口腔科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報(bào)告肝移植后服用免疫抑制劑導(dǎo)致重度牙周炎的病例免疫抑制劑是一類可抑制機(jī)體免疫反應(yīng)的藥物，其在臨床上主要用于防止器官移植后的排斥反應(yīng)及自身免疫性疾病的治療。免疫抑制劑除了會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能受損等全身副作用，還會(huì)導(dǎo)致口腔局部的病變，例如牙齦增生、牙周炎等。我院收治1例因肝移植后服用免疫抑制劑導(dǎo)致重度牙周炎的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。1.病例報(bào)告患者，女，7歲，2年前因“膽道淤積”于四川大學(xué)**醫(yī)院接受“肝臟移植”手術(shù)，術(shù)后常規(guī)服用“他克莫司膠囊”“嗎替麥考酚酯膠囊”；因“右下前牙牙齦紅腫2月”就診。初診及后續(xù)7次復(fù)診的臨床檢查、影像表現(xiàn)、治療見圖1，表1。第1次復(fù)診：2月后復(fù)診，訴牙齦腫痛改善；經(jīng)牙周科與口腔頜面外科聯(lián)合會(huì)診，建議行頜骨清創(chuàng)刮除探查手術(shù)，患者自行放棄治療。第2次復(fù)診：3月后，訴“左上后牙腫脹10d余”。第3次復(fù)診：5月后，口腔衛(wèi)生較差；62脫落，64、65已拔除。第4次復(fù)診：7月后，患者家長(zhǎng)訴已于**醫(yī)院肝膽外科就診并調(diào)整藥量。第5次復(fù)診：13月后，口腔衛(wèi)生極差，下頜牙槽骨吸收加重；75、83牙已脫落。第6次復(fù)診：16月后，口腔衛(wèi)生情況極差，73、84牙脫落，拔除41、42牙；取病變組織送病檢：固有層淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，血管擴(kuò)張?jiān)錾▓D1J）。第7次復(fù)診：18月后，口腔衛(wèi)生差，口內(nèi)大部分乳牙缺失。之后患者失訪。牙槽骨吸收隨病程漸進(jìn)性加重，由于免疫抑制劑應(yīng)用的特殊情況，臨床醫(yī)生不便進(jìn)行激進(jìn)的牙周治療；偶爾調(diào)整藥物用量，可暫緩病情惡化。圖1患者影像資料及組織病理圖。A：初診時(shí)曲面體層片示41、42之間牙槽間隔骨質(zhì)吸收，41遠(yuǎn)中吸收達(dá)根尖；B：第1次復(fù)診——CBCT軸位示右下前牙區(qū)牙槽骨吸收范圍擴(kuò)大；C：第1次復(fù)診——CBCT冠狀位示41、42根周見弧形吸收；D：第2次復(fù)診——64、65牙槽骨吸收至根尖區(qū)，24、25牙囊骨壁不連續(xù)；E：第3次復(fù)診——24、25根周骨質(zhì)吸收，74、75之間牙槽骨吸收達(dá)根尖區(qū)；F：第4次復(fù)診——下前牙病變區(qū)擴(kuò)大，左上、下頜病變范圍變化不明顯；G：第5次復(fù)診——左上、下頜后牙區(qū)及下頜前牙區(qū)病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，右下頜乳磨牙區(qū)骨質(zhì)吸收；H：第6次復(fù)診——左側(cè)上頜及雙下頜牙槽骨吸收明顯，病變范圍擴(kuò)大；I：第7次復(fù)診——口內(nèi)病變區(qū)牙槽骨吸收加重；J：組織病理學(xué)圖片（HE染色，×200）表1初診及后續(xù)7次復(fù)診的臨床表現(xiàn)與治療2.討論牙周致病菌通過在牙周定植、繁殖、入侵宿主組織。菌體表面物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，如內(nèi)毒素、膠原酶和蛋白酶等，可直接損害宿主牙周組織。由于免疫抑制劑的作用是非特異性的，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的降低，包括牙周致病菌在內(nèi)的病原微生物的感染機(jī)率大大增加?；颊唛L(zhǎng)期使用的免疫抑制劑他克莫司膠囊，在體內(nèi)可抑制原發(fā)性抗體對(duì)T細(xì)胞依賴性抗原反應(yīng)和抗原對(duì)B細(xì)胞增殖的刺激作用及免疫球蛋白的產(chǎn)生。另一種藥物嗎替麥考酚酯在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物麥考酚酸通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶阻止鳥嘌呤的合成，選擇性地抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增生，從而發(fā)揮免疫抑制作用。除此之外，健康大鼠口服他克莫司3個(gè)月會(huì)導(dǎo)致大鼠骨質(zhì)疏松，但其機(jī)制不明。肝移植患者最常見的病因?yàn)楦斡不?，易發(fā)生于中老年。一項(xiàng)對(duì)平均年齡為57.6歲肝移植患者進(jìn)行的調(diào)查顯示：肝移植導(dǎo)致的牙周疾病中，22%的病人出現(xiàn)牙齦增生，50%左右的病人表現(xiàn)為牙齦退縮，34%的病人出現(xiàn)了牙齒移位。本例患者由于“先天性膽汁淤積”而進(jìn)行肝移植手術(shù)，服用免疫抑制劑。年齡較小，屬于替牙期，即口腔頜面部第2個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期，頜骨發(fā)育和改建的潛能都比較大?？谇恍l(wèi)生差，牙周炎病程進(jìn)展迅速，牙槽骨吸收致骨量迅速丟失。但排斥反應(yīng)是患者術(shù)后首先控制的并發(fā)癥，不能因?yàn)檠乐軉栴}停止患者的免疫抑制治療。適當(dāng)調(diào)整用藥使病情得到短期控制，牙周基礎(chǔ)治療無(wú)法逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，并最終出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、脫落。本病例患者臨床表現(xiàn)主要是牙齦腫痛，壞死，瘺管形成，牙齒松動(dòng)。影像學(xué)表現(xiàn)為快速的牙槽骨吸收。本病需與侵襲性牙周炎、系統(tǒng)性疾病、艾滋病等引起牙槽骨重度吸收的疾病相鑒別。侵襲性牙周炎主要發(fā)生于青春期前后，且主要累及牙根鄰面，具有家族聚集性，牙周組織的破壞程度與局部刺激物的量不成比例。本病中牙槽骨的吸收累及牙根的各個(gè)面，無(wú)家族史，口腔衛(wèi)生狀況較差，且其有肝移植及免疫抑制劑的病史；亦需與一些能導(dǎo)致重度牙周炎的系統(tǒng)疾病相鑒別，但這些疾病大多具有其他明顯的臨床癥狀。如掌趾角化-牙周破壞綜合征，會(huì)出現(xiàn)手掌和腳掌部位的皮膚過度角化，皸裂和脫屑，有的還伴有硬腦膜的異位鈣化。艾滋病還會(huì)出現(xiàn)線形齦紅斑、白念珠菌感染、復(fù)發(fā)性潰瘍，以及晚期的Kaposi肉瘤。Down綜合征還伴有發(fā)育遲緩和智力低下。一些血液系統(tǒng)疾病會(huì)有白細(xì)胞及粒細(xì)