醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案2025為進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)國家相關(guān)政策要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2025年）。一、指導(dǎo)思想以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的衛(wèi)生健康工作方針，堅(jiān)持以人民健康為中心，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，聚焦醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，完善管理機(jī)制，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和規(guī)范性，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)到2025年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度更加健全，管理體系更加完善，醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)得到顯著提升，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，患者滿意度進(jìn)一步提高。具體目標(biāo)如下：1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行率達(dá)到95%以上。2.手術(shù)部位感染率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)持續(xù)下降。3.三級(jí)醫(yī)院平均住院日較2024年縮短1天以上，二級(jí)醫(yī)院平均住院日較2024年縮短0.5天以上。4.醫(yī)療糾紛投訴數(shù)量較2024年下降15%以上，醫(yī)療糾紛調(diào)解成功率達(dá)到85%以上。5.患者滿意度達(dá)到90%以上。三、重點(diǎn)任務(wù)（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系1.健全質(zhì)量管理組織架構(gòu)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，明確各級(jí)質(zhì)量管理組織的職責(zé)和權(quán)限，形成院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要定期召開會(huì)議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量問題，制定改進(jìn)措施。2.加強(qiáng)質(zhì)量管理制度建設(shè)依據(jù)國家和地方相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等制度。加強(qiáng)制度宣傳培訓(xùn)，確保全體醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度。3.強(qiáng)化質(zhì)量控制組織作用充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心的專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測、評(píng)估和指導(dǎo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合質(zhì)量控制中心工作，落實(shí)質(zhì)量控制要求，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。（二）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度1.開展制度培訓(xùn)與考核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織全體醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握制度內(nèi)容和要求。定期進(jìn)行制度考核，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤。2.加強(qiáng)制度執(zhí)行監(jiān)督檢查建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。對存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改，對違反制度的行為要嚴(yán)肅處理。3.推動(dòng)制度信息化管理利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的電子化管理，提高制度執(zhí)行的效率和準(zhǔn)確性。通過信息系統(tǒng)對制度執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理1.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度，對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行定期評(píng)估。加強(qiáng)對限制類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，嚴(yán)禁超范圍開展醫(yī)療技術(shù)。2.開展新技術(shù)新項(xiàng)目評(píng)估鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)新項(xiàng)目，但要嚴(yán)格進(jìn)行評(píng)估和論證，確保新技術(shù)新項(xiàng)目的安全性、有效性和倫理合理性。建立新技術(shù)新項(xiàng)目跟蹤管理制度，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)技術(shù)。3.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)與交流組織開展醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力。加強(qiáng)與國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與交流，引進(jìn)和推廣先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)。（四）提升醫(yī)療服務(wù)能力1.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)加大人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度，制定人才培養(yǎng)計(jì)劃，為醫(yī)務(wù)人員提供更多的學(xué)習(xí)和進(jìn)修機(jī)會(huì)。加強(qiáng)學(xué)科帶頭人、技術(shù)骨干的培養(yǎng)，提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)。2.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程運(yùn)用信息化手段優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。推行預(yù)約診療、分時(shí)段就診等服務(wù)模式，提高醫(yī)療服務(wù)效率。加強(qiáng)門診與住院的銜接，實(shí)現(xiàn)患者的便捷就醫(yī)。3.推進(jìn)多學(xué)科診療模式積極開展多學(xué)科診療（MDT）工作，針對疑難復(fù)雜疾病，組織相關(guān)學(xué)科專家進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，制定個(gè)性化的治療方案。建立MDT團(tuán)隊(duì)工作機(jī)制，提高疑難復(fù)雜疾病的診治水平。（五）強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理1.開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，定期對醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和分析。針對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和高風(fēng)險(xiǎn)患者，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。2.加強(qiáng)醫(yī)療不良事件監(jiān)測與報(bào)告建立健全醫(yī)療不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件。對發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制建立多元化的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，加強(qiáng)與人民調(diào)解、司法調(diào)解等機(jī)構(gòu)的合作，提高醫(yī)療糾紛處理效率。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。（六）加強(qiáng)信息化建設(shè)1.完善醫(yī)院信息系統(tǒng)加大信息化建設(shè)投入，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子病歷、電子醫(yī)囑、醫(yī)學(xué)影像等信息的互聯(lián)互通和共享。提高信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整。2.推進(jìn)智慧醫(yī)療服務(wù)積極應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，開展智慧醫(yī)療服務(wù)。如遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療、智能輔助診斷等，提高醫(yī)療服務(wù)的便捷性和精準(zhǔn)性。3.利用信息化手段加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管通過信息化手段對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。（七）加強(qiáng)藥事管理與合理用藥1.完善藥事管理組織與制度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，完善藥事管理制度，加強(qiáng)對藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和評(píng)估。定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，采取針對性措施，降低抗菌藥物不合理使用率。3.推進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，開展臨床藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師要參與臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)，為患者提供用藥咨詢、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（八）加強(qiáng)輸血管理1.完善輸血管理制度建立健全輸血管理制度，加強(qiáng)對輸血申請、配血、輸血過程等環(huán)節(jié)的管理。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，確保輸血安全。2.加強(qiáng)輸血質(zhì)量控制開展輸血質(zhì)量控制工作，定期對輸血科的工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。加強(qiáng)對血液制品的質(zhì)量監(jiān)測，確保血液制品的安全性和有效性。3.開展輸血不良反應(yīng)監(jiān)測建立輸血不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血不良反應(yīng)。對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行分析總結(jié)，采取措施預(yù)防類似事件的發(fā)生。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署階段（2025年1-2月）1.制定本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)、任務(wù)和要求。2.召開動(dòng)員會(huì)議，對行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行全面部署，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對提升醫(yī)療質(zhì)量工作的認(rèn)識(shí)。（二）組織實(shí)施階段（2025年3-10月）1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照實(shí)施方案要求，制定本機(jī)構(gòu)具體工作計(jì)劃，組織開展各項(xiàng)工作。2.各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)，定期對工作進(jìn)展情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。3.充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心作用，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議。（三）總結(jié)評(píng)估階段（2025年11-12月）1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析工作成效和存在的問題，提出改進(jìn)措施。2.各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門組織對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣先進(jìn)做法。對工作成效顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對工作不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督促整改。五、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面提升醫(yī)療質(zhì)量工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，確保工作順利推進(jìn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)主體責(zé)任，院長是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，要親自抓、負(fù)總責(zé)。（二）加大經(jīng)費(fèi)投入各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大對醫(yī)療質(zhì)量提升工作的經(jīng)費(fèi)投入，保障人員培訓(xùn)、設(shè)備購置、信息化建設(shè)等工作的開展。合理安排資金，提高資金使用效益。（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)充分利用各種