泌尿外科臨床技術(shù)要點與病例解析泌尿外科作為外科學(xué)的重要分支，涵蓋了腎上腺、腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及男性生殖系統(tǒng)的疾病診療。其技術(shù)發(fā)展迅速，從傳統(tǒng)開放手術(shù)到微創(chuàng)技術(shù)的普及，再到機器人輔助手術(shù)的應(yīng)用，對臨床醫(yī)師的理論功底與操作技能均提出了極高要求。本文旨在結(jié)合臨床實踐，闡述泌尿外科若干核心技術(shù)的要點，并通過典型病例進行解析，以期為同道提供參考。一、泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療技術(shù)要點與病例解析泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，其治療已步入微創(chuàng)時代。臨床醫(yī)師需根據(jù)結(jié)石的大小、位置、成分、患者全身狀況及合并癥等因素，制定個體化治療方案。（一）體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）技術(shù)要點ESWL具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點，是直徑小于2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法之一。其技術(shù)要點在于：1.精準(zhǔn)定位：治療前需通過X線或超聲明確結(jié)石位置，確保沖擊波焦點與結(jié)石中心重合，這是提高碎石效率、減少副損傷的關(guān)鍵。對于陰性結(jié)石，超聲定位尤為重要，需注意與腸道氣體干擾的鑒別。2.合理設(shè)置沖擊參數(shù)：包括工作電壓、沖擊次數(shù)及頻率。應(yīng)遵循“由低到高、循序漸進”的原則，避免初始高能量對組織造成損傷。對于質(zhì)地堅硬的結(jié)石（如胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石），可適當(dāng)增加能量，但需密切觀察患者反應(yīng)。3.患者體位與呼吸配合：根據(jù)結(jié)石位置調(diào)整患者體位，輸尿管中下段結(jié)石有時需俯臥位。治療過程中指導(dǎo)患者平靜呼吸，減少呼吸運動對結(jié)石位置的影響，特別是腎臟下盞結(jié)石。4.術(shù)后管理：強調(diào)多飲水、適當(dāng)活動，并輔以藥物排石治療。同時需告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血尿、腎絞痛、石街形成等，并指導(dǎo)其觀察與及時就診。（二）輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）病例解析病例簡介：患者男性，45歲，因“右側(cè)腰腹部疼痛伴肉眼血尿1天”入院。KUB提示右側(cè)輸尿管下段結(jié)石，大小約1.2cm×0.8cm，伴右腎輕度積水。技術(shù)要點應(yīng)用與解析：該患者結(jié)石位于輸尿管下段，直徑大于1cm，ESWL成功率相對較低，故選擇輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)。1.術(shù)前評估：詳細詢問病史，排除嚴(yán)重尿路感染、凝血功能障礙等禁忌證。完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)及凝血功能檢查。影像學(xué)檢查明確結(jié)石位置、大小及腎積水程度。2.術(shù)中操作：*輸尿管鏡入路：采用截石位，直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口。對于初學(xué)者，可使用輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)進鏡，注意動作輕柔，避免損傷尿道及膀胱黏膜。*輸尿管擴張：若輸尿管開口狹窄或進鏡困難，可選用合適型號的輸尿管擴張鞘或輸尿管導(dǎo)管進行預(yù)擴張，但需避免暴力擴張導(dǎo)致輸尿管撕脫。*結(jié)石處理：找到結(jié)石后，調(diào)整鏡體位置，使激光光纖貼近結(jié)石。采用“蠶食法”或“鉆孔法”進行碎石，能量設(shè)置需適中，避免過高能量引起輸尿管穿孔或術(shù)后輸尿管狹窄。對于較大結(jié)石，可分塊碎石，將結(jié)石碎片控制在2mm以下，以利于自行排出。術(shù)中注意觀察輸尿管黏膜情況，避免損傷。*雙J管置入：術(shù)后常規(guī)留置雙J管內(nèi)引流，以預(yù)防輸尿管水腫、梗阻及促進黏膜修復(fù)。雙J管的選擇應(yīng)根據(jù)輸尿管長度及患者情況而定。3.術(shù)后管理：指導(dǎo)患者多飲水，避免劇烈活動。給予抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)情況給予解痙、止痛藥物。告知患者雙J管留置期間可能出現(xiàn)的不適（如尿頻、尿急、腰痛、血尿）及注意事項。按時拔除雙J管。本例體會：URL治療輸尿管下段結(jié)石療效確切，但需注意操作輕柔，避免輸尿管損傷。術(shù)中良好的視野暴露和精準(zhǔn)的碎石技巧是成功的關(guān)鍵。術(shù)后雙J管的管理同樣重要，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、前列腺增生的腔內(nèi)治療技術(shù)要點與病例解析良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿困難最常見的原因。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）曾被譽為“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著技術(shù)的發(fā)展，各種激光手術(shù)也得到了廣泛應(yīng)用。（一）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）技術(shù)要點盡管激光技術(shù)發(fā)展迅速，TURP仍是治療BPH的重要手段。其技術(shù)要點在于：1.術(shù)野清晰：持續(xù)膀胱沖洗，保持視野清晰是手術(shù)順利進行的前提。沖洗液通常選用等滲非電解質(zhì)溶液，以避免水中毒。2.精準(zhǔn)切割與止血：采用電切環(huán)進行切割，遵循“從淺入深、由遠及近、先中葉后兩側(cè)葉”的原則。切割過程中要時刻注意識別解剖標(biāo)志（如精阜、輸尿管開口），避免損傷。止血應(yīng)徹底，對于小的出血點可電凝止血，較大的血管需明確后再處理，必要時可采用縫扎或其他止血方式。3.保護尿道外括約?。涸谇懈钋傲邢偌獠繒r，動作應(yīng)格外輕柔，避免過度切割損傷尿道外括約肌，導(dǎo)致尿失禁。4.避免包膜穿孔：切割深度要適中，警惕前列腺包膜穿孔，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止手術(shù)，必要時中轉(zhuǎn)開放。（二）經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）病例解析病例簡介：患者男性，68歲，因“進行性排尿困難5年，加重1月”入院。直腸指檢示前列腺增大，中央溝變淺。超聲檢查示前列腺體積約85ml，殘余尿量約150ml。尿流動力學(xué)檢查提示膀胱出口梗阻。技術(shù)要點應(yīng)用與解析：該患者前列腺體積較大，HoLEP因其高效的組織切除率和良好的止血效果，成為理想選擇。1.術(shù)前評估：除常規(guī)檢查外，需評估患者的凝血功能、心肺功能等，排除手術(shù)禁忌證。向患者充分告知手術(shù)方式、風(fēng)險及預(yù)期效果。2.術(shù)中操作：*剜除階段：置入鈥激光操作系統(tǒng)，首先在精阜近端切開前列腺黏膜，找到前列腺外科包膜平面。利用鈥激光的“爆破”和“切割”雙重效應(yīng)，沿包膜平面將增生的前列腺組織從外科包膜上完整剜除，順序通常為中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉。此過程中，需注意識別并妥善處理前列腺動脈分支，以減少出血。*組織粉碎階段：將剜除的前列腺組織推入膀胱，然后使用組織粉碎器（MORCELLATOR）將其粉碎并吸出體外。操作時需注意避免粉碎器損傷膀胱黏膜及輸尿管開口。*止血與檢查：粉碎完成后，仔細檢查前列腺窩內(nèi)有無活動性出血點，徹底止血。檢查膀胱內(nèi)有無殘留組織碎片，觀察輸尿管開口位置及噴尿情況。3.術(shù)后管理：術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度。待沖洗液清亮后可停止沖洗，一般術(shù)后1-3天拔除導(dǎo)尿管。監(jiān)測電解質(zhì)，特別是鈉水平，預(yù)防稀釋性低鈉血癥（TUR綜合征風(fēng)險較TURP低，但仍需警惕）。鼓勵患者早期下床活動，預(yù)防深靜脈血栓形成。本例體會：HoLEP通過模擬開放手術(shù)的“剜除”動作，能更徹底地切除增生組織，復(fù)發(fā)率低。其學(xué)習(xí)曲線相對較長，對術(shù)者的空間定位能力和操作技巧要求較高。但一旦掌握，對于大體積前列腺具有顯著優(yōu)勢，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。三、泌尿系腫瘤的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要點與病例解析腹腔鏡技術(shù)已成為治療腎癌、膀胱癌、前列腺癌等泌尿系腫瘤的主要術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。（一）腹腔鏡腎癌根治術(shù)技術(shù)要點腹腔鏡腎癌根治術(shù)的技術(shù)要點在于：1.精準(zhǔn)的解剖分離：熟悉腹膜后或腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，沿正確的解剖間隙進行分離，避免損傷周圍重要血管、臟器及神經(jīng)。2.腎蒂血管的處理：這是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。通常先游離腎動脈，確認無誤后用Hem-o-lok夾或血管切割吻合器處理，再處理腎靜脈。對于復(fù)雜的腎靜脈屬支（如腎上腺中央靜脈、生殖靜脈），也應(yīng)妥善處理。3.完整切除腎臟及脂肪囊：根據(jù)腫瘤大小、位置及臨床分期，決定是否保留腎上腺，是否行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。應(yīng)將腎臟、腎周脂肪囊、腎門淋巴結(jié)及輸尿管上段完整切除。4.標(biāo)本取出：選擇合適的切口，保護切口，避免腫瘤種植。（二）腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)病例解析病例簡介：患者男性，70歲，因“無痛性肉眼血尿1月”入院。膀胱鏡檢查示膀胱三角區(qū)菜花樣新生物，活檢病理提示高級別尿路上皮癌。影像學(xué)檢查未見明確遠處轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)未見腫大。技術(shù)要點應(yīng)用與解析：該患者診斷為肌層浸潤性膀胱癌，腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合尿流改道術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。1.術(shù)前評估：全面評估患者的腫瘤分期、分級，心肺肝腎功能及營養(yǎng)狀況。對于高齡患者，需進行充分的術(shù)前風(fēng)險評估和優(yōu)化。與患者及家屬詳細溝通手術(shù)方式（包括尿流改道方式的選擇）、預(yù)期生活質(zhì)量及可能的并發(fā)癥。2.術(shù)中操作：*根治性膀胱切除：可采用經(jīng)腹腔或腹膜外途徑。首先游離膀胱周圍組織，顯露并處理雙側(cè)輸尿管，注意保護輸尿管血供，留取足夠長度以備吻合。然后依次處理膀胱側(cè)韌帶、前列腺側(cè)韌帶，切斷恥骨前列腺韌帶，完整切除膀胱、前列腺、精囊腺（男性）或子宮、附件、陰道前壁（女性），并進行盆腔淋巴結(jié)清掃。操作中需注意保護閉孔神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。*尿流改道：本例患者選擇回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)）。截取一段末段回腸，關(guān)閉其近端，遠端行腹壁造口。將雙側(cè)輸尿管與游離的回腸段進行吻合。吻合時應(yīng)注意無張力、黏膜對黏膜，并放置輸尿管支架管內(nèi)引流。3.術(shù)后管理：術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、出入量及引流液性狀。加強抗感染治療，維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持。指導(dǎo)患者及家屬進行造口護理，幫助其適應(yīng)新的排尿方式。定期隨訪，監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)及腎功能情況。本例體會：腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)是一項復(fù)雜的手術(shù)，對術(shù)者的腹腔鏡操作技巧和團隊配合要求極高。術(shù)中需注意腫瘤的無瘤原則，徹底的淋巴結(jié)清掃和精細的吻合技術(shù)是提高療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后的綜合管理和患者教育同樣至關(guān)重要。四、其他常見技術(shù)要點簡述除上述重點技術(shù)外，泌尿外科還有許多常用技術(shù)，其要點簡述如下：1.膀胱鏡檢查術(shù)：嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，充分潤滑，避免暴力插入。仔細觀察膀胱內(nèi)各壁、三角區(qū)、輸尿管開口等部位，必要時取活檢或進行治療操作。2.導(dǎo)尿術(shù)：掌握不同類型導(dǎo)尿管的選擇，熟悉男女尿道解剖特點。對于困難導(dǎo)尿，需分析原因，必要時采用尿道擴張、膀胱穿刺造瘺或在膀胱鏡引導(dǎo)下置管，避免尿道損傷。3.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：關(guān)鍵在于建立安全有效的經(jīng)皮腎通道，術(shù)中需注意穿刺定位的準(zhǔn)確性、擴張通道的適度性，以及碎石取石過程中的出血控制和腎盂內(nèi)壓力管理。五、討論與總結(jié)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展日新月異，從微創(chuàng)化到智能化是未來的趨勢。作為臨床醫(yī)師，不僅要熟練掌握各項技術(shù)的操作技巧，更要深刻理解其適應(yīng)證與禁忌證，重視術(shù)前評估與術(shù)后管理。病例解析是連接理論與實踐的橋梁。通過對具體病例的分析，可以更直觀地理解技術(shù)要點的應(yīng)用，反思操作中的得失，從而不斷提高臨床決