2025年病案首頁書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.患者因“反復胸痛3天，加重2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，住院期間并發(fā)急性左心衰竭，經(jīng)治療后胸痛緩解，心功能改善出院。主要診斷應選擇：A.急性左心衰竭（I50.1）B.急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）C.胸痛（R07.9）D.心肌梗死后遺癥（I25.2）2.新生兒出生后10小時因“呼吸急促、發(fā)紺”轉(zhuǎn)入新生兒科，診斷為“新生兒呼吸窘迫綜合征（肺透明膜病）”，其ICD-10編碼應為：A.P22.0B.P22.1C.P28.5D.P29.93.患者因“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”入院，行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第3天出現(xiàn)切口脂肪液化（無感染），切口愈合等級應填寫：A.甲B.乙C.丙D.無需填寫4.某患者住院總費用為85000元，其中西藥費28000元，檢查費12000元，手術(shù)費15000元，耗材費20000元，其他費用10000元。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，“藥費”應填寫：A.28000元B.48000元（西藥+中成藥+中草藥）C.僅填寫西藥費D.需區(qū)分西藥、中成藥、中草藥分別填寫5.患者為75歲女性，因“腦梗死（后遺癥期）”入院康復治療，同時合并2型糖尿?。ㄎ词褂靡葝u素）、高血壓3級（極高危）。主要診斷應選擇：A.腦梗死后遺癥（I69.3）B.2型糖尿?。‥11.9）C.高血壓3級（I10）D.康復治療（Z50.89）6.手術(shù)操作編碼中，“冠狀動脈旁路移植術(shù)（使用大隱靜脈）”的ICD-9-CM-3編碼為：A.36.12B.36.15C.36.16D.36.197.患者入院途徑為“急診”，但實際由門診收入院，經(jīng)急診評估后辦理住院?！叭朐和緩健睉顚懀篈.急診B.門診C.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入D.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)診8.某患者住院15天，其中前3天在急診留觀，后12天轉(zhuǎn)入病房?！白≡禾鞌?shù)”應填寫：A.15天B.12天C.3天D.需分別填寫留觀和住院天數(shù)9.患者因“右腎細胞癌”行“根治性右腎切除術(shù)”，術(shù)后病理提示“腎透明細胞癌（pT2N0M0）”?！澳[瘤形態(tài)學編碼”應填寫：A.M8310/3B.M8210/3C.M8140/3D.M8010/310.新生兒出生體重為1800g，孕周32周，“出生體重”應填寫：A.1800gB.1.8kgC.1800D.需同時填寫孕周和體重11.患者因“腰椎間盤突出癥”入院，行“經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)”，手術(shù)分級應屬于：A.一級手術(shù)B.二級手術(shù)C.三級手術(shù)D.四級手術(shù)12.某患者出院情況為“好轉(zhuǎn)”，但病歷記錄顯示其主要癥狀未完全消失，仍需繼續(xù)門診治療。“出院情況”填寫是否正確？A.正確，好轉(zhuǎn)指病情改善但未痊愈B.錯誤，應填寫“未愈”C.錯誤，應填寫“其他”D.需結(jié)合具體診斷判斷13.患者為孕婦，因“妊娠期高血壓（重度）”入院，分娩方式為“剖宮產(chǎn)”，同時診斷“單胎活產(chǎn)”。主要診斷應選擇：A.單胎活產(chǎn)（Z37.0）B.妊娠期高血壓（O14.2）C.剖宮產(chǎn)（O82）D.妊娠狀態(tài)（Z33.1）14.ICD-10中，“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”的編碼為：A.E11.36B.E11.35C.E11.46D.E11.915.手術(shù)操作中，“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”的ICD-9-CM-3編碼為：A.57.49B.57.69C.58.29D.58.4916.患者因“急性闌尾炎”入院，行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后第5天切口愈合良好出院?！扒锌谟系燃墶睉顚懀篈.甲B.乙C.丙D.無17.某患者住院費用中包含“新型冠狀病毒核酸檢測費”，應歸類于：A.檢查費B.化驗費C.其他費用D.治療費18.患者為6歲兒童，因“手足口病”入院，主要診斷應選擇：A.B08.4B.B08.5C.B08.6D.B08.919.手術(shù)操作編碼中，“腹腔鏡下胃部分切除術(shù)”的ICD-9-CM-3編碼為：A.43.51B.43.59C.43.61D.43.6920.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，治療后癥狀緩解，肺功能較前改善?！俺鲈呵闆r”應填寫：A.治愈B.好轉(zhuǎn)C.未愈D.其他二、判斷題（每題1分，共10題）1.病案首頁中“出生日期”與“年齡”需同時填寫，若患者為新生兒，“年齡”應填寫“0歲”。（）2.主要診斷應選擇本次住院對健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病。（）3.手術(shù)操作名稱中需包含入路方式（如“腹腔鏡下”）、操作部位、術(shù)式（如“切除術(shù)”）。（）4.新生兒出生后28天內(nèi)的疾病應編碼于P00-P96章節(jié)，超過28天則編碼于其他章節(jié)。（）5.“住院費用”中“自費金額”指患者需自付的費用，包括醫(yī)保報銷后個人承擔部分。（）6.患者因“陳舊性心肌梗死”入院行冠狀動脈旁路移植術(shù)，主要診斷應為“冠狀動脈旁路移植術(shù)”對應的疾病。（）7.切口愈合等級“乙”指切口愈合欠佳，如紅腫、滲液但未化膿。（）8.ICD-10中，“高血壓性心臟病伴心力衰竭”應編碼為I11.0。（）9.手術(shù)操作編碼中，“診斷性操作”與“治療性操作”需分別編碼，治療性操作優(yōu)先。（）10.患者入院時已存在的疾病（如糖尿?。┡c本次住院主要疾病無關(guān)，應填寫在“其他診斷”中。（）三、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述主要診斷的選擇原則（至少5條）。2.列舉ICD-10中“其他診斷”的填寫要求（至少4點）。3.手術(shù)操作編碼時，“主要手術(shù)或操作”的選擇原則是什么？4.病案首頁中“出院情況”分為哪幾類？各舉1例說明。5.簡述“新生兒出生體重”和“孕周”的填寫規(guī)范。6.如何區(qū)分“藥費”“檢查費”“治療費”在病案首頁中的填寫范圍？四、案例分析題（共2題，第1題15分，第2題20分）案例1：患者男性，68歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服藥，血壓控制可）、2型糖尿病病史5年（口服降糖藥，血糖控制一般）。急診頭顱CT未見出血，診斷為“急性腦梗死（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）”，予靜脈溶栓治療（阿替普酶），溶栓后癥狀部分緩解。住院14天，期間予抗血小板、調(diào)脂、改善循環(huán)等治療，出院時左側(cè)肢體肌力由0級恢復至3級。要求：（1）確定主要診斷及ICD-10編碼；（2）列出其他診斷（至少2個）及編碼；（3）說明主要診斷選擇的依據(jù)。案例2：患者女性，45歲，因“反復右上腹疼痛1月，加重3天”入院。查體：右上腹壓痛（+），Murphy征（+）。腹部B超提示“膽囊結(jié)石（多發(fā)），膽囊壁增厚”。血常規(guī)：白細胞12×10?/L，中性粒細胞85%。診斷為“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”，行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”。術(shù)后病理：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石。住院7天，切口愈合良好出院。要求：（1）確定主要診斷及ICD-10編碼；（2）填寫主要手術(shù)操作名稱及ICD-9-CM-3編碼；（3）填寫切口愈合等級及手術(shù)級別；（4）若患者為醫(yī)保患者，住院總費用為35000元，其中藥費8000元（西藥7000元、中成藥1000元），檢查費5000元，手術(shù)費12000元，耗材費7000元，其他費用3000元，填寫“藥費”“檢查費”“手術(shù)費”“耗材費”具體金額。答案一、單項選擇題1.B2.A3.B4.D5.A6.B7.B8.A9.A10.C11.C12.A13.B14.A15.B16.A17.B18.A19.C20.B二、判斷題1.×（新生兒年齡應填寫“天”，如“5天”）2.√3.√4.√5.√6.×（主要診斷應為“陳舊性心肌梗死”或具體并發(fā)癥）7.√8.√（I11.0為高血壓性心臟病伴心力衰竭）9.√10.√三、簡答題1.主要診斷選擇原則：①本次住院的主要治療目的對應的疾??；②對健康危害最大的疾病；③花費醫(yī)療資源最多的疾??；④住院時間最長的疾??；⑤手術(shù)或操作對應的疾病；⑥并發(fā)癥優(yōu)先于基礎(chǔ)疾病（如急性心肌梗死并發(fā)心源性休克，休克為主要診斷）。2.其他診斷填寫要求：①入院時已存在的疾?。虎谧≡浩陂g新發(fā)生的疾病或并發(fā)癥；③與主要診斷相關(guān)的合并癥；④對本次住院治療有影響的疾??；⑤需按重要性排序（一般先寫急性病，后寫慢性?。虎扌杼顚懢唧w病名，避免籠統(tǒng)描述（如“高血壓”應寫“高血壓3級（極高危）”）。3.主要手術(shù)或操作選擇原則：①以治療為目的的手術(shù)優(yōu)先于診斷性操作；②技術(shù)難度高、風險大的手術(shù)優(yōu)先；③與主要診斷相關(guān)的手術(shù)優(yōu)先；④本次住院中最后實施的手術(shù)優(yōu)先（如多次手術(shù)，選擇對患者影響最大的）；⑤操作名稱需完整（含部位、術(shù)式、入路）。4.出院情況分類及示例：①治愈（如急性闌尾炎術(shù)后切口愈合，癥狀消失）；②好轉(zhuǎn)（如慢性阻塞性肺疾病急性加重后癥狀緩解但未完全消失）；③未愈（如晚期腫瘤患者治療后病灶未縮小）；④死亡（包括院內(nèi)死亡和未辦理出院手續(xù)死亡）；⑤其他（如自動出院、轉(zhuǎn)院等）。5.新生兒出生體重和孕周填寫規(guī)范：①出生體重填寫克（g），精確到個位（如“2500”）；②孕周填寫周數(shù)，精確到小數(shù)點后1位（如“39.0周”）；③雙胎或多胎需分別填寫每個新生兒的體重和孕周；④未記錄具體體重時填寫“未記錄”，但需確保數(shù)據(jù)完整性。6.費用分類填寫范圍：①藥費：包括西藥、中成藥、中草藥的費用，需分別填寫；②檢查費：影像學檢查（如CT、MRI）、超聲檢查等費用；③治療費：包括注射、換藥、理療、康復治療等操作費用；④手術(shù)費：手術(shù)操作本身及麻醉費用；⑤耗材費：手術(shù)或治療中使用的一次性材料（如吻合器、支架）費用。四、案例分析題案例1答案：（1）主要診斷：急性腦梗死（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)），編碼I63.5（注：I63.5為大腦中動脈供血區(qū)的腦梗死）。（2）其他診斷：①高血壓3級（極高危），編碼I10；②2型糖尿病，編碼E11.9。（3）選擇依據(jù)：本次住院的主要治療目的是急性腦梗死的溶栓及后續(xù)治療，該疾病對健康危害最大（導致肢體無力），且占用了主要的醫(yī)療資源（溶栓治療、神經(jīng)功能康復），住院時間主要由該疾病決定