工傷調(diào)解協(xié)議書范本1.甲方（買方/出租方/委托方）：

甲方名稱：XX有限公司。

甲方地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號。

甲方法定代表人/負責人：張三。

甲方聯(lián)系方式

2.乙方（賣方/承租方/服務(wù)提供方）：

乙方名稱：XX勞務(wù)派遣有限公司。

乙方地址：XX省XX市XX區(qū)XX街XX號。

乙方法定代表人/負責人：李四。

乙方聯(lián)系方式

**協(xié)議簡介**

本協(xié)議由甲方與乙方就XX項目（以下簡稱“項目”）的工傷調(diào)解事宜簽訂。項目背景為：甲方于2023年5月與乙方簽訂勞務(wù)派遣協(xié)議，派遣員工王五、趙六等人在甲方XX工地從事建筑施工工作。2023年8月，王五在工作中遭遇意外事故，經(jīng)XX醫(yī)院診斷為工傷。為妥善解決工傷賠償及相關(guān)糾紛，甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的原則基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議。本協(xié)議旨在明確雙方在工傷賠償、責任分擔、后續(xù)保障等方面的權(quán)利義務(wù)，促進雙方合作的持續(xù)穩(wěn)定，并避免后續(xù)爭議。協(xié)議內(nèi)容與雙方在項目合作中的權(quán)利義務(wù)具有直接關(guān)聯(lián)性，涉及工傷認定、賠償標準、責任承擔等核心條款，是雙方后續(xù)履行其他合作義務(wù)的前提條件。

第一條協(xié)議目的與范圍

本協(xié)議的主要目的在于明確甲乙雙方在員工王五工傷事件中的權(quán)利與義務(wù)，通過協(xié)商一致的方式解決工傷認定、醫(yī)療費用、傷殘賠償金、誤工費等經(jīng)濟補償問題，以及由此產(chǎn)生的相關(guān)責任分擔。協(xié)議范圍涵蓋但不限于：工傷事故的認定及確認、醫(yī)療救治費用的承擔與支付、一次性傷殘補助金及傷殘津貼的協(xié)商與分配、工傷期間生活護理費的約定、雙方責任的具體劃分、后續(xù)可能存在的勞動爭議的預(yù)防與處理機制。本協(xié)議旨在通過法律框架內(nèi)的一致約定，為工傷員工提供充分保障，同時維護甲乙雙方的合法權(quán)益，確保項目合作的順利進行，避免因工傷問題引發(fā)的進一步法律糾紛或合作中斷。

第二條定義

1.“工傷”指員工王五在履行勞務(wù)派遣協(xié)議期間，因工作原因受到的事故傷害，并經(jīng)法定程序認定為符合《中華人民共和國社會保險法》及《工傷保險條例》規(guī)定的工傷情形。

2.“醫(yī)療費用”包括但不限于員工王五因工傷治療產(chǎn)生的掛號費、檢查費、醫(yī)藥費、住院費、康復治療費等依法應(yīng)當由工傷保險基金支付或根據(jù)協(xié)議由甲方、乙方分擔的費用。

3.“傷殘賠償金”指根據(jù)員工王五的傷殘等級，依照《工傷保險條例》及相關(guān)司法解釋計算得出的各項一次性傷殘補助金、傷殘津貼等經(jīng)濟補償。

4.“誤工費”指員工王五因工傷無法正常工作期間，依法應(yīng)當由甲方或乙方按照實際損失或協(xié)議約定支付的工資收入損失補償。

5.“責任分擔”指甲乙雙方根據(jù)法律規(guī)定及協(xié)議約定，對工傷事故產(chǎn)生的各項費用和責任承擔的百分比或具體方式。

6.“后續(xù)保障”指協(xié)議履行完畢后，雙方就工傷員工王五的康復、就業(yè)或長期生活支持等事宜達成的進一步安排。

第三條雙方權(quán)利與義務(wù)

**1.甲方的權(quán)力與義務(wù)**

（1）甲方有權(quán)要求乙方提供員工王五的工傷事故相關(guān)證明材料，包括但不限于事故發(fā)生時在崗證明、醫(yī)院診斷證明、工傷認定申請材料等，并有權(quán)對乙方提交的材料進行核實。

（2）甲方有義務(wù)根據(jù)《工傷保險條例》及本協(xié)議約定，承擔或協(xié)調(diào)承擔員工王五工傷治療期間的部分醫(yī)療費用，具體承擔比例或方式由雙方另行書面確認。

（3）甲方有義務(wù)配合乙方辦理員工王五的工傷認定申請及后續(xù)的工傷保險待遇申請手續(xù)，提供必要的協(xié)助文件和信息。

（4）甲方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定，就員工王五的傷殘等級鑒定結(jié)果，要求乙方承擔相應(yīng)的差額部分或協(xié)商調(diào)整責任分擔方案。

（5）甲方有義務(wù)在本協(xié)議生效后XX日內(nèi)，向乙方支付協(xié)議約定的首期款項，并按照約定履行后續(xù)分期支付義務(wù)。

（6）甲方有義務(wù)確保本協(xié)議履行過程中，不泄露員工王五的個人信息及本協(xié)議的商業(yè)秘密，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得員工王五書面授權(quán)。

（7）甲方有權(quán)在本協(xié)議履行完畢后，要求乙方提供工傷處理完畢的相關(guān)證明文件，以備存檔或履行其他法定義務(wù)。

**2.乙方的權(quán)力與義務(wù)**

（1）乙方有權(quán)要求甲方提供員工王五在崗期間的工作表現(xiàn)記錄、工資發(fā)放證明等與工傷賠償相關(guān)的輔助材料，并有權(quán)對甲方提交的材料進行核實。

（2）乙方有義務(wù)按照《工傷保險條例》及本協(xié)議約定，承擔員工王五工傷事故的主要賠償責任，包括但不限于工傷保險基金應(yīng)支付未覆蓋的醫(yī)療費用、一次性傷殘補助金、傷殘津貼等經(jīng)濟補償?shù)牟铑~部分。

（3）乙方有義務(wù)自行或協(xié)助甲方辦理員工王五的工傷認定申請、勞動能力鑒定申請及后續(xù)的工傷保險待遇申請手續(xù)，并承擔相關(guān)申請費用。

（4）乙方有權(quán)根據(jù)員工王五的傷殘等級鑒定結(jié)果，要求甲方按照本協(xié)議約定承擔相應(yīng)的責任分擔比例，并有權(quán)就賠償金額的支付時間、方式提出合理訴求。

（5）乙方有義務(wù)在本協(xié)議生效后XX日內(nèi)，向甲方提供員工王五的工傷事故詳細情況說明及初步賠償方案建議。

（6）乙方有義務(wù)確保本協(xié)議履行過程中，切實保障員工王五的合法權(quán)益，包括醫(yī)療救治、生活護理等方面的合理需求，并接受甲方及相關(guān)部門的監(jiān)督。

（7）乙方有權(quán)在本協(xié)議履行完畢后，要求甲方支付協(xié)議約定的剩余款項，并就協(xié)議履行情況提出確認請求。

（8）乙方有義務(wù)在本協(xié)議生效后，配合甲方對工傷員工王五進行心理疏導和職業(yè)康復指導，幫助其盡快回歸社會或從事適合的工作。

（9）乙方有義務(wù)就本協(xié)議履行過程中涉及的勞務(wù)派遣合同相關(guān)條款進行解釋說明，并確保其與甲方簽訂的勞務(wù)派遣協(xié)議內(nèi)容一致，避免因合同糾紛影響工傷賠償?shù)膱?zhí)行。

（10）乙方有權(quán)要求甲方在本協(xié)議履行期間及結(jié)束后，對工傷員工王五的個人信息保密，并不得將相關(guān)情況泄露給無關(guān)第三方，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得員工王五書面授權(quán)。

第四條價格與支付條件

雙方經(jīng)協(xié)商一致，就員工王五工傷賠償事宜確定以下價格與支付條件：

1.賠償總金額：甲乙雙方同意，員工王五本次工傷事故的總賠償金額暫定為人民幣XX萬元（大寫：XX元整），該金額包含但不限于醫(yī)療費用、一次性傷殘補助金、傷殘津貼、誤工費等所有根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定應(yīng)由甲方、乙方承擔的經(jīng)濟補償。最終賠償金額以勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定為準，如最終核定金額與本協(xié)議暫定金額存在差額，多退少補。

2.支付方式：本協(xié)議項下的賠償款項采用銀行轉(zhuǎn)賬方式支付。甲方負責支付其承擔部分的款項，乙方負責支付其承擔部分的款項。雙方均應(yīng)將各自承擔的款項支付至員工王五指定的銀行賬戶或雙方共同確認的賬戶。

3.支付時間：

（1）首期支付：本協(xié)議生效后XX日內(nèi)，甲乙雙方應(yīng)分別向員工王五支付首期賠償款項，甲方支付人民幣XX萬元（大寫：XX元整），乙方支付人民幣XX萬元（大寫：XX元整）。

（2）中期支付：待勞動能力鑒定結(jié)論作出后XX日內(nèi)，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)鑒定結(jié)論及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定結(jié)果，分別向員工王五支付中期賠償款項，具體金額按實際核定標準結(jié)算。

（3）尾期支付：剩余尾款應(yīng)在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定完畢并結(jié)清所有相關(guān)費用后XX日內(nèi)支付，甲乙雙方按協(xié)議約定比例分別承擔。

4.支付憑證：雙方應(yīng)保留各自支付賠償款項的銀行轉(zhuǎn)賬憑證，并在結(jié)算時提供給對方核對。員工王五亦應(yīng)確認收到款項并出具收據(jù)。

5.稅費承擔：除本協(xié)議另有約定外，雙方各自承擔因履行本協(xié)議所產(chǎn)生相關(guān)的稅費。

第五條履行期限

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為自協(xié)議履行完畢、所有款項支付完畢且工傷相關(guān)糾紛徹底解決之日起終止。

2.協(xié)議履行期間的關(guān)鍵時間節(jié)點如下：

（1）協(xié)議生效后XX日內(nèi)，雙方完成賠償款項的首期支付。

（2）員工王五受傷之日起XX日內(nèi)，乙方應(yīng)啟動工傷認定申請程序。

（3）工傷認定結(jié)論作出之日起XX日內(nèi)，雙方應(yīng)共同或分別向勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。

（4）勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起XX日內(nèi)，雙方應(yīng)根據(jù)結(jié)論及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定結(jié)果，完成中期賠償款項的支付。

（5）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定完畢之日起XX日內(nèi)，雙方應(yīng)完成剩余尾款的支付。

3.如任何一方因不可抗力原因未能按期履行義務(wù)，經(jīng)非違約方書面確認后，履行期限可相應(yīng)順延，順延期限不超過XX日。逾期仍未能履行的，按本協(xié)議第六條約定承擔違約責任。

4.協(xié)議履行期間，雙方應(yīng)就工傷賠償事宜保持持續(xù)溝通，至少每XX月召開一次協(xié)調(diào)會議，確保協(xié)議按計劃推進。

第六條違約責任

1.違約情形及后果：

（1）甲方未按本協(xié)議第四條約定支付其應(yīng)承擔的賠償款項的，每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的千分之X向乙方支付違約金，直至付清為止。逾期超過XX日的，乙方有權(quán)暫停履行其支付義務(wù)，并要求甲方承擔全部賠償款項的XX%作為違約金。若甲方逾期支付導致乙方無法按時支付其應(yīng)承擔部分或影響員工王五權(quán)益的，甲方還應(yīng)賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失，包括但不限于乙方墊付的賠償費用、律師費等。

（2）乙方未按本協(xié)議第四條約定支付其應(yīng)承擔的賠償款項的，每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的千分之X向甲方支付違約金，直至付清為止。逾期超過XX日的，甲方有權(quán)暫停履行其支付義務(wù)，并要求乙方承擔全部賠償款項的XX%作為違約金。若乙方逾期支付導致甲方無法按時支付其應(yīng)承擔部分或影響員工王五權(quán)益的，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失，包括但不限于甲方墊付的賠償費用、律師費等。

（3）任何一方未按本協(xié)議第五條約定履行工傷認定、勞動能力鑒定申請等義務(wù)，導致協(xié)議履行期限延遲且非因不可抗力或?qū)Ψ皆蛟斐傻?，?yīng)承擔相應(yīng)的延誤責任。非違約方有權(quán)要求違約方加速履行，并要求其支付相當于協(xié)議總金額XX%的違約金。若因延誤履行導致員工王五錯過最佳治療時機或增加額外醫(yī)療費用，違約方還應(yīng)承擔全部責任。

（4）任何一方泄露本協(xié)議內(nèi)容或員工王五個人信息，給對方或員工王五造成損失的，應(yīng)賠償全部直接經(jīng)濟損失，包括但不限于商業(yè)秘密損失、名譽損失等，并承擔相應(yīng)的法律責任。

（5）若一方以欺詐、脅迫等手段迫使對方簽訂本協(xié)議或變更協(xié)議內(nèi)容，該協(xié)議條款無效，違約方應(yīng)賠償對方因此遭受的經(jīng)濟損失，并承擔相應(yīng)的法律責任。

2.賠償范圍：違約方除支付違約金外，還應(yīng)賠償因違約行為給非違約方及員工王五造成的全部直接經(jīng)濟損失，包括但不限于額外支付的醫(yī)療費用、誤工費、精神損害撫慰金等。

3.協(xié)商解決：發(fā)生違約行為時，非違約方應(yīng)首先向違約方發(fā)出書面通知，要求其限期糾正。違約方應(yīng)在收到通知后XX日內(nèi)糾正違約行為。若雙方在收到通知后XX日內(nèi)未能達成糾正協(xié)議，非違約方有權(quán)直接向人民法院提起訴訟或申請仲裁，違約方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的全部法律費用。

4.不可抗力免責：本協(xié)議約定的不可抗力情形（見第十條）發(fā)生時，任何一方可暫停履行相關(guān)義務(wù)，并應(yīng)在不可抗力消除后XX日內(nèi)書面通知對方，說明影響程度及預(yù)計恢復履行的時間。在此期間，違約責任相應(yīng)減免，但雙方仍需盡最大努力減少損失。不可抗力影響持續(xù)超過XX日的，雙方可協(xié)商解除協(xié)議或調(diào)整履行方式。

5.多重違約：若一方存在多項違約行為，應(yīng)合并計算違約責任，但累計違約金不超過協(xié)議總金額的XX%。

6.法律責任：本協(xié)議任何一方違約行為構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法承擔刑事責任，且違約責任不因刑事責任的追究而免除。

第七條不可抗力

1.定義：本協(xié)議所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于：自然災(zāi)害（如地震、洪水、臺風、雷擊等）、戰(zhàn)爭、軍事沖突、恐怖襲擊、政府行為（如征收、征用、法律修訂等）、流行病疫情、騷亂、罷工、網(wǎng)絡(luò)攻擊、電力或通訊中斷、以及雙方在簽訂本協(xié)議時無法預(yù)見的其他類似事件。

2.通知義務(wù)：任何一方發(fā)生或預(yù)見發(fā)生不可抗力事件，可能影響本協(xié)議履行的，應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后XX日內(nèi)書面通知對方，詳細說明事件情況、影響范圍以及預(yù)計持續(xù)期限。若不可抗力事件持續(xù)超過XX日，通知方應(yīng)每隔XX日更新情況，直至不可抗力事件消除。

3.責任免除：因不可抗力導致任何一方未能履行或不能完全履行本協(xié)議項下義務(wù)的，根據(jù)不可抗力事件的影響，部分或全部免除其違約責任，但免責方仍需采取合理措施防止或減少損失擴大。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力事件的影響程度，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除本協(xié)議。若不可抗力事件導致本協(xié)議部分條款無法履行的，受影響條款應(yīng)予調(diào)整或刪除，不影響其他條款的效力。

4.不可免除的責任：因不可抗力導致的延遲履行，若非違約方因此遭受損失的，違約方仍應(yīng)承擔賠償責任。任何一方利用不可抗力事件規(guī)避自身責任或?qū)で蟛徽斃娴?，不適用本條免責規(guī)定，且應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任。

5.信息真實性：主張不可抗力的一方應(yīng)提供合理證據(jù)證明不可抗力事件的真實性及其對履行本協(xié)議的影響，否則應(yīng)承擔相應(yīng)不利后果。

第八條爭議解決

1.協(xié)商：凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在誠實信用原則基礎(chǔ)上進行，任何一方不得單方面放棄協(xié)商權(quán)利。協(xié)商應(yīng)指派專門人員負責，并盡可能在XX市內(nèi)達成一致意見。

2.調(diào)解：若協(xié)商未能在XX日內(nèi)達成一致，雙方同意將爭議提交給XX市XX調(diào)解委員會（或雙方另行書面約定的調(diào)解機構(gòu)）進行調(diào)解。調(diào)解應(yīng)遵循自愿、平等、公正的原則，調(diào)解員應(yīng)中立客觀。經(jīng)調(diào)解達成調(diào)解協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書并經(jīng)雙方簽字蓋章后，具有法律約束力，雙方應(yīng)自覺履行。調(diào)解不成的，任何一方均有權(quán)采取下一步爭議解決方式。

3.仲裁：若協(xié)商和調(diào)解均未能解決爭議，或雙方在簽訂本協(xié)議時已明確約定仲裁方式，則任何一方均有權(quán)將爭議提交至XX仲裁委員會（或雙方另行書面約定的仲裁機構(gòu)），按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力，仲裁過程中產(chǎn)生的仲裁費用（包括仲裁費、律師費等）由敗訴方承擔，或按仲裁規(guī)則約定分擔。

4.訴訟：除前款約定外，若雙方未約定仲裁，且協(xié)商、調(diào)解無法解決爭議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟應(yīng)選擇對爭議有管轄權(quán)的法院，包括但不限于被告住所地、合同履行地（指工傷賠償履行地）、侵權(quán)行為地（指工傷事故發(fā)生地）的法院。訴訟過程中產(chǎn)生的訴訟費用（包括訴訟費、保全費、律師費等）由敗訴方承擔，或按法院判決分擔。

5.爭議解決原則：在爭議解決過程中，雙方應(yīng)遵守法律及相關(guān)司法解釋，尊重事實，注重證據(jù)，力求以最經(jīng)濟、高效的方式解決爭議，保護員工王五的合法權(quán)益不受損害，并盡量減少對項目合作及其他業(yè)務(wù)的影響。任何一方在爭議解決期間，不得采取任何妨礙對方正常經(jīng)營或損害對方聲譽的行為。

第九條其他條款

1.通知方式：本協(xié)議項下的所有通知、請求、要求或其他通信均應(yīng)以書面形式（包括但不限于信函、傳真、電子郵件）發(fā)送至本協(xié)議首頁載明的地址或聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前XX日書面通知對方。通過電子郵件發(fā)送的，發(fā)出時視為送達；通過快遞或掛號信發(fā)送的，寄出后XX日視為送達。法律文件或要求對方采取行動的通知，應(yīng)以掛號信或具有送達回執(zhí)的快遞方式發(fā)送。

2.協(xié)議變更：對本協(xié)議的任何修改或補充，均須由雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。未簽訂書面補充協(xié)議的，任何一方不得單方面變更本協(xié)議內(nèi)容。

3.協(xié)議轉(zhuǎn)讓：未經(jīng)對方事先書面同意，任何一方不得將其在本協(xié)議項下的權(quán)利或義務(wù)部分或全部轉(zhuǎn)讓給第三方。但根據(jù)法律規(guī)定或雙方協(xié)商一致進行的轉(zhuǎn)讓除外。

4.法律適用與解釋：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。若本協(xié)議任何條款被有管轄權(quán)的人民法院認定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。雙方應(yīng)通過友好協(xié)商尋求替代條款，以實現(xiàn)原條款的基本目的。

5.完整協(xié)議：本協(xié)議及其附件構(gòu)成雙方就本協(xié)議標的事項達成的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達成的所有口頭或書面協(xié)議、諒解或安排。雙方均不得基于本協(xié)議未載明的事項向?qū)Ψ教岢鋈魏嗡髻r或抗辯。

6.保密義務(wù)：除本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)要求外，雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容以及因履行本協(xié)議而獲知的對方商業(yè)秘密、技術(shù)信息、員工個人信息等承擔保密義務(wù)。保密期限不因本協(xié)議的終止而終止。任何一方不得為自身利益或第三方利益向任何第三方披露該等保密信息，但為履行本協(xié)議、遵