2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷(xiāo)流程專(zhuān)項(xiàng)）模擬考試試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍？A.按規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用B.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用C.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用，用于治療規(guī)定疾病D.因意外事故產(chǎn)生的急診醫(yī)療費(fèi)用2.張女士因感冒在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診，支付了100元醫(yī)療費(fèi)用，假設(shè)她所在地區(qū)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線為200元，報(bào)銷(xiāo)比例為50%，那么張女士可以報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？A.0元B.50元C.100元D.200元3.李先生因工作需要前往外地就醫(yī)，需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。以下哪個(gè)途徑不能用于辦理異地就醫(yī)備案？A.通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)備案平臺(tái)線上辦理B.攜帶相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理C.通過(guò)手機(jī)APP進(jìn)行異地就醫(yī)備案D.向工作單位提出申請(qǐng)，由單位統(tǒng)一辦理4.王先生在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間產(chǎn)生了5000元醫(yī)療費(fèi)用。假設(shè)他所在地區(qū)的住院報(bào)銷(xiāo)起付線為1000元，報(bào)銷(xiāo)比例為80%，封頂線為15000元，那么王先生可以報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？A.4000元B.4800元C.5800元D.15000元5.以下哪種情況不屬于特殊病種門(mén)診待遇范圍？A.慢性腎功能衰竭規(guī)律透析治療B.惡性腫瘤放化療C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.常規(guī)的感冒發(fā)燒治療6.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)不屬于報(bào)銷(xiāo)前的準(zhǔn)備工作？A.準(zhǔn)備好相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)B.整理好病歷、診斷證明等材料C.通過(guò)醫(yī)保APP進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算D.了解并確認(rèn)報(bào)銷(xiāo)政策7.劉阿姨在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)醫(yī)院開(kāi)具了費(fèi)用清單。以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于費(fèi)用清單應(yīng)包含的信息？A.患者姓名、住院號(hào)B.使用的藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、費(fèi)用C.實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng)、數(shù)量、費(fèi)用D.醫(yī)院收取的押金金額8.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中，如果患者對(duì)醫(yī)保部門(mén)的審核結(jié)果有異議，可以通過(guò)以下哪種方式申訴？A.向醫(yī)保部門(mén)提出復(fù)議申請(qǐng)B.向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)或紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)舉報(bào)C.通過(guò)法律途徑提起訴訟D.以上所有方式二、判斷題1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都可以進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（）2.參保人員只需繳納醫(yī)保費(fèi)用，無(wú)需承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用自付部分。（）3.異地就醫(yī)無(wú)需辦理備案手續(xù)，可以直接在異地就醫(yī)就醫(yī)。（）4.報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，發(fā)票是必不可少的材料。（）5.醫(yī)保政策的報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例是全國(guó)統(tǒng)一的。（）6.患者在門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如果超過(guò)了起付線，就可以按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。（）7.特殊病種患者可以在門(mén)診享受住院級(jí)別的報(bào)銷(xiāo)待遇。（）8.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有最晚時(shí)限要求，超過(guò)時(shí)限將無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。（）三、填空題1.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)首先確認(rèn)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為_(kāi)________。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，通常需要患者先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后憑相關(guān)材料到_________辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。3.異地就醫(yī)備案一般有_________個(gè)工作日的辦理時(shí)限。4.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線是指參保人員需要自己承擔(dān)的_________費(fèi)用額度。5.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的封頂線是指參保人員在一年內(nèi)可報(bào)銷(xiāo)的_________費(fèi)用限額。6.報(bào)銷(xiāo)門(mén)診慢性病費(fèi)用時(shí)，通常需要提供患者的_________、病歷、診斷證明等材料。7.醫(yī)保政策會(huì)定期更新，參保人員可以通過(guò)_________等方式了解最新的政策信息。8.在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中，如果患者對(duì)審核結(jié)果有異議，可以向_________部門(mén)提出申訴。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程的主要步驟。2.請(qǐng)列舉三種常見(jiàn)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)所需材料。3.異地就醫(yī)備案有哪些途徑？請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明。4.解釋什么是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線。五、案例分析題1.趙先生參保地位于A市，因工作需要前往B市出差期間突發(fā)疾病，在B市一家定點(diǎn)醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生了8000元醫(yī)療費(fèi)用。已知A市和B市同屬一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，且B市住院報(bào)銷(xiāo)起付線為1500元，報(bào)銷(xiāo)比例為70%，封頂線為18000元。請(qǐng)計(jì)算趙先生可以報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？2.孫女士在A市一家定點(diǎn)醫(yī)院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，屬于醫(yī)保規(guī)定的特殊病種。她在門(mén)診購(gòu)藥，產(chǎn)生了3000元醫(yī)療費(fèi)用。已知A市特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線為100元，報(bào)銷(xiāo)比例為80%。請(qǐng)計(jì)算孫女士可以報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍是指醫(yī)保政策規(guī)定可以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，通常包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品費(fèi)用。未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。2.A解析：門(mén)診報(bào)銷(xiāo)需要滿足兩個(gè)條件：費(fèi)用超過(guò)起付線且屬于報(bào)銷(xiāo)范圍。張女士的100元費(fèi)用低于起付線200元，因此無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。3.D解析：異地就醫(yī)備案可以通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)備案平臺(tái)線上辦理、攜帶相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理、通過(guò)手機(jī)APP進(jìn)行異地就醫(yī)備案等方式辦理。工作單位不能代替?zhèn)€人辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。4.B解析：首先判斷費(fèi)用是否超過(guò)起付線：5000元>1000元，超過(guò)。然后計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額：(5000元-1000元)*80%=4000元。由于4000元低于封頂線15000元，所以最終報(bào)銷(xiāo)金額為4000元。5.D解析：特殊的門(mén)診待遇是指針對(duì)一些慢性病、特殊病患者的門(mén)診治療，可以按照住院待遇進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。常規(guī)的感冒發(fā)燒治療不屬于特殊病種門(mén)診待遇范圍。6.C解析：報(bào)銷(xiāo)前的準(zhǔn)備工作包括：確認(rèn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、準(zhǔn)備好相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、整理好病歷、診斷證明等材料、了解并確認(rèn)報(bào)銷(xiāo)政策。通過(guò)醫(yī)保APP進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算是在就醫(yī)過(guò)程中或出院時(shí)進(jìn)行的操作，不屬于報(bào)銷(xiāo)前的準(zhǔn)備工作。7.D解析：費(fèi)用清單應(yīng)詳細(xì)列明患者使用的藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、費(fèi)用，實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng)、數(shù)量、費(fèi)用，以及患者姓名、住院號(hào)等信息。醫(yī)院收取的押金金額不屬于費(fèi)用清單應(yīng)包含的信息，押金在結(jié)算時(shí)扣除。8.D解析：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中，如果患者對(duì)審核結(jié)果有異議，可以通過(guò)向醫(yī)保部門(mén)提出復(fù)議申請(qǐng)、向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)或紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)舉報(bào)、通過(guò)法律途徑提起訴訟等方式申訴。二、判斷題1.×解析：并非所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都可以進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)。例如，一些自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目等是不能報(bào)銷(xiāo)的。2.×解析：參保人員需要按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)用，在就醫(yī)時(shí)還需要承擔(dān)一定的自付部分，例如起付線以下的部分、報(bào)銷(xiāo)比例之外的部分、封頂線以上的部分等。3.×解析：異地就醫(yī)需要辦理備案手續(xù)，否則產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可能無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。備案手續(xù)可以線上或線下辦理，具體流程請(qǐng)參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。4.√解析：發(fā)票是醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證，是辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的必備材料之一。沒(méi)有發(fā)票，無(wú)法證明醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。5.×解析：醫(yī)保政策的報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況制定，并非全國(guó)統(tǒng)一。不同地區(qū)的醫(yī)保政策存在差異。6.×解析：門(mén)診報(bào)銷(xiāo)需要滿足兩個(gè)條件：費(fèi)用超過(guò)起付線且屬于報(bào)銷(xiāo)范圍。只有同時(shí)滿足這兩個(gè)條件，才能按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。7.√解析：特殊病種患者可以在門(mén)診享受住院級(jí)別的報(bào)銷(xiāo)待遇，即按照住院的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。8.√解析：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有最晚時(shí)限要求，通常是在就醫(yī)后一定時(shí)間內(nèi)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，超過(guò)時(shí)限將無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。具體時(shí)限請(qǐng)參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。三、填空題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解析：為了保障參保人員的利益，醫(yī)保部門(mén)會(huì)與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱(chēng)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保待遇。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)的相關(guān)部門(mén)，例如醫(yī)保局或社保中心。參保人員需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、咨詢等業(yè)務(wù)。3.30解析：異地就醫(yī)備案一般有30個(gè)工作日的辦理時(shí)限，參保人員需要在就醫(yī)前及時(shí)辦理備案手續(xù)，否則可能無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。4.個(gè)人負(fù)擔(dān)解析：起付線是指參保人員需要自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，超過(guò)起付線的部分才能按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。5.最高解析：封頂線是指參保人員在一年內(nèi)可報(bào)銷(xiāo)的最高費(fèi)用限額，超過(guò)封頂線的部分將無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。6.診斷證明解析：門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)需要提供患者的診斷證明，以證明患者患有慢性病，符合慢性病門(mén)診待遇范圍。7.醫(yī)保官方網(wǎng)站、醫(yī)保APP、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解析：醫(yī)保政策會(huì)定期更新，參保人員可以通過(guò)醫(yī)保官方網(wǎng)站、醫(yī)保APP、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方式了解最新的政策信息。8.醫(yī)保四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程的主要步驟包括：*確認(rèn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。*就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)保身份，按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。*就醫(yī)后整理好相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明等材料。*攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。*醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核材料，并將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支付給參保人員。2.常見(jiàn)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)所需材料包括：*醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)（發(fā)票）。*病歷本或病歷復(fù)印件。*診斷證明。*醫(yī)療費(fèi)用清單。*參保人員身份證復(fù)印件。*其他根據(jù)具體疾病或情況需要的材料。3.異地就醫(yī)備案的途徑包括：*線上備案：通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)備案平臺(tái)、地方醫(yī)保APP等線上渠道辦理備案手續(xù)。*線下備案：攜帶身份證、社?？ǖ认嚓P(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定窗口辦理備案手續(xù)。*電話備案：部分地區(qū)提供電話備案服務(wù)，參保人員可以撥打醫(yī)保服務(wù)熱線進(jìn)行備案。4.解釋?zhuān)?起付線：是指參保人員需要自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，超過(guò)起付線的部分才能按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。*報(bào)銷(xiāo)比例：是指醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用占符合報(bào)銷(xiāo)范圍醫(yī)療費(fèi)用總額的比例，體現(xiàn)了醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能。*封頂線：是指參保人員在一年內(nèi)可報(bào)銷(xiāo)的最高費(fèi)用限額，超過(guò)封頂線的部分將無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，體現(xiàn)了醫(yī)保基金的保障能力。五、案例分析題1.趙先生可以報(bào)銷(xiāo)6000元。*首先，判斷費(fèi)用是否超過(guò)起付線：8000元>1500元，超過(guò)。*然后，計(jì)算