口腔黏膜病科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告青少年口腔疣狀腫瘤病例報告1971年Shafer首次報道了15例發(fā)生在口腔黏膜的罕見良性疣狀病變，并將其命名為疣狀黃瘤。1997年，世界衛(wèi)生組織將疣狀腫瘤定義為顯微鏡下表現(xiàn)類似于口腔鱗狀細(xì)胞癌和口腔疣狀癌的良性病變?？谇火つこＲ姷陌l(fā)生部位包括：牙齦、硬腭等咀嚼黏膜，其次可見于頰、舌、唇、口底等非角化黏膜；口腔外常見的發(fā)生部位包括：外陰、陰囊、腹股溝、頸部、肢體、呼吸道和消化道等處。病變直徑一般＜2cm，但最大者可達(dá)4cm，多數(shù)為孤立性損害，少見多發(fā)，生長緩慢，一般無癥狀?，F(xiàn)就筆者所在科室2018年3月收治的1例青少年口腔疣狀腫瘤的臨床資料，結(jié)合近年來相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報道如下。1.病例資料患者，男，17歲，2018年3月因左上后牙區(qū)牙齦腫物3周來南京市口腔醫(yī)院口腔黏膜病科就診，無明顯自覺不適，無消炎史，曾經(jīng)抗感染治療兩周無明顯效果。既往體健，否認(rèn)相關(guān)系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。臨床檢查見26腭側(cè)牙齦一處直徑8mm孤立性腫物，界清，中央稍凹陷，表面顆粒狀，充血發(fā)紅，無糜爛，周緣增生卷曲，略隆起，無壓痛，質(zhì)軟，25、26、27牙體未見明顯齲壞，溫度測試反應(yīng)正常，叩診（－），無松動（圖1a）。切取病損典型處活檢，病理結(jié)果顯示：26腭側(cè)病灶黏膜鱗狀上皮乳頭狀增生伴結(jié)締組織乳頭內(nèi)泡沫樣組織細(xì)胞聚集，考慮為疣狀黃瘤（圖1b和圖1c）?；颊咦≡盒小半癫磕[物切除術(shù)”，術(shù)中未見腭骨骨質(zhì)破壞，手術(shù)一并切除腭骨骨膜，未對腭骨水平板做特殊處理。追蹤半年未見復(fù)發(fā)（圖1d）。圖1

疣狀腫瘤臨床和病理照片。a：26腭側(cè)牙齦見一處直徑約8mm孤立性腫物，牙體未見明顯齲壞；b和c：HE染色后200倍（b）和400倍顯微鏡下（c）可見結(jié)締組織乳頭內(nèi)泡沫樣組織細(xì)胞聚集，胞漿富含脂質(zhì)，細(xì)胞核小、固縮深染（箭頭所示）；d：術(shù)后半年復(fù)查，口內(nèi)黏膜愈合良好，未見復(fù)發(fā)2.討論2.1病因和發(fā)病機(jī)制疣狀腫瘤具體的發(fā)病原因尚不清楚，推測其與局部炎癥、免疫因素、病毒感染等相關(guān)。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為疣狀黃瘤的主要致病機(jī)理是由于局部的炎癥或創(chuàng)傷導(dǎo)致上皮組織破壞，釋放脂質(zhì)，結(jié)締組織中的巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后變?yōu)榕菽瓲?，常見的局部刺激因素包括有牙周病、機(jī)械創(chuàng)傷、吸煙、飲酒、藥物和活動義齒等。也有學(xué)者認(rèn)為，免疫因素在疣狀黃瘤的發(fā)生中占據(jù)重要地位，因為與正常組織相比，疣狀黃瘤中T淋巴細(xì)胞數(shù)目增多，朗格漢斯細(xì)胞數(shù)目明顯減少，且有文獻(xiàn)報道疣狀黃瘤易與一些自身免疫性疾病如移植物抗宿主病、扁平苔蘚、尋常型天皰瘡、盤狀紅斑狼瘡、銀屑病等伴發(fā)。除此之外，也有學(xué)者認(rèn)為疣狀腫瘤的發(fā)生可能與人乳頭瘤病毒（human

papilloma

virus，HPV）或EB病毒感染相關(guān)。2.2流行病學(xué)據(jù)文獻(xiàn)報道，疣狀黃瘤發(fā)生率約為0.025%～0.094%，無明顯性別差異。Tamiolakis等報道的疣狀黃瘤共計429例，其中最大年齡89歲，最小2.5歲，平均年齡51歲。男女發(fā)病比例為1.4∶1，男性平均發(fā)病年齡47.6歲，女性平均發(fā)病年齡55.8歲。在50歲以下人群，男女發(fā)病率為2.1∶1，而在50歲以上人群，男女發(fā)病率無明顯差異，基本接近1∶1，不同地區(qū)之間發(fā)病率無明顯差異。2.3臨床表現(xiàn)口腔疣狀腫瘤通常發(fā)生于健康人群，也可與自身免疫性疾病伴發(fā)，絕大多數(shù)患者實驗室檢查無明顯異常，血、尿、便常規(guī)、血脂、血糖、肝功能均在正常范圍，胸片正常。組織形態(tài)學(xué)上，病損常表現(xiàn)為單個的丘疹或斑塊，邊界清晰，外觀粗糙，突出于黏膜表面，呈疣狀或乳頭狀增生，也可呈扁平狀，疣狀增生較為常見，而乳頭狀增生常被誤診為乳頭狀瘤，由于上皮層的厚度不同，表面可表現(xiàn)為紅色、淡紅色、灰白色、黃色、棕黃色。2.4組織病理學(xué)表現(xiàn)由于臨床表現(xiàn)不典型，疣狀黃瘤的確診目前主要依靠組織病理學(xué)檢查。其特征為在結(jié)締組織內(nèi)可見到大量泡沫細(xì)胞，又叫黃瘤細(xì)胞，是由釋放脂質(zhì)的上皮細(xì)胞被結(jié)締組織中的巨噬細(xì)胞吸收所形成的特征性細(xì)胞，是診斷的決定性因素，可以與其他相似病變?nèi)琰S色瘤、顆粒細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、尋常疣等相鑒別。2.5診斷與鑒別診斷診斷疣狀腫瘤的關(guān)鍵是排除疣狀癌，防止過度治療。若僅依據(jù)臨床表現(xiàn)，疣狀瘤易被誤診為鱗狀乳頭狀瘤、尋常疣、纖維瘤、疣狀癌和鱗狀細(xì)胞癌，診斷時需與這些疾病相鑒別。臨床上，大多數(shù)鱗狀乳頭狀瘤表現(xiàn)為表面發(fā)白、質(zhì)軟、帶蒂的圓形病損。尋常疣常表現(xiàn)為突出于黏膜的丘疹，表面過度角化，質(zhì)硬，邊界清楚。疣狀癌病損通常較大，質(zhì)軟，外形呈菜花狀，生長緩慢。鱗狀細(xì)胞癌可表現(xiàn)為突起的外生性浸潤性潰瘍，也可表現(xiàn)為腫塊，質(zhì)硬，固定不活動。疣狀黃瘤還需要與壞死性涎腺化生鑒別，后者特點是火山口樣潰瘍，深達(dá)骨面又不破壞骨組織。雖然目前有文獻(xiàn)報道皮膚鏡檢和反射式共聚焦顯微鏡在疣狀腫瘤的診斷中有重要價值，但是最終確診仍需依靠組織病理學(xué)檢查。2.6治療疣狀黃瘤治療為局部切除，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率極低，不惡變，且疣狀、乳頭狀、扁平狀疣狀黃瘤在預(yù)后方面并無明顯差別。但復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，曾有1例疣狀腫瘤術(shù)后6年在同一部位發(fā)生高分化型鱗狀細(xì)胞癌的病例報告，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的充分注意，對術(shù)后患者進(jìn)行定期追蹤隨訪。3.小結(jié)在本病例中，患者年齡僅17歲，遠(yuǎn)低于平均發(fā)病年齡，而且臨床表現(xiàn)類似于壞死性涎腺化