2025年藥學綜合知識與技能考核試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.患者，男，68歲，診斷為2型糖尿病（HbA1c8.2%）、高血壓（165/95mmHg）、慢性腎功能不全（eGFR42ml/min·1.73m2）。近期因肺部感染使用左氧氟沙星（0.5gqd），藥師審核處方時應(yīng)重點關(guān)注的風險是A.低血糖風險增加B.血肌酐升高風險C.Q-T間期延長D.高鉀血癥答案：B解析：慢性腎功能不全患者使用左氧氟沙星需調(diào)整劑量（eGFR<50ml/min時推薦0.25gqd），未調(diào)整劑量可能導致藥物蓄積，加重腎損傷，故重點關(guān)注血肌酐變化。2.關(guān)于新型口服抗凝藥（NOACs）的藥學監(jiān)護，錯誤的是A.達比加群酯需整粒吞服，避免與質(zhì)子泵抑制劑長期聯(lián)用B.利伐沙班與食物同服可提高生物利用度C.阿哌沙班無需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（CrCl>25ml/min）D.所有NOACs均需常規(guī)監(jiān)測凝血功能（INR/APTT）答案：D解析：NOACs治療窗寬，常規(guī)無需監(jiān)測凝血功能，僅在特殊情況（如出血、手術(shù)）時需評估藥物濃度或使用特異性檢測方法。3.患者，女，32歲，孕16周，因尿路感染就診，尿培養(yǎng)示大腸埃希菌（ESBL+）。首選的抗菌藥物是A.頭孢曲松（1gqdiv）B.左氧氟沙星（0.5gqdpo）C.復方磺胺甲噁唑（2片bidpo）D.亞胺培南（0.5gq8hiv）答案：A解析：妊娠期尿路感染首選β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松為B類，可安全使用）；喹諾酮類（C類）、磺胺類（D類，孕晚期禁用）、碳青霉烯類（缺乏足夠數(shù)據(jù)）均不首選。4.關(guān)于胰島素儲存與使用的說法，正確的是A.未開封的胰島素應(yīng)冷凍保存（-20℃）B.已開封的胰島素可在室溫（≤30℃）保存4周C.預(yù)混胰島素注射前需上下顛倒搖勻10次D.胰島素筆用后應(yīng)卸下針頭存放答案：B解析：未開封胰島素冷藏（2-8℃），不可冷凍；已開封可室溫保存4周；預(yù)混胰島素需水平滾動10次+上下顛倒10次；胰島素筆用后應(yīng)保留針頭避免空氣進入（但需注意24小時內(nèi)更換）。5.患者，男，55歲，診斷為帕金森?。℉-Y分期3期），現(xiàn)用多巴絲肼片（0.25gtid），近1周出現(xiàn)劑末現(xiàn)象。宜優(yōu)先調(diào)整的方案是A.加用恩他卡朋（200mgtid）B.增加多巴絲肼單次劑量至0.375gC.換用卡左雙多巴控釋片（0.25gbid）D.加用普拉克索（0.5mgtid）答案：A解析：劑末現(xiàn)象首選COMT抑制劑（如恩他卡朋）延長左旋多巴作用時間；增加劑量可能加重運動并發(fā)癥；控釋片起效慢，不適用于急性調(diào)整；多巴胺受體激動劑更適用于早期患者或減少左旋多巴用量。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）的合理使用，正確的有A.長期使用需監(jiān)測維生素B12、鎂離子水平B.與氯吡格雷聯(lián)用時推薦選擇泮托拉唑或雷貝拉唑C.早餐前30分鐘服用效果最佳D.反流性食管炎治療療程至少8周答案：ABCD解析：PPIs長期使用可引起維生素B12吸收障礙（胃酸減少）、低鎂血癥（腸道吸收減少）；氯吡格雷經(jīng)CYP2C19代謝，奧美拉唑/艾司奧美拉唑抑制該酶，影響抗血小板效果；PPIs需在餐前服用以覆蓋胃酸分泌高峰；反流性食管炎需足療程（8周）愈合黏膜損傷。2.患者，女，75歲，因“反復胸悶1周”就診，心電圖示房顫（心室率110次/分），查CHA?DS?-VASc評分4分，HAS-BLED評分3分。藥師應(yīng)建議的抗凝方案及監(jiān)護要點包括A.首選華法林（目標INR2.0-3.0）B.可選擇達比加群酯（110mgbid）C.需定期監(jiān)測腎功能（CrCl）D.避免聯(lián)用阿司匹林答案：BCD解析：CHA?DS?-VASc≥2分需抗凝，HAS-BLED≥3分提示出血風險高，NOACs（如達比加群110mgbid出血風險更低）優(yōu)于華法林；NOACs需根據(jù)CrCl調(diào)整劑量（如達比加群CrCl30-50ml/min時110mgbid）；聯(lián)用阿司匹林增加出血風險，應(yīng)避免。3.關(guān)于糖皮質(zhì)激素的藥學監(jiān)護，正確的有A.長期使用需補充鈣劑（1000-1200mg/d）和維生素D（800-1000IU/d）B.沖擊治療（甲潑尼龍500mg/d）療程一般不超過5天C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡維持治療推薦潑尼松≤7.5mg/dD.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）使用后需漱口預(yù)防口腔念珠菌病答案：ABCD解析：長期使用激素易致骨質(zhì)疏松，需補充鈣和維生素D；沖擊治療用于重癥，療程通常3-5天；SLE維持治療目標劑量≤7.5mg/d以減少副作用；ICS局部殘留可引起口腔真菌感染，漱口可預(yù)防。三、案例分析題（共3題，合計50分）案例1（18分）患者，男，62歲，身高170cm，體重85kg，因“多飲、多尿伴體重下降3月”就診。既往高血壓病史5年（最高170/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/85-90mmHg；高脂血癥3年，服用阿托伐他汀20mgqn，LDL-C2.8mmol/L（目標值<1.8mmol/L）。實驗室檢查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，HbA1c9.0%，血肌酐85μmol/L（eGFR78ml/min·1.73m2），尿白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（正常<30）。診斷：2型糖尿?。ǔ踉\）、高血壓2級（中危）、高脂血癥。問題1：該患者糖尿病的初始治療方案應(yīng)如何選擇？請說明理由。（6分）答案：推薦二甲雙胍（0.5gtidpo）起始，聯(lián)合SGLT-2抑制劑（如達格列凈10mgqdpo）。理由：①二甲雙胍為2型糖尿病一線首選（無禁忌證，患者eGFR>60可安全使用）；②患者合并高血壓（血壓未達標）、UACR升高（微量白蛋白尿），SGLT-2抑制劑可降低心血管事件風險、減少尿蛋白并輔助降壓，符合合并心血管危險因素患者的優(yōu)先選擇；③HbA1c9.0%（>7.5%）提示需聯(lián)合治療以快速控制血糖。問題2：針對患者高血壓控制不佳，應(yīng)如何調(diào)整降壓方案？需關(guān)注哪些不良反應(yīng)？（6分）答案：建議加用ACEI（如貝那普利10mgqdpo）。理由：患者合并糖尿病及微量白蛋白尿，ACEI可降低尿蛋白、延緩糖尿病腎病進展，且與氨氯地平（CCB）聯(lián)用有協(xié)同降壓作用。需關(guān)注不良反應(yīng)：①首劑低血壓（尤其聯(lián)用利尿劑時）；②干咳（ACEI常見，若不能耐受可換用ARB）；③高鉀血癥（監(jiān)測血鉀）；④血肌酐升高（用藥2周內(nèi)升高<30%為正常反應(yīng)，>30%需停藥）。問題3：患者LDL-C未達標，是否需要調(diào)整降脂方案？請說明調(diào)整策略及藥學監(jiān)護要點。（6分）答案：需要調(diào)整?；颊邽樘悄虿『喜⒏哐獕海瑢儆跇O高危ASCVD風險人群（LDL-C目標<1.8mmol/L或降幅≥50%）。當前LDL-C2.8mmol/L（基線假設(shè)為未治療時更高），單用阿托伐他汀20mg未達標，建議：①加用依折麥布10mgqd（與他汀聯(lián)用可額外降低LDL-C18-20%）；②若仍不達標，考慮PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75mgq2w）。藥學監(jiān)護要點：監(jiān)測肌酸激酶（CK）（他汀相關(guān)肌?。?、肝酶（ALT/AST）（他汀肝毒性）；依折麥布需注意胃腸道反應(yīng)；PCSK9抑制劑需關(guān)注注射部位反應(yīng)及免疫原性。案例2（16分）患者，女，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”急診就診。體溫38.9℃，WBC14.2×10?/L（N%85%），胸部CT示右肺中葉斑片狀陰影。診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。既往體健，無藥物過敏史。問題1：該患者CAP的初始經(jīng)驗性抗感染方案應(yīng)如何選擇？請列出具體藥物及劑量。（6分）答案：門診非重癥CAP，推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類單藥。具體方案：①阿莫西林克拉維酸鉀（1.2gq8hiv）聯(lián)合阿奇霉素（0.5gqdiv/po）；②左氧氟沙星（0.5gqdiv/po）或莫西沙星（0.4gqdiv/po）。選擇依據(jù)：患者無基礎(chǔ)疾病，無耐藥危險因素（如近3月未用抗生素），覆蓋典型病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）及非典型病原體（支原體、衣原體）。問題2：若患者治療3天后體溫未下降（仍38.5℃），可能的原因有哪些？藥師應(yīng)建議哪些評估措施？（6分）答案：可能原因：①初始抗感染方案未覆蓋病原體（如耐藥肺炎鏈球菌、軍團菌、真菌等）；②出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、肺膿腫）；③非感染性疾病（如腫瘤、結(jié)締組織?。虎芩幬餆?。評估措施：①復查血常規(guī)、CRP、PCT（判斷感染控制情況）；②復查胸部CT（觀察病灶變化）；③痰培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)（明確病原體）；④軍團菌抗原檢測、支原體/衣原體抗體檢測；⑤排除藥物熱（暫?？梢伤幬镉^察體溫）。問題3：若痰培養(yǎng)結(jié)果回報為耐青霉素肺炎鏈球菌（PISP），應(yīng)如何調(diào)整抗感染方案？（4分）答案：PISP對青霉素中介，可選擇：①高劑量阿莫西林（4g/d）或阿莫西林克拉維酸鉀（增加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑劑量）；②頭孢曲松（2gqd）或頭孢噻肟（2gq8h）；③呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4gqd）；④若為重癥，可聯(lián)合萬古霉素（15mg/kgq12h）。案例3（16分）患者，男，78歲，因“記憶力減退2年，加重伴行為異常1月”就診。MMSE評分16分（文盲），頭顱MRI示雙側(cè)海馬萎縮。診斷：阿爾茨海默?。ㄖ卸龋＜韧星傲邢僭錾ㄅ拍蚶щy）、便秘病史。目前用藥：多奈哌齊5mgqn（已用3月），坦索羅辛0.2mgqd，乳果糖10mlbid。問題1：患者當前治療是否合理？若不合理，應(yīng)如何調(diào)整？（6分）答案：不合理。多奈哌齊為膽堿酯酶抑制劑（ChEI），可增加乙酰膽堿水平，改善認知，但可能加重前列腺增生患者的排尿困難（膽堿能作用導致膀胱收縮增強，加重梗阻）。調(diào)整建議：①評估前列腺增生嚴重程度（IPSS評分、殘余尿量）；②若排尿困難與多奈哌齊相關(guān)，可換用NMDA受體拮抗劑美金剛（10mgbid），其無明顯膽堿能副作用；③若需繼續(xù)使用ChEI，可選擇卡巴拉?。ㄍ钙べN劑，避免口服藥物經(jīng)胃腸道吸收的膽堿能副作用），起始劑量4.6mg/d，逐步滴定至9.5mg/d。問題2：患者使用乳果糖治療便秘，藥師應(yīng)如何進行用藥教育？（5分）答案：用藥教育要點：①劑量調(diào)整：初始10mlbid，根據(jù)排便情況（每日1-2次軟便）增減，最大劑量不超過30mlbid；②服用方法：可直接口服或稀釋于水/果汁中，建議早餐前和晚餐前服用；③注意事項：長期使用需監(jiān)測電解質(zhì)（避免低鈉血癥）；若效果不佳，可聯(lián)合容積性瀉藥（如歐車前）或促動力藥（如普蘆卡必利，注意心臟安全性）；④提示患者增加膳食纖維攝入（每日25-30g）和飲水（1.5