2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與違規(guī)行為試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.下列行為中，屬于醫(yī)保欺詐的是（）。A.參保人員因慢性病需長期購買目錄內(nèi)藥品B.定點(diǎn)醫(yī)院將目錄外診療項(xiàng)目費(fèi)用分解為多個(gè)目錄內(nèi)項(xiàng)目收取C.醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定為患者開具處方D.定點(diǎn)零售藥店銷售醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療器械2.根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過偽造醫(yī)療文書等方式，騙取醫(yī)保基金的行為，最可能觸犯的是（）。A.《治安管理處罰法》B.《反不正當(dāng)競爭法》C.《刑法》D.《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，對醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的監(jiān)測，其主要目的是（）。A.自動(dòng)完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算B.替代醫(yī)生進(jìn)行診斷C.發(fā)現(xiàn)和識別潛在的醫(yī)保欺詐與違規(guī)行為D.制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)4.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在服務(wù)過程中存在違規(guī)行為，合適的舉報(bào)途徑是（）。A.只能通過醫(yī)保APP進(jìn)行舉報(bào)B.只能向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門投訴C.可以通過撥打醫(yī)保服務(wù)熱線、訪問官方網(wǎng)站或前往服務(wù)窗口等多種方式進(jìn)行舉報(bào)D.需要提供詳細(xì)的證據(jù)材料，否則不予受理5.醫(yī)保“三大目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）是確定醫(yī)?；鹬Ц斗秶闹匾罁?jù)，其管理原則是（）。A.動(dòng)態(tài)調(diào)整，保障基本，控制成本B.固定不變，完全覆蓋C.只進(jìn)不出，嚴(yán)格限制D.以市場調(diào)節(jié)為主，政府宏觀調(diào)控6.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用拆分為多個(gè)門診費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，這種行為屬于（）。A.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.違規(guī)使用醫(yī)?；鹳徺I非醫(yī)療物品D.誘導(dǎo)患者使用高價(jià)藥品7.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售處方外流藥品時(shí)，必須確保（）。A.藥品價(jià)格低于醫(yī)院藥店B.藥品來源合法，并執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的價(jià)格政策C.只能銷售中成藥D.患者必須本人領(lǐng)取8.“套現(xiàn)”是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人通過偽造醫(yī)療服務(wù)、藥品購買等交易，將騙取的醫(yī)?；鹛兹〕桑ǎ?。A.現(xiàn)金B(yǎng).虛構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入C.醫(yī)療設(shè)備D.藥品庫存9.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以支付的范圍？（）A.支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本門診費(fèi)用B.支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用C.支付在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用D.支付本人參加商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)10.醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，為本人或他人開立虛假處方，騙取醫(yī)?；穑@種行為通常被稱為（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療事故C.醫(yī)療差錯(cuò)D.無償服務(wù)二、多項(xiàng)選擇題1.以下哪些行為屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)保欺詐行為？（）A.將基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品作為目錄外藥品收費(fèi)B.通過虛構(gòu)患者就診記錄或診療服務(wù)來增加收費(fèi)項(xiàng)目C.違規(guī)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，套取異地就醫(yī)費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)院將符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)E.在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目上加價(jià)銷售藥品2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目標(biāo)是（）。A.維護(hù)醫(yī)保基金安全B.規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為C.保障參保人員合法權(quán)益D.降低醫(yī)療費(fèi)用不合理增長E.鼓勵(lì)創(chuàng)新藥物和診療技術(shù)的應(yīng)用3.參保人員在就醫(yī)購藥過程中，可以采取哪些措施防范醫(yī)保欺詐？（）A.保管好本人的醫(yī)保憑證，防止他人冒用B.核對收費(fèi)清單，確保收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際服務(wù)相符C.不輕信他人推薦的“保命藥”或“特效療法”D.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為及時(shí)舉報(bào)E.僅在具備醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥4.醫(yī)保反欺詐工作需要多部門協(xié)作，這些部門通常包括（）。A.醫(yī)保行政部門B.衛(wèi)生健康行政部門C.財(cái)政部門D.公安機(jī)關(guān)E.司法機(jī)關(guān)5.以下關(guān)于醫(yī)保舉報(bào)的說法，正確的有（）。A.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為是公民的權(quán)利和義務(wù)B.舉報(bào)時(shí)需要提供詳細(xì)的事實(shí)材料和證據(jù)C.舉報(bào)信息將受到嚴(yán)格保密，保護(hù)舉報(bào)人信息D.對查證屬實(shí)的舉報(bào)，相關(guān)部門會給予舉報(bào)人物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)E.任何形式的舉報(bào)都將被受理，無需考慮舉報(bào)內(nèi)容是否屬實(shí)三、判斷題1.參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ侗救思芭渑嫉拈T診費(fèi)用是符合規(guī)定的。（）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В瑢儆谶`規(guī)行為，但不構(gòu)成犯罪。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）4.“刷單”行為，即虛構(gòu)交易套取醫(yī)保基金，在我國是合法的商業(yè)營銷活動(dòng)。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目就是可以完全免費(fèi)享受的服務(wù)。（）6.任何單位或個(gè)人都可以復(fù)制、篡改醫(yī)保結(jié)算票據(jù)。（）7.參保人員因慢性病需要長期購買目錄外藥品，可以要求定點(diǎn)藥店給予優(yōu)惠。（）8.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主體主要是各級醫(yī)療保障行政部門。（）9.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院存在過度診療行為，可以撥打醫(yī)保服務(wù)熱線進(jìn)行投訴。（）10.醫(yī)保欺詐行為造成的損失，最終將由醫(yī)?；鸪袚?dān)全部責(zé)任。（）四、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.參保人員如何識別和防范在定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)的潛在風(fēng)險(xiǎn)？3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何加強(qiáng)內(nèi)部管理，防范醫(yī)保欺詐和違規(guī)行為？4.當(dāng)參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員存在違規(guī)違紀(jì)行為時(shí)，應(yīng)通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？五、案例分析題某市醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下問題：部分醫(yī)生為患者開具不必要的檢查項(xiàng)目，并將部分檢查費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者指定的藥店套取現(xiàn)金；同時(shí)，該中心還通過虛構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄的方式，騙取醫(yī)保簽約服務(wù)費(fèi)。請分析上述行為是否構(gòu)成醫(yī)保欺詐或違規(guī)，并說明理由。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：選項(xiàng)B描述的是將目錄外項(xiàng)目虛假作為目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)，屬于虛開發(fā)票、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的行為，是典型的醫(yī)保欺詐。選項(xiàng)A、C、D描述的行為均符合醫(yī)保規(guī)定或?qū)儆诤侠硎褂谩?.C解析：偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；穑苯佑|犯了《刑法》中關(guān)于職務(wù)侵占或詐騙罪的相關(guān)規(guī)定。選項(xiàng)A主要處理治安管理處罰；選項(xiàng)B針對不正當(dāng)競爭行為；選項(xiàng)D針對侵害消費(fèi)者權(quán)益行為。3.C解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是利用技術(shù)手段對海量醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測分析，以發(fā)現(xiàn)異常交易模式，識別潛在的欺詐和違規(guī)行為，是醫(yī)保監(jiān)管的重要工具。4.C解析：國家醫(yī)保局及各地醫(yī)保部門提供了多種舉報(bào)途徑，包括電話、網(wǎng)站、信箱、微信公眾號等，方便參保人和社會各界進(jìn)行舉報(bào)。選項(xiàng)A、B、D描述的途徑過于單一或不準(zhǔn)確。5.A解析：醫(yī)保“三大目錄”的管理原則是在保障基本醫(yī)療需求的前提下，根據(jù)基金承受能力和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以平衡保障與控制。6.B解析：將住院費(fèi)用拆分為多個(gè)門診費(fèi)用結(jié)算，本質(zhì)上是虛構(gòu)了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，使得收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量和性質(zhì)與實(shí)際就診情況不符，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。7.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售處方外流藥品時(shí)，必須遵守醫(yī)保政策規(guī)定，確保藥品來源合法（在藥品集中采購平臺上采購等），并執(zhí)行國家和地方制定的藥品價(jià)格政策。8.A解析：“套現(xiàn)”的核心目的就是將騙取到的醫(yī)?；疝D(zhuǎn)化為現(xiàn)金或其他可自由支配的資產(chǎn)，其本質(zhì)是將公共資金非法私有化。9.C解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療費(fèi)用，以及本人購藥費(fèi)用等，原則上不能用于支付在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。10.A解析：醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，開具虛假處方騙取醫(yī)?；?，直接對應(yīng)的是“虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用”的欺詐行為。選項(xiàng)B、C、D描述的情況與開虛方騙保不符。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E解析：所有選項(xiàng)描述的行為均屬于違反醫(yī)保法規(guī)、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑢儆卺t(yī)保欺詐。選項(xiàng)A是目錄內(nèi)外混淆；選項(xiàng)B是虛構(gòu)服務(wù)；選項(xiàng)C是違規(guī)轉(zhuǎn)診套現(xiàn)；選項(xiàng)D是分解項(xiàng)目收費(fèi)；選項(xiàng)E是價(jià)格項(xiàng)目加價(jià)。2.A,B,C,D,E解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的目標(biāo)是全方位的，包括保障基金安全（A）、規(guī)范機(jī)構(gòu)行為（B）、維護(hù)參保人權(quán)益（C）、控制費(fèi)用不合理增長（D），同時(shí)也要營造公平的就醫(yī)環(huán)境，間接促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步（E）。3.A,B,C,D,E解析：防范醫(yī)保欺詐需要個(gè)人、機(jī)構(gòu)、社會共同參與。選項(xiàng)A、B是個(gè)人保管和使用醫(yī)保憑證的基本要求；選項(xiàng)C是提高警惕，避免受騙；選項(xiàng)D是參與社會監(jiān)督的途徑；選項(xiàng)E是選擇合規(guī)醫(yī)療服務(wù)的原則。4.A,B,C,D,E解析：醫(yī)保反欺詐涉及面廣，需要醫(yī)保部門（A）牽頭，衛(wèi)生部門（B）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，財(cái)政部門（C）涉及基金支付，公安（D）打擊犯罪，司法（E）提供法律支持，形成多部門協(xié)作機(jī)制。5.A,B,C,E解析：舉報(bào)是公民權(quán)利（A），需要事實(shí)證據(jù)（B），信息會保密（C），舉報(bào)有渠道（E）。物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)并非普遍政策（D），且舉報(bào)是否屬實(shí)需要調(diào)查核實(shí)。三、判斷題1.×解析：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金通常只能用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診、購藥費(fèi)用，一般不允許用于支付配偶或其他家庭成員的費(fèi)用，除非有特定地區(qū)的補(bǔ)充規(guī)定允許用于家庭成員支付門診費(fèi)用，但普遍情況是僅限本人使用。2.×解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，情節(jié)嚴(yán)重、造成重大損失或構(gòu)成犯罪的，相關(guān)責(zé)任人可能構(gòu)成職務(wù)侵占罪或詐騙罪，屬于犯罪行為。管理不善本身是違規(guī)，但后果嚴(yán)重時(shí)上升到犯罪層面。3.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然效率高、覆蓋面廣，能夠發(fā)現(xiàn)大量異常模式，但無法識別所有欺詐行為，特別是那些精心策劃、難以通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的“新型”或“低頻”欺詐。它是一個(gè)重要工具，但非萬能。4.×解析：“刷單”行為，即虛構(gòu)交易套取醫(yī)?；?，是嚴(yán)重的醫(yī)保欺詐行為，違反了國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，屬于非法行為，而非合法營銷。5.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目是指符合醫(yī)保政策規(guī)定、納入支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品，參保人需要按規(guī)定支付起付線、共付比例等費(fèi)用，并非完全免費(fèi)。個(gè)人賬戶支付的部分除外。6.×解析：醫(yī)保結(jié)算票據(jù)是重要的醫(yī)療文書和財(cái)務(wù)憑證，任何單位或個(gè)人都不得偽造、變造、涂改或非法復(fù)制、篡改，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。7.×解析：醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用原則上由個(gè)人負(fù)擔(dān)。要求藥店給予優(yōu)惠不屬于政策規(guī)定范疇，且藥店定價(jià)需符合醫(yī)保價(jià)格管理要求。8.√解析：各級醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主管部門，負(fù)責(zé)制定政策、監(jiān)督執(zhí)行、查處違規(guī)行為等，是監(jiān)管的核心主體。其他部門如衛(wèi)生健康、公安、財(cái)政等協(xié)同監(jiān)管。9.√解析：醫(yī)保服務(wù)熱線（如12393）是受理參保人咨詢、投訴、舉報(bào)的重要渠道，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院過度診療等違規(guī)行為可以撥打該熱線進(jìn)行反映。10.×解析：醫(yī)保欺詐行為造成的損失，首先應(yīng)由違規(guī)者承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笥袡?quán)向違規(guī)者追回。同時(shí)，構(gòu)成犯罪的將被追究刑事責(zé)任，相關(guān)責(zé)任人可能被追究民事責(zé)任。醫(yī)?；鸩⒎菬o限承擔(dān)所有責(zé)任。四、簡答題1.醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等非法手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨椤３Ｒ姷尼t(yī)保欺詐行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用：如偽造病歷、處方、檢查報(bào)告等，虛構(gòu)患者就診、治療或檢查事實(shí)來增加收費(fèi)項(xiàng)目或擴(kuò)大費(fèi)用金額。*虛開醫(yī)療費(fèi)用：如將基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施虛假作為目錄外項(xiàng)目收費(fèi)；或?yàn)樗颂撻_、為自己開虛方套取資金。*違規(guī)使用醫(yī)保基金：如將醫(yī)?；鹩糜谫徺I非醫(yī)療物品或服務(wù)；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行不正當(dāng)交易套取資金（“套現(xiàn)”）；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目按醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)等。*偽造參保人員身份：如冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)購藥，或?yàn)榉轻t(yī)保參保人員辦理醫(yī)保結(jié)算。2.參保人員防范定點(diǎn)零售藥店購藥潛在風(fēng)險(xiǎn)的方法：*核對藥品信息：購買處方藥時(shí)，核對處方與藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量是否一致；購買非處方藥時(shí)，注意查看藥品批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期、有效期等信息，選擇正規(guī)品牌。*索要并保管憑證：購藥后索要正規(guī)發(fā)票或電子憑證，以便出現(xiàn)問題時(shí)提供依據(jù)。*不輕信夸大宣傳：對藥店人員推薦的所謂“特效”、“神藥”要保持警惕，必要時(shí)咨詢醫(yī)生或?qū)I(yè)人士。*了解醫(yī)保政策：清楚哪些藥品、服務(wù)在醫(yī)保目錄內(nèi)，哪些需要個(gè)人支付，避免被誘導(dǎo)購買不必要的藥品。*選擇正規(guī)藥店：盡量在有醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)識的正規(guī)藥店購藥。*發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)舉報(bào)：如發(fā)現(xiàn)藥店銷售假藥、劣藥，或存在騙保嫌疑（如配藥與處方不符、收取現(xiàn)金等），應(yīng)通過醫(yī)保部門公布的舉報(bào)電話或渠道進(jìn)行舉報(bào)。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，防范醫(yī)保欺詐和違規(guī)行為的措施：*建立健全管理制度：制定完善的內(nèi)部醫(yī)保管理規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，覆蓋費(fèi)用審核、處方管理、收費(fèi)結(jié)算、信息系統(tǒng)操作等各個(gè)環(huán)節(jié)。*加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育：定期對全體員工，特別是醫(yī)生、收費(fèi)人員、藥劑師等進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)、反欺詐知識和職業(yè)道德教育，提高合規(guī)意識。*嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制：確?；颊呱矸菡鎸?shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?？ǎ☉{證）實(shí)名就醫(yī)、購藥制度，防止冒用、盜用。*規(guī)范診療和收費(fèi)行為：嚴(yán)格按照診療規(guī)范和醫(yī)保目錄、價(jià)格政策進(jìn)行診療和服務(wù)，確保收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確、合理。*完善信息系統(tǒng)管理：加強(qiáng)信息系統(tǒng)權(quán)限管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)核查，利用技術(shù)手段防范數(shù)據(jù)造假和違規(guī)操作。確保系統(tǒng)記錄真實(shí)、完整、可追溯。*強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督：設(shè)立內(nèi)部審計(jì)或監(jiān)督崗位，定期或不定期對醫(yī)