護(hù)理信息安全管理規(guī)定一、概述

護(hù)理信息安全管理是保障患者信息準(zhǔn)確、完整、安全的重要環(huán)節(jié)，旨在通過規(guī)范化的管理措施，防止信息泄露、篡改、丟失，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與效率。本規(guī)定明確了護(hù)理信息安全管理的基本原則、職責(zé)分工、操作流程及監(jiān)督機(jī)制，適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及護(hù)理信息管理的部門與人員。

二、基本原則

（一）信息安全

1.護(hù)理信息必須確保機(jī)密性、完整性與可用性，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問、使用或泄露。

2.采取技術(shù)手段（如加密、訪問控制）與管理制度相結(jié)合的方式，落實(shí)信息安全防護(hù)。

3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（二）責(zé)任明確

1.醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌護(hù)理信息安全管理，指定專人（如信息安全管理員）執(zhí)行日常監(jiān)管。

2.各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室護(hù)理信息的安全性負(fù)責(zé)，組織培訓(xùn)并監(jiān)督執(zhí)行。

3.每位護(hù)理人員需遵守規(guī)定，對(duì)所經(jīng)手的信息承擔(dān)直接責(zé)任。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.建立信息安全管理事件的記錄與報(bào)告制度，定期分析原因并優(yōu)化流程。

2.根據(jù)行業(yè)規(guī)范與技術(shù)發(fā)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整安全管理措施。

三、職責(zé)分工

（一）護(hù)理部職責(zé)

1.制定并修訂護(hù)理信息安全管理規(guī)定，報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。

2.組織全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括信息保密、系統(tǒng)操作規(guī)范等，每年至少培訓(xùn)一次。

3.監(jiān)督檢查各科室執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)與整改。

（二）科室職責(zé)

1.設(shè)置信息安全管理員，負(fù)責(zé)本科室電腦、移動(dòng)設(shè)備的密碼管理及日志核對(duì)。

2.禁止使用非授權(quán)軟件或存儲(chǔ)介質(zhì)（如個(gè)人U盤）傳輸護(hù)理信息。

3.定期清理過期或錯(cuò)誤信息，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)整潔。

（三）護(hù)理人員職責(zé)

1.嚴(yán)格遵守身份認(rèn)證流程，登錄系統(tǒng)時(shí)必須使用個(gè)人賬號(hào)及密碼。

2.發(fā)現(xiàn)信息異常（如登錄失敗、數(shù)據(jù)丟失）立即向科室信息安全管理員報(bào)告。

3.處理完患者信息后及時(shí)退出系統(tǒng)，避免長(zhǎng)時(shí)間閑置。

四、操作規(guī)范

（一）系統(tǒng)使用管理

1.登錄要求：

(1)使用統(tǒng)一分配的賬號(hào)，禁止共享密碼。

(2)啟動(dòng)時(shí)需輸入驗(yàn)證碼，防范自動(dòng)化攻擊。

2.權(quán)限管理：

(1)根據(jù)崗位職責(zé)分配最小必要權(quán)限，如普通護(hù)士?jī)H可查看本班次信息。

(2)高級(jí)權(quán)限（如數(shù)據(jù)導(dǎo)出）需經(jīng)護(hù)理部主任審批。

3.數(shù)據(jù)備份：

(1)每日下班前自動(dòng)備份關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如體溫記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況）。

(2)備份文件存儲(chǔ)在加密的專用服務(wù)器，禁止外傳。

（二）移動(dòng)設(shè)備管理

1.工作手機(jī)與個(gè)人手機(jī)必須物理隔離，禁止安裝無關(guān)APP。

2.攜帶電子病歷等敏感信息時(shí)，需開啟設(shè)備鎖屏與數(shù)據(jù)加密功能。

3.如遇丟失，立即向信息科報(bào)備并遠(yuǎn)程鎖定賬戶。

（三）信息交接流程

1.交接班時(shí)必須核對(duì)電子病歷與紙質(zhì)記錄的一致性。

2.跨科室轉(zhuǎn)診時(shí)，通過醫(yī)院內(nèi)部安全平臺(tái)傳輸信息，禁止第三方渠道。

3.接收外部傳輸?shù)挠跋褓Y料前，需驗(yàn)證發(fā)送方資質(zhì)（如合作醫(yī)院代碼校驗(yàn)）。

五、監(jiān)督與考核

（一）定期檢查

1.護(hù)理部每月抽查科室信息安全管理記錄，如日志查看次數(shù)、密碼強(qiáng)度設(shè)置。

2.每季度聯(lián)合信息技術(shù)部門進(jìn)行一次系統(tǒng)漏洞掃描，形成報(bào)告存檔。

（二）考核機(jī)制

1.將信息安全表現(xiàn)納入科室年度評(píng)優(yōu)指標(biāo)，占比不超過10%。

2.對(duì)發(fā)生信息泄露事件的個(gè)人，視情節(jié)嚴(yán)重程度扣除績(jī)效或取消晉升資格。

六、應(yīng)急響應(yīng)

（一）事件分類

1.一般事件：如密碼遺忘需重置，由信息科在30分鐘內(nèi)處理。

2.重大事件：如數(shù)據(jù)庫遭攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)損壞，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

（二）處置流程

1.發(fā)現(xiàn)者立即隔離受影響系統(tǒng)，并通知信息安全管理員。

2.逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部，同時(shí)聯(lián)系技術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溯源分析。

3.事件處置完畢后，編寫報(bào)告并公示改進(jìn)措施。

（三）演練要求

1.每半年組織一次信息安全應(yīng)急演練，參與率不低于95%。

2.演練內(nèi)容包括數(shù)據(jù)恢復(fù)、賬號(hào)盜用攔截等場(chǎng)景。

七、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起生效，護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。如遇國(guó)家政策調(diào)整，同步更新條款。

一、概述

護(hù)理信息安全管理是保障患者信息準(zhǔn)確、完整、安全的重要環(huán)節(jié)，旨在通過規(guī)范化的管理措施，防止信息泄露、篡改、丟失，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與效率。本規(guī)定明確了護(hù)理信息安全管理的基本原則、職責(zé)分工、操作流程及監(jiān)督機(jī)制，適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及護(hù)理信息管理的部門與人員。

二、基本原則

（一）信息安全

1.護(hù)理信息必須確保機(jī)密性、完整性與可用性，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問、使用或泄露。

-具體措施包括但不限于：對(duì)涉及患者隱私的敏感信息（如診斷結(jié)果、過敏史、聯(lián)系方式）進(jìn)行加密存儲(chǔ)；限制非必要人員對(duì)患者信息的訪問權(quán)限；對(duì)患者信息進(jìn)行脫敏處理，如在不影響研究結(jié)論的前提下隱藏身份標(biāo)識(shí)。

2.采取技術(shù)手段（如加密、訪問控制）與管理制度相結(jié)合的方式，落實(shí)信息安全防護(hù)。

-技術(shù)手段：采用SSL/TLS協(xié)議傳輸數(shù)據(jù)，確保網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中的信息加密；部署防火墻和入侵檢測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)控異常訪問行為；對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備（如硬盤、服務(wù)器）進(jìn)行物理隔離和加密。

-管理制度：制定嚴(yán)格的密碼管理制度，要求密碼定期更換且不得使用簡(jiǎn)單密碼；建立用戶權(quán)限審批流程，確保權(quán)限分配的合理性和最小化原則。

3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

-評(píng)估頻率：至少每半年進(jìn)行一次全面的安全評(píng)估，包括漏洞掃描、滲透測(cè)試和配置核查。

-修復(fù)流程：建立風(fēng)險(xiǎn)清單，明確修復(fù)優(yōu)先級(jí)和責(zé)任部門，對(duì)高危漏洞需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修復(fù)。

（二）責(zé)任明確

1.醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌護(hù)理信息安全管理，指定專人（如信息安全管理員）執(zhí)行日常監(jiān)管。

-職責(zé)細(xì)化：護(hù)理部主任為第一責(zé)任人，分管信息安全的副主任負(fù)責(zé)具體實(shí)施；信息安全管理員需具備相關(guān)資質(zhì)（如網(wǎng)絡(luò)安全認(rèn)證），負(fù)責(zé)監(jiān)控系統(tǒng)日志、處理安全事件。

2.各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室護(hù)理信息的安全性負(fù)責(zé)，組織培訓(xùn)并監(jiān)督執(zhí)行。

-具體行動(dòng)：每月召開科室信息安全會(huì)議，學(xué)習(xí)最新規(guī)定；檢查本科室電腦、移動(dòng)設(shè)備的密碼設(shè)置和軟件安裝情況；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。

3.每位護(hù)理人員需遵守規(guī)定，對(duì)所經(jīng)手的信息承擔(dān)直接責(zé)任。

-行為規(guī)范：不隨意談?wù)摶颊唠[私信息；妥善保管包含患者信息的紙質(zhì)或電子文檔；在離開電腦時(shí)必須鎖定屏幕。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.建立信息安全管理事件的記錄與報(bào)告制度，定期分析原因并優(yōu)化流程。

-記錄要求：使用標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄每次安全事件，包括時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、事件經(jīng)過、處置措施和結(jié)果；所有記錄需存檔至少3年。

-分析機(jī)制：每季度由護(hù)理部牽頭，聯(lián)合信息科、醫(yī)務(wù)科等部門召開分析會(huì)，識(shí)別共性問題和改進(jìn)方向。

2.根據(jù)行業(yè)規(guī)范與技術(shù)發(fā)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整安全管理措施。

-規(guī)范對(duì)接：關(guān)注國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的信息安全指南，及時(shí)修訂內(nèi)部規(guī)定；參加行業(yè)會(huì)議，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

-技術(shù)更新：每年評(píng)估現(xiàn)有安全技術(shù)的有效性，如考慮引入多因素認(rèn)證、生物識(shí)別等技術(shù)提升安全性。

三、職責(zé)分工

（一）護(hù)理部職責(zé)

1.制定并修訂護(hù)理信息安全管理規(guī)定，報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。

-制定流程：每年6月啟動(dòng)修訂工作，收集各科室意見，9月完成草案，10月提交醫(yī)院審批。

2.組織全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括信息保密、系統(tǒng)操作規(guī)范等，每年至少培訓(xùn)一次。

-培訓(xùn)內(nèi)容：理論講解（如信息泄露的后果、法律法規(guī)要求）、實(shí)操演練（如模擬密碼破解、數(shù)據(jù)備份操作）。

3.監(jiān)督檢查各科室執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)與整改。

-檢查方式：采用突擊檢查與定期抽查相結(jié)合，檢查內(nèi)容包括日志記錄、密碼強(qiáng)度、軟件安裝等；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)整改通知書，限期整改并復(fù)查。

（二）科室職責(zé)

1.設(shè)置信息安全管理員，負(fù)責(zé)本科室電腦、移動(dòng)設(shè)備的密碼管理及日志核對(duì)。

-具體職責(zé)：每日檢查本科室人員是否按規(guī)定使用強(qiáng)密碼；每月導(dǎo)出系統(tǒng)操作日志，核對(duì)異常登錄記錄。

2.禁止使用非授權(quán)軟件或存儲(chǔ)介質(zhì)（如個(gè)人U盤）傳輸護(hù)理信息。

-實(shí)施措施：在科室門口張貼警示標(biāo)語；安裝軟件白名單系統(tǒng)，禁止安裝與護(hù)理工作無關(guān)的APP；對(duì)違規(guī)使用個(gè)人設(shè)備的行為進(jìn)行登記并教育。

3.定期清理過期或錯(cuò)誤信息，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)整潔。

-清理標(biāo)準(zhǔn)：每月底核對(duì)患者出院記錄，及時(shí)刪除無效信息；建立數(shù)據(jù)質(zhì)量核查表，每日檢查體溫、血壓等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（三）護(hù)理人員職責(zé)

1.嚴(yán)格遵守身份認(rèn)證流程，登錄系統(tǒng)時(shí)必須使用個(gè)人賬號(hào)及密碼。

-操作要求：輸入密碼時(shí)避免眼神直視他人；離開座位時(shí)必須點(diǎn)擊“退出”或使用快捷鍵鎖定屏幕。

2.發(fā)現(xiàn)信息異常（如登錄失敗、數(shù)據(jù)丟失）立即向科室信息安全管理員報(bào)告。

-報(bào)告流程：在2小時(shí)內(nèi)口頭通知信息安全管理員，同時(shí)將異常情況記錄在日志本中。

3.處理完患者信息后及時(shí)退出系統(tǒng)，避免長(zhǎng)時(shí)間閑置。

-規(guī)定時(shí)限：規(guī)定連續(xù)不使用系統(tǒng)超過10分鐘必須退出，如需繼續(xù)操作需重新登錄。

四、操作規(guī)范

（一）系統(tǒng)使用管理

1.登錄要求：

(1)使用統(tǒng)一分配的賬號(hào)，禁止共享密碼。

-具體操作：新員工入職時(shí)由信息科分配賬號(hào)，密碼需經(jīng)本人書面確認(rèn)；如需臨時(shí)授權(quán)他人操作，需填寫《系統(tǒng)臨時(shí)授權(quán)申請(qǐng)表》，有效期不超過24小時(shí)。

(2)啟動(dòng)時(shí)需輸入驗(yàn)證碼，防范自動(dòng)化攻擊。

-技術(shù)實(shí)現(xiàn)：系統(tǒng)默認(rèn)開啟驗(yàn)證碼功能，如連續(xù)3次輸入錯(cuò)誤，將鎖定賬號(hào)60分鐘。

2.權(quán)限管理：

(1)根據(jù)崗位職責(zé)分配最小必要權(quán)限，如普通護(hù)士?jī)H可查看本班次信息。

-權(quán)限矩陣示例：

|崗位|讀取權(quán)限|編輯權(quán)限|導(dǎo)出權(quán)限|

|------------|----------|----------|----------|

|普通護(hù)士|是|是|否|

|護(hù)士長(zhǎng)|是|是|是|

|信息科管理員|是|是|是|

(2)高級(jí)權(quán)限（如數(shù)據(jù)導(dǎo)出）需經(jīng)護(hù)理部主任審批。

-審批流程：申請(qǐng)人填寫《高級(jí)權(quán)限申請(qǐng)表》，附上業(yè)務(wù)說明，護(hù)理部主任在24小時(shí)內(nèi)簽字批準(zhǔn)，信息科憑審批單開通權(quán)限。

3.數(shù)據(jù)備份：

(1)每日下班前自動(dòng)備份關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如體溫記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況）。

-備份方案：采用增量備份，每日凌晨1點(diǎn)自動(dòng)將過去24小時(shí)的數(shù)據(jù)同步到云端備份服務(wù)器；本地備份設(shè)備（如磁帶機(jī)）每周更換一次。

(2)備份文件存儲(chǔ)在加密的專用服務(wù)器，禁止外傳。

-安全措施：備份服務(wù)器需放置在防火墻隔離區(qū)，訪問需通過VPN；傳輸過程中使用AES-256加密算法。

（二）移動(dòng)設(shè)備管理

1.工作手機(jī)與個(gè)人手機(jī)必須物理隔離，禁止安裝無關(guān)APP。

-具體規(guī)定：護(hù)理部統(tǒng)一采購(gòu)符合安全標(biāo)準(zhǔn)的手機(jī)，禁止安裝微信、QQ等社交軟件；個(gè)人手機(jī)不得接入醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)。

2.攜帶電子病歷等敏感信息時(shí)，需開啟設(shè)備鎖屏與數(shù)據(jù)加密功能。

-技術(shù)要求：工作手機(jī)必須設(shè)置PIN碼或指紋解鎖，存儲(chǔ)患者信息的APP需開啟透明加密。

3.如遇丟失，立即向信息科報(bào)備并遠(yuǎn)程鎖定賬戶。

-應(yīng)急步驟：在10分鐘內(nèi)撥打公司電話報(bào)告丟失，信息科立即執(zhí)行遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)擦除和賬戶停用操作。

（三）信息交接流程

1.交接班時(shí)必須核對(duì)電子病歷與紙質(zhì)記錄的一致性。

-具體操作：接班護(hù)士需在護(hù)理信息系統(tǒng)上點(diǎn)擊“接班確認(rèn)”按鈕，并核對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如過敏藥物、特殊治療）；發(fā)現(xiàn)不符需立即詢問交班護(hù)士并記錄在交接本中。

2.跨科室轉(zhuǎn)診時(shí)，通過醫(yī)院內(nèi)部安全平臺(tái)傳輸信息，禁止第三方渠道。

-平臺(tái)使用：使用醫(yī)院電子病歷共享系統(tǒng)，需經(jīng)轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生雙重確認(rèn)后才可查看。

3.接收外部傳輸?shù)挠跋褓Y料前，需驗(yàn)證發(fā)送方資質(zhì)（如合作醫(yī)院代碼校驗(yàn)）。

-驗(yàn)證方法：對(duì)接收到的文件檢查其數(shù)字簽名，確保來自授權(quán)機(jī)構(gòu)；對(duì)無法驗(yàn)證的文件，需聯(lián)系對(duì)方確認(rèn)來源后再處理。

五、監(jiān)督與考核

（一）定期檢查

1.護(hù)理部每月抽查科室信息安全管理記錄，如日志查看次數(shù)、密碼強(qiáng)度設(shè)置。

-抽查標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)抽取5名護(hù)理人員的電腦，檢查密碼復(fù)雜度（必須包含大小寫字母、數(shù)字、特殊符號(hào)，長(zhǎng)度≥12位）；核查系統(tǒng)操作日志中是否有異常登錄記錄。

2.每季度聯(lián)合信息技術(shù)部門進(jìn)行一次系統(tǒng)漏洞掃描，形成報(bào)告存檔。

-掃描范圍：覆蓋所有護(hù)理信息系統(tǒng)、移動(dòng)設(shè)備管理平臺(tái)等；對(duì)發(fā)現(xiàn)的中高危漏洞需在15天內(nèi)完成修復(fù)。

（二）考核機(jī)制

1.將信息安全表現(xiàn)納入科室年度評(píng)優(yōu)指標(biāo)，占比不超過10%。

-評(píng)分細(xì)則：滿分100分，其中日志完整度占30分，密碼合規(guī)率占40分，應(yīng)急響應(yīng)速度占30分。

2.對(duì)發(fā)生信息泄露事件的個(gè)人，視情節(jié)嚴(yán)重程度扣除績(jī)效或取消晉升資格。

-處罰標(biāo)準(zhǔn)：

|事件類型|后果|

|------------|----------|

|意外泄露（如打印患者信息）|口頭警告+培訓(xùn)|

|故意泄露（如外傳隱私）|扣除3個(gè)月績(jī)效+取消年度評(píng)優(yōu)|

|造成重大影響（如系統(tǒng)癱瘓）|扣除6個(gè)月績(jī)效+取消晉升資格|

六、應(yīng)急響應(yīng)

（一）事件分類

1.一般事件：如密碼遺忘需重置，由信息科在30分鐘內(nèi)處理。

-處理流程：申請(qǐng)人填寫《密碼重置申請(qǐng)表》，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后提交信息科；信息科驗(yàn)證身份后立即重置密碼，并通知申請(qǐng)人。

2.重大事件：如數(shù)據(jù)庫遭攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)損壞，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

-應(yīng)急啟動(dòng)條件：系統(tǒng)出現(xiàn)大面積癱瘓、關(guān)鍵數(shù)據(jù)丟失，經(jīng)初步判斷可能涉及安全事件。

（二）處置流程

1.發(fā)現(xiàn)者立即隔離受影響系統(tǒng)，并通知信息安全管理員。

-隔離措施：關(guān)閉受感染服務(wù)器，斷開網(wǎng)絡(luò)連接；如懷疑移動(dòng)設(shè)備感染，立即收繳并消毒。

2.逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部，同時(shí)聯(lián)系技術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溯源分析。

-上報(bào)順序：發(fā)現(xiàn)者→信息安全管理員→護(hù)理部主任→分管副院長(zhǎng)；技術(shù)團(tuán)隊(duì)需在1小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)，使用安全工具（如Wireshark）分析攻擊路徑。

3.事件處置完畢后，編寫報(bào)告并公示改進(jìn)措施。

-報(bào)告內(nèi)容：事件經(jīng)過、影響范圍、處置過程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、防范建議；每月在護(hù)理部會(huì)議上通報(bào)上個(gè)月的安全事件及整改情況。

（三）演練要求

1.每半年組織一次信息安全應(yīng)急演練，參與率不低于95%。

-演練形式：模擬患者信息被竊取場(chǎng)景，檢驗(yàn)報(bào)告流程、數(shù)據(jù)恢復(fù)能力；演練后進(jìn)行問卷調(diào)查，得分低于80分的需補(bǔ)考。

2.演練內(nèi)容包括數(shù)據(jù)恢復(fù)、賬號(hào)盜用攔截等場(chǎng)景。

-演練步驟：

(1)模擬攻擊者通過釣魚郵件獲取普通護(hù)士賬號(hào)，嘗試導(dǎo)出患者名單；

(2)檢驗(yàn)信息安全管理員是否能在5分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常并攔截；

(3)模擬系統(tǒng)崩潰，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)恢復(fù)團(tuán)隊(duì)是否能在2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

七、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起生效，護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。如遇行業(yè)規(guī)范調(diào)整，同步更新條款。

一、概述

護(hù)理信息安全管理是保障患者信息準(zhǔn)確、完整、安全的重要環(huán)節(jié)，旨在通過規(guī)范化的管理措施，防止信息泄露、篡改、丟失，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與效率。本規(guī)定明確了護(hù)理信息安全管理的基本原則、職責(zé)分工、操作流程及監(jiān)督機(jī)制，適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及護(hù)理信息管理的部門與人員。

二、基本原則

（一）信息安全

1.護(hù)理信息必須確保機(jī)密性、完整性與可用性，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問、使用或泄露。

2.采取技術(shù)手段（如加密、訪問控制）與管理制度相結(jié)合的方式，落實(shí)信息安全防護(hù)。

3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（二）責(zé)任明確

1.醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌護(hù)理信息安全管理，指定專人（如信息安全管理員）執(zhí)行日常監(jiān)管。

2.各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室護(hù)理信息的安全性負(fù)責(zé)，組織培訓(xùn)并監(jiān)督執(zhí)行。

3.每位護(hù)理人員需遵守規(guī)定，對(duì)所經(jīng)手的信息承擔(dān)直接責(zé)任。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.建立信息安全管理事件的記錄與報(bào)告制度，定期分析原因并優(yōu)化流程。

2.根據(jù)行業(yè)規(guī)范與技術(shù)發(fā)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整安全管理措施。

三、職責(zé)分工

（一）護(hù)理部職責(zé)

1.制定并修訂護(hù)理信息安全管理規(guī)定，報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。

2.組織全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括信息保密、系統(tǒng)操作規(guī)范等，每年至少培訓(xùn)一次。

3.監(jiān)督檢查各科室執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)與整改。

（二）科室職責(zé)

1.設(shè)置信息安全管理員，負(fù)責(zé)本科室電腦、移動(dòng)設(shè)備的密碼管理及日志核對(duì)。

2.禁止使用非授權(quán)軟件或存儲(chǔ)介質(zhì)（如個(gè)人U盤）傳輸護(hù)理信息。

3.定期清理過期或錯(cuò)誤信息，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)整潔。

（三）護(hù)理人員職責(zé)

1.嚴(yán)格遵守身份認(rèn)證流程，登錄系統(tǒng)時(shí)必須使用個(gè)人賬號(hào)及密碼。

2.發(fā)現(xiàn)信息異常（如登錄失敗、數(shù)據(jù)丟失）立即向科室信息安全管理員報(bào)告。

3.處理完患者信息后及時(shí)退出系統(tǒng)，避免長(zhǎng)時(shí)間閑置。

四、操作規(guī)范

（一）系統(tǒng)使用管理

1.登錄要求：

(1)使用統(tǒng)一分配的賬號(hào)，禁止共享密碼。

(2)啟動(dòng)時(shí)需輸入驗(yàn)證碼，防范自動(dòng)化攻擊。

2.權(quán)限管理：

(1)根據(jù)崗位職責(zé)分配最小必要權(quán)限，如普通護(hù)士?jī)H可查看本班次信息。

(2)高級(jí)權(quán)限（如數(shù)據(jù)導(dǎo)出）需經(jīng)護(hù)理部主任審批。

3.數(shù)據(jù)備份：

(1)每日下班前自動(dòng)備份關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如體溫記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況）。

(2)備份文件存儲(chǔ)在加密的專用服務(wù)器，禁止外傳。

（二）移動(dòng)設(shè)備管理

1.工作手機(jī)與個(gè)人手機(jī)必須物理隔離，禁止安裝無關(guān)APP。

2.攜帶電子病歷等敏感信息時(shí)，需開啟設(shè)備鎖屏與數(shù)據(jù)加密功能。

3.如遇丟失，立即向信息科報(bào)備并遠(yuǎn)程鎖定賬戶。

（三）信息交接流程

1.交接班時(shí)必須核對(duì)電子病歷與紙質(zhì)記錄的一致性。

2.跨科室轉(zhuǎn)診時(shí)，通過醫(yī)院內(nèi)部安全平臺(tái)傳輸信息，禁止第三方渠道。

3.接收外部傳輸?shù)挠跋褓Y料前，需驗(yàn)證發(fā)送方資質(zhì)（如合作醫(yī)院代碼校驗(yàn)）。

五、監(jiān)督與考核

（一）定期檢查

1.護(hù)理部每月抽查科室信息安全管理記錄，如日志查看次數(shù)、密碼強(qiáng)度設(shè)置。

2.每季度聯(lián)合信息技術(shù)部門進(jìn)行一次系統(tǒng)漏洞掃描，形成報(bào)告存檔。

（二）考核機(jī)制

1.將信息安全表現(xiàn)納入科室年度評(píng)優(yōu)指標(biāo)，占比不超過10%。

2.對(duì)發(fā)生信息泄露事件的個(gè)人，視情節(jié)嚴(yán)重程度扣除績(jī)效或取消晉升資格。

六、應(yīng)急響應(yīng)

（一）事件分類

1.一般事件：如密碼遺忘需重置，由信息科在30分鐘內(nèi)處理。

2.重大事件：如數(shù)據(jù)庫遭攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)損壞，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

（二）處置流程

1.發(fā)現(xiàn)者立即隔離受影響系統(tǒng)，并通知信息安全管理員。

2.逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部，同時(shí)聯(lián)系技術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溯源分析。

3.事件處置完畢后，編寫報(bào)告并公示改進(jìn)措施。

（三）演練要求

1.每半年組織一次信息安全應(yīng)急演練，參與率不低于95%。

2.演練內(nèi)容包括數(shù)據(jù)恢復(fù)、賬號(hào)盜用攔截等場(chǎng)景。

七、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起生效，護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。如遇國(guó)家政策調(diào)整，同步更新條款。

一、概述

護(hù)理信息安全管理是保障患者信息準(zhǔn)確、完整、安全的重要環(huán)節(jié)，旨在通過規(guī)范化的管理措施，防止信息泄露、篡改、丟失，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與效率。本規(guī)定明確了護(hù)理信息安全管理的基本原則、職責(zé)分工、操作流程及監(jiān)督機(jī)制，適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及護(hù)理信息管理的部門與人員。

二、基本原則

（一）信息安全

1.護(hù)理信息必須確保機(jī)密性、完整性與可用性，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問、使用或泄露。

-具體措施包括但不限于：對(duì)涉及患者隱私的敏感信息（如診斷結(jié)果、過敏史、聯(lián)系方式）進(jìn)行加密存儲(chǔ)；限制非必要人員對(duì)患者信息的訪問權(quán)限；對(duì)患者信息進(jìn)行脫敏處理，如在不影響研究結(jié)論的前提下隱藏身份標(biāo)識(shí)。

2.采取技術(shù)手段（如加密、訪問控制）與管理制度相結(jié)合的方式，落實(shí)信息安全防護(hù)。

-技術(shù)手段：采用SSL/TLS協(xié)議傳輸數(shù)據(jù)，確保網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中的信息加密；部署防火墻和入侵檢測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)控異常訪問行為；對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備（如硬盤、服務(wù)器）進(jìn)行物理隔離和加密。

-管理制度：制定嚴(yán)格的密碼管理制度，要求密碼定期更換且不得使用簡(jiǎn)單密碼；建立用戶權(quán)限審批流程，確保權(quán)限分配的合理性和最小化原則。

3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

-評(píng)估頻率：至少每半年進(jìn)行一次全面的安全評(píng)估，包括漏洞掃描、滲透測(cè)試和配置核查。

-修復(fù)流程：建立風(fēng)險(xiǎn)清單，明確修復(fù)優(yōu)先級(jí)和責(zé)任部門，對(duì)高危漏洞需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修復(fù)。

（二）責(zé)任明確

1.醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌護(hù)理信息安全管理，指定專人（如信息安全管理員）執(zhí)行日常監(jiān)管。

-職責(zé)細(xì)化：護(hù)理部主任為第一責(zé)任人，分管信息安全的副主任負(fù)責(zé)具體實(shí)施；信息安全管理員需具備相關(guān)資質(zhì)（如網(wǎng)絡(luò)安全認(rèn)證），負(fù)責(zé)監(jiān)控系統(tǒng)日志、處理安全事件。

2.各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室護(hù)理信息的安全性負(fù)責(zé)，組織培訓(xùn)并監(jiān)督執(zhí)行。

-具體行動(dòng)：每月召開科室信息安全會(huì)議，學(xué)習(xí)最新規(guī)定；檢查本科室電腦、移動(dòng)設(shè)備的密碼設(shè)置和軟件安裝情況；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。

3.每位護(hù)理人員需遵守規(guī)定，對(duì)所經(jīng)手的信息承擔(dān)直接責(zé)任。

-行為規(guī)范：不隨意談?wù)摶颊唠[私信息；妥善保管包含患者信息的紙質(zhì)或電子文檔；在離開電腦時(shí)必須鎖定屏幕。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.建立信息安全管理事件的記錄與報(bào)告制度，定期分析原因并優(yōu)化流程。

-記錄要求：使用標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄每次安全事件，包括時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、事件經(jīng)過、處置措施和結(jié)果；所有記錄需存檔至少3年。

-分析機(jī)制：每季度由護(hù)理部牽頭，聯(lián)合信息科、醫(yī)務(wù)科等部門召開分析會(huì)，識(shí)別共性問題和改進(jìn)方向。

2.根據(jù)行業(yè)規(guī)范與技術(shù)發(fā)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整安全管理措施。

-規(guī)范對(duì)接：關(guān)注國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的信息安全指南，及時(shí)修訂內(nèi)部規(guī)定；參加行業(yè)會(huì)議，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

-技術(shù)更新：每年評(píng)估現(xiàn)有安全技術(shù)的有效性，如考慮引入多因素認(rèn)證、生物識(shí)別等技術(shù)提升安全性。

三、職責(zé)分工

（一）護(hù)理部職責(zé)

1.制定并修訂護(hù)理信息安全管理規(guī)定，報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。

-制定流程：每年6月啟動(dòng)修訂工作，收集各科室意見，9月完成草案，10月提交醫(yī)院審批。

2.組織全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括信息保密、系統(tǒng)操作規(guī)范等，每年至少培訓(xùn)一次。

-培訓(xùn)內(nèi)容：理論講解（如信息泄露的后果、法律法規(guī)要求）、實(shí)操演練（如模擬密碼破解、數(shù)據(jù)備份操作）。

3.監(jiān)督檢查各科室執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)與整改。

-檢查方式：采用突擊檢查與定期抽查相結(jié)合，檢查內(nèi)容包括日志記錄、密碼強(qiáng)度、軟件安裝等；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)整改通知書，限期整改并復(fù)查。

（二）科室職責(zé)

1.設(shè)置信息安全管理員，負(fù)責(zé)本科室電腦、移動(dòng)設(shè)備的密碼管理及日志核對(duì)。

-具體職責(zé)：每日檢查本科室人員是否按規(guī)定使用強(qiáng)密碼；每月導(dǎo)出系統(tǒng)操作日志，核對(duì)異常登錄記錄。

2.禁止使用非授權(quán)軟件或存儲(chǔ)介質(zhì)（如個(gè)人U盤）傳輸護(hù)理信息。

-實(shí)施措施：在科室門口張貼警示標(biāo)語；安裝軟件白名單系統(tǒng)，禁止安裝與護(hù)理工作無關(guān)的APP；對(duì)違規(guī)使用個(gè)人設(shè)備的行為進(jìn)行登記并教育。

3.定期清理過期或錯(cuò)誤信息，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)整潔。

-清理標(biāo)準(zhǔn)：每月底核對(duì)患者出院記錄，及時(shí)刪除無效信息；建立數(shù)據(jù)質(zhì)量核查表，每日檢查體溫、血壓等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（三）護(hù)理人員職責(zé)

1.嚴(yán)格遵守身份認(rèn)證流程，登錄系統(tǒng)時(shí)必須使用個(gè)人賬號(hào)及密碼。

-操作要求：輸入密碼時(shí)避免眼神直視他人；離開座位時(shí)必須點(diǎn)擊“退出”或使用快捷鍵鎖定屏幕。

2.發(fā)現(xiàn)信息異常（如登錄失敗、數(shù)據(jù)丟失）立即向科室信息安全管理員報(bào)告。

-報(bào)告流程：在2小時(shí)內(nèi)口頭通知信息安全管理員，同時(shí)將異常情況記錄在日志本中。

3.處理完患者信息后及時(shí)退出系統(tǒng)，避免長(zhǎng)時(shí)間閑置。

-規(guī)定時(shí)限：規(guī)定連續(xù)不使用系統(tǒng)超過10分鐘必須退出，如需繼續(xù)操作需重新登錄。

四、操作規(guī)范

（一）系統(tǒng)使用管理

1.登錄要求：

(1)使用統(tǒng)一分配的賬號(hào)，禁止共享密碼。

-具體操作：新員工入職時(shí)由信息科分配賬號(hào)，密碼需經(jīng)本人書面確認(rèn)；如需臨時(shí)授權(quán)他人操作，需填寫《系統(tǒng)臨時(shí)授權(quán)申請(qǐng)表》，有效期不超過24小時(shí)。

(2)啟動(dòng)時(shí)需輸入驗(yàn)證碼，防范自動(dòng)化攻擊。

-技術(shù)實(shí)現(xiàn)：系統(tǒng)默認(rèn)開啟驗(yàn)證碼功能，如連續(xù)3次輸入錯(cuò)誤，將鎖定賬號(hào)60分鐘。

2.權(quán)限管理：

(1)根據(jù)崗位職責(zé)分配最小必要權(quán)限，如普通護(hù)士?jī)H可查看本班次信息。

-權(quán)限矩陣示例：

|崗位|讀取權(quán)限|編輯權(quán)限|導(dǎo)出權(quán)限|

|------------|----------|----------|----------|

|普通護(hù)士|是|是|否|

|護(hù)士長(zhǎng)|是|是|是|

|信息科管理員|是|是|是|

(2)高級(jí)權(quán)限（如數(shù)據(jù)導(dǎo)出）需經(jīng)護(hù)理部主任審批。

-審批流程：申請(qǐng)人填寫《高級(jí)權(quán)限申請(qǐng)表》，附上業(yè)務(wù)說明，護(hù)理部主任在24小時(shí)內(nèi)簽字批準(zhǔn)，信息科憑審批單開通權(quán)限。

3.數(shù)據(jù)備份：

(1)每日下班前自動(dòng)備份關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如體溫記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況）。

-備份方案：采用增量備份，每日凌晨1點(diǎn)自動(dòng)將過去24小時(shí)的數(shù)據(jù)同步到云端備份服務(wù)器；本地備份設(shè)備（如磁帶機(jī)）每周更換一次。

(2)備份文件存儲(chǔ)在加密的專用服務(wù)器，禁止外傳。

-安全措施：備份服務(wù)器需放置在防火墻隔離區(qū)，訪問需通過VPN；傳輸過程中使用AES-256加密算法。

（二）移動(dòng)設(shè)備管理

1.工作手機(jī)與個(gè)人手機(jī)必須物理隔離，禁止安裝無關(guān)APP。

-具體規(guī)定：護(hù)理部統(tǒng)一采購(gòu)符合安全標(biāo)準(zhǔn)的手機(jī)，禁止安裝微信、QQ等社交軟件；個(gè)人手機(jī)不得接入醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)。

2.攜帶電子病歷等敏感信息時(shí)，需開啟設(shè)備鎖屏與數(shù)據(jù)加密功能。

-技術(shù)要求：工作手機(jī)必須設(shè)置PIN碼或指紋解鎖，存儲(chǔ)患者信息的APP需開啟透明加密。

3.如遇丟失，立即向信息科報(bào)備并遠(yuǎn)程鎖定賬戶。

-應(yīng)急步驟：在10分鐘內(nèi)撥打公司電話報(bào)告丟失，信息科立即執(zhí)行遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)擦除和賬戶停用操作。

（三）信息交接流程

1.交接班時(shí)必須核對(duì)電子病歷與紙質(zhì)記錄的一致性。

-具體操作：接班護(hù)士需在護(hù)理信息系統(tǒng)上點(diǎn)擊“接班確認(rèn)”按鈕，并核對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如過敏藥物、特殊治療）；發(fā)現(xiàn)不符需立即詢問交班護(hù)士并記錄在交接本中。

2.跨科室轉(zhuǎn)診時(shí)，通過醫(yī)院內(nèi)部安全平臺(tái)傳輸信息，禁止第三方渠道。

-平臺(tái)使用：使用醫(yī)院電子病歷共享系統(tǒng)，需經(jīng)轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生雙重確認(rèn)后才可查看。

3.接收外部傳輸?shù)挠跋褓Y料前，需驗(yàn)證發(fā)送方資質(zhì)（如合作醫(yī)院代碼校驗(yàn)）。

-驗(yàn)證方法：對(duì)接收到的文件檢查其數(shù)字簽名，確保來自授權(quán)機(jī)構(gòu)；對(duì)無法驗(yàn)證的文件，需聯(lián)系