jīng)濟有效的降壓措施之一，應反復向患者強調(diào)。*合理膳食：增加新鮮蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品的攝入，減少飽和脂肪和總脂肪攝入。*控制體重：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，腰圍男性<90cm，女性<85cm。*規(guī)律運動：每周進行至少150分鐘中等強度有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車、游泳等），每次30分鐘以上。*戒煙限酒：徹底戒煙，避免被動吸煙；不飲酒或限制飲酒量（男性每日酒精攝入量不超過25g，女性不超過15g）。*保持心理平衡：減輕精神壓力，避免情緒波動，保持良好心態(tài)。生活方式干預雖然看似簡單，但執(zhí)行起來并不容易，需要我們耐心指導，并鼓勵患者長期堅持。（三）藥物治療——規(guī)范用藥是保障1.用藥原則：*小劑量開始：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。*優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效地預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。*聯(lián)合用藥：對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_標的患者，應進行聯(lián)合降壓治療。對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。*個體化治療：根據(jù)患者具體情況（如年齡、合并癥、藥物耐受性、經(jīng)濟條件等）和藥物療效選擇適合患者的降壓藥物。2.常用降壓藥物種類：基層常用的一線降壓藥物主要包括五大類：利尿劑（如吲達帕胺、氫氯噻嗪）、鈣通道阻滯劑（地平類，如氨氯地平、硝苯地平緩釋/控釋片）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類，如依那普利、貝那普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類，如氯沙坦、纈沙坦）和β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）。各類藥物都有其適用人群和禁忌證，應熟練掌握。例如，利尿劑適用于輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強的降壓效應。但要注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能。普利類和沙坦類藥物對伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿等患者具有靶器官保護作用，但普利類可能引起干咳，雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥、妊娠婦女禁用。3.藥物選擇與聯(lián)合方案：*無并發(fā)癥的普通高血壓患者，可首選地平類、普利類、沙坦類或利尿劑。*合并穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常的患者，可選用β受體阻滯劑。*聯(lián)合治療方案推薦以地平類為基礎的聯(lián)合（如地平類+普利類/沙坦類，地平類+利尿劑），或普利類/沙坦類+利尿劑。不建議普利類與沙坦類聯(lián)合使用。四、高血壓的長期管理：隨訪是保障，達標是目標高血壓是一種慢性疾病，需要長期甚至終身管理。建立長效的隨訪管理機制，對于提高患者依從性、控制血壓、預防并發(fā)癥至關重要。（一）隨訪頻率*治療初期或血壓未達標患者：建議每2-4周隨訪一次，直至血壓達標。*血壓達標且穩(wěn)定的患者：可每3個月隨訪一次。*高?；颊呋蛴胁l(fā)癥者：應適當增加隨訪頻率。（二）隨訪內(nèi)容*血壓監(jiān)測：每次隨訪都應測量診室血壓，并鼓勵患者進行家庭自測血壓，記錄血壓日記。*了解用藥情況：患者是否規(guī)律服藥，有無漏服、自行停藥或換藥，藥物不良反應等。*生活方式評估與指導：了解患者生活方式改善情況，給予針對性的指導和鼓勵。*靶器官損害及并發(fā)癥監(jiān)測：定期復查相關指標，如血糖、血脂、肝腎功能、心電圖等，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。*調(diào)整治療方案：根據(jù)血壓控制情況、藥物耐受性和患者依從性，及時調(diào)整治療方案。（三）提高患者依從性患者的依從性是血壓達標的關鍵。基層醫(yī)生應加強與患者的溝通，用通俗易懂的語言解釋高血壓的危害和治療的重要性，爭取患者的理解和配合。鼓勵患者參與到自己的健康管理中來，記錄血壓，養(yǎng)成良好的生活習慣。同時，要關注患者的經(jīng)濟狀況，選擇療效確切、價格合理的藥物。結(jié)語高血壓的防治工作任重而道遠，基層醫(yī)療機構是高血壓防治的主戰(zhàn)場，我們基層醫(yī)務工作者肩負著