2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應用知識競賽試卷及解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)國家醫(yī)保局的相關(guān)指引，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)的核心目標是（）。A.立即實現(xiàn)所有醫(yī)療費用全額在線結(jié)算B.建立全國統(tǒng)一、異地就醫(yī)即時結(jié)算的系統(tǒng)支撐C.取代所有地方性的醫(yī)保信息系統(tǒng)D.全面實現(xiàn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控2.下列關(guān)于醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準的描述，錯誤的是（）。A.數(shù)據(jù)標準是醫(yī)保信息互聯(lián)互通的基礎(chǔ)B.醫(yī)療收費項目編碼、藥品編碼是其中重要的組成部分C.數(shù)據(jù)標準僅由國家層面統(tǒng)一制定，地方無需調(diào)整D.推動數(shù)據(jù)標準化有助于提升醫(yī)?；鹗褂眯?.在醫(yī)保支付方式改革中，按病種分值（DIP）付費模式相對于按項目付費的主要優(yōu)勢在于（）。A.更能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和勞動價值B.簡化了醫(yī)療機構(gòu)收入核算流程C.有助于控制醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為D.直接降低了醫(yī)療機構(gòu)的平均收入水平4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，其主要功能不包括（）。A.實時監(jiān)控醫(yī)療費用異常變動B.自動識別潛在的欺詐騙保行為模式C.替代人工進行所有醫(yī)保審核決策D.對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為進行事前干預5.對于異地就醫(yī)參保人員，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的主要作用是（）。A.實現(xiàn)參保登記信息的實時共享B.確保異地就醫(yī)費用的全額報銷C.統(tǒng)一制定異地就醫(yī)結(jié)算政策D.直接管理異地醫(yī)療機構(gòu)的收費6.以下哪項技術(shù)通常不被認為是支持醫(yī)保服務(wù)平臺向移動端（APP、小程序）延伸的關(guān)鍵技術(shù)？（）A.微服務(wù)架構(gòu)B.云計算C.二維碼識別技術(shù)D.生物識別技術(shù)（如人臉識別）7.在醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行的核心要素不包括（）。A.數(shù)據(jù)加密與訪問控制B.定期進行安全漏洞掃描C.依賴單一供應商提供全面保障D.建立完善的數(shù)據(jù)備份與恢復機制8.下列關(guān)于DRG/DIP支付方式改革的表述，不正確的是（）。A.這兩種方式都屬于按病種付費的范疇B.DRG主要基于疾病診斷相關(guān)分組，DIP主要基于疾病診斷和主要操作C.實施這兩種付費方式能夠完全消除醫(yī)療機構(gòu)的逐利行為D.它們都需要強大的信息化系統(tǒng)作為支撐二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化的最終目的是完全消除醫(yī)療費用中的浪費。（）2.醫(yī)保數(shù)據(jù)共享僅限于醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)之間。（）3.云計算技術(shù)在醫(yī)保信息化中的應用，可以有效降低系統(tǒng)的初始建設(shè)成本。（）4.醫(yī)保智能審核能夠完全替代人工審核，實現(xiàn)零差錯。（）5.參保人員的個人信息在醫(yī)保信息平臺中不需要進行嚴格脫敏處理。（）6.推廣醫(yī)保電子憑證是為了減少現(xiàn)金交易，與控制醫(yī)療費用無關(guān)。（）7.醫(yī)保信息化建設(shè)僅僅是信息技術(shù)部門的責任。（）8.區(qū)塊鏈技術(shù)的應用有望提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的透明度和公信力。（）三、簡答題1.簡述全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)的意義和主要目標。2.闡述醫(yī)保信息化建設(shè)過程中需要遵循的主要數(shù)據(jù)安全原則。3.簡述DRG和DIP支付方式改革對醫(yī)保信息化提出的新要求。4.醫(yī)保服務(wù)平臺（如APP、網(wǎng)站）的用戶體驗設(shè)計應考慮哪些關(guān)鍵因素？四、論述題結(jié)合當前醫(yī)保信息化的發(fā)展現(xiàn)狀，論述如何利用信息技術(shù)更好地支撐醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，并分析可能面臨的挑戰(zhàn)。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.C4.C5.A6.C7.C8.C二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.正確4.錯誤5.錯誤6.錯誤7.錯誤8.正確三、簡答題1.全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)的意義和主要目標：意義：打破信息孤島，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)全國統(tǒng)一共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，提升醫(yī)保管理服務(wù)能力，為深化醫(yī)保改革提供堅實信息化支撐，增強人民群眾醫(yī)保獲得感。主要目標：建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、統(tǒng)一標準的全國醫(yī)保信息平臺，匯集各類醫(yī)保數(shù)據(jù)，支撐異地就醫(yī)直接結(jié)算、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)協(xié)同等核心業(yè)務(wù)，實現(xiàn)“應保盡?！?、“應享盡享”。2.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中需要遵循的主要數(shù)據(jù)安全原則：*保密性原則：確保醫(yī)保數(shù)據(jù)（特別是個人敏感信息）不被非授權(quán)個人或?qū)嶓w訪問、泄露。*完整性原則：保證醫(yī)保數(shù)據(jù)在采集、傳輸、存儲、處理、使用過程中不被篡改、損壞或丟失。*可用性原則：確保授權(quán)用戶在需要時能夠可靠地訪問和使用醫(yī)保信息系統(tǒng)及相關(guān)數(shù)據(jù)。*可控性原則：對數(shù)據(jù)的訪問和使用進行嚴格控制和審計，明確各方權(quán)限。*可追溯性原則：能夠追蹤數(shù)據(jù)的來源、處理過程和去向，便于問題排查和責任認定。3.DRG和DIP支付方式改革對醫(yī)保信息化提出的新要求：*精細化的數(shù)據(jù)編碼要求：需要準確、規(guī)范的疾病診斷編碼（ICD）和操作編碼（ICD-10/11），以及藥品、耗材編碼，為分組和定價提供基礎(chǔ)。*強大的分組和定價引擎：系統(tǒng)需具備根據(jù)規(guī)則自動進行DRG/DIP分組和生成支付標準的計算能力。*實時的費用監(jiān)控能力：需要系統(tǒng)能夠?qū)崟r監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為是否符合分組規(guī)則，防止超標準收費。*完善的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系：確保入系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性、完整性和一致性，支持分組和結(jié)算的準確性。*與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)深度集成：實現(xiàn)費用數(shù)據(jù)的自動抓取和上傳，提高結(jié)算效率。4.醫(yī)保服務(wù)平臺（如APP、網(wǎng)站）的用戶體驗設(shè)計應考慮哪些關(guān)鍵因素？*便捷性：操作流程簡單直觀，注冊登錄方便快捷，核心功能（如查詢余額、繳費、就診預約等）易于找到和使用。*準確性：信息展示清晰準確，無錯誤或過時信息，查詢結(jié)果符合用戶預期。*安全性：提供可靠的身份驗證機制，保護用戶隱私和賬戶安全，明確告知數(shù)據(jù)使用規(guī)則。*一致性：界面風格、交互邏輯在不同頁面和設(shè)備上保持一致，降低用戶學習成本。*可訪問性：考慮不同用戶群體的需求，如老年人、殘疾人等，提供必要的輔助功能或簡化版本。*反饋性：對用戶的操作提供及時明確的反饋，如操作成功提示、錯誤信息指引等。*個性化：允許用戶根據(jù)需求調(diào)整界面布局或接收相關(guān)信息推送。四、論述題（以下為解析思路，非答案內(nèi)容）論述題解析思路：1.審題立意：明確題目要求，即結(jié)合醫(yī)保信息化現(xiàn)狀，論述信息技術(shù)如何支撐醫(yī)?；鸨O(jiān)管，并分析挑戰(zhàn)。核心在于闡述技術(shù)手段及其作用，并指出實際困難。2.結(jié)構(gòu)規(guī)劃：可采用“現(xiàn)狀分析-技術(shù)支撐手段-挑戰(zhàn)分析-對策建議”的結(jié)構(gòu)。3.現(xiàn)狀分析：簡述當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)，如監(jiān)管資源相對不足、手段相對傳統(tǒng)、數(shù)據(jù)分散難以利用、欺詐騙保行為花樣翻新等。4.技術(shù)支撐手段（核心部分）：*大數(shù)據(jù)分析：闡述如何利用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療行為數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)等進行關(guān)聯(lián)分析、異常檢測，識別可疑交易模式（如過度醫(yī)療、分解住院、藥品/耗材串換等）。強調(diào)數(shù)據(jù)挖掘和機器學習算法的應用。*人工智能（AI）：論述AI在智能審核、風險預警、自動識別Fraud方面的作用，例如自然語言處理分析病歷文本、圖像識別輔助診斷等。*全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺：強調(diào)平臺作為數(shù)據(jù)匯聚和共享的基礎(chǔ)，如何打破信息壁壘，實現(xiàn)跨部門、跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享，為監(jiān)管提供全面數(shù)據(jù)支撐。*智能監(jiān)控系統(tǒng)：描述系統(tǒng)如何實時監(jiān)控醫(yī)療費用流向、服務(wù)行為，進行事前、事中、事后監(jiān)管。*區(qū)塊鏈技術(shù)（提及即可）：簡要說明區(qū)塊鏈在提升數(shù)據(jù)可信度、防篡改方面的潛力，可能應用于藥品溯源、電子憑證監(jiān)管等場景。5.挑戰(zhàn)分析：*數(shù)據(jù)層面：數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊、數(shù)據(jù)共享難、數(shù)據(jù)隱私保護壓力。*技術(shù)層面：技術(shù)更新迭代快，需要持續(xù)投入；模型算法的準確性和泛化