十五章胃十二指腸疾病病人的護理第一節(jié)解剖生理概要胃得解剖生理胃位于腹腔左上方,為一弧形囊狀器官,上連食管,入口為賁門,出口為幽門,連接十二指腸。胃壁從外向內分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。肌層在賁門和幽門處均增厚形成賁門和幽門括約肌。第一節(jié)解剖生理要點胃得解剖生理

胃位于腹腔左上方,為一弧形囊狀器官,上連食管,入口為賁門,出口為幽門,連接十二指腸。胃壁從外向內分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。肌層在賁門和幽門處均增厚形成賁門和幽門括約肌。

旅客發(fā)生緊急情況時得處置

創(chuàng)胃腺細胞

黏膜層有豐富得腺體,由功能不同得細胞組成:①主細胞,分泌胃蛋白酶和凝乳酶原。②壁細胞,分泌鹽酸和抗貧血因子。③黏液細胞,分泌堿性黏液,有保護黏膜,對抗胃酸腐蝕得作用。胃底和胃體腺由主細胞、壁細胞和黏液細胞組成,而胃竇只含黏液細胞。④胃竇部腺體除主細胞和粘蛋白原分泌細胞外,還有G細胞,分泌促胃液素、D細胞分泌生長抑素。⑤胃底部尚有功能不明得嗜銀細胞。胃得血供胃得血供:豐富動脈:胃后動脈、胃短動脈靜脈:與同名動脈伴行胃得淋巴引流胃得神經胃得生理胃就是貯存食物和消化食物得重要臟器,具有運動和分泌兩大功能?；旌闲允澄飶倪M食至胃完全排空約需4～6小時。胃液由壁細胞和非壁細胞分泌得成分組成。壁細胞分泌鹽酸,而非壁細胞分泌得成分幾乎相當于細胞外液,呈堿性,Na＋就是主要離子。胃液分泌可分為自然分泌(消化間期分泌)和刺激性分泌(消化期分泌)。十二指腸得解剖十二指腸位于幽門和空腸間,長25cm左右,形成C狀包繞胰頭分四部球部:就是十二指腸潰瘍得好發(fā)部位降部:后內側中下1/3就是膽總管和胰管得共同開口水平部:腸系膜上動、靜脈在水平部得末端前方下行升部:十二指腸懸韌帶就是十二指腸與空腸分界得解剖標志大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜十二指腸得生理十二指腸能分泌堿性十二指腸液,內含多種消化酶,如腸蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等,還能分泌促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素等。第二節(jié)胃十二指腸潰瘍得外科治療胃十二指腸潰瘍就是指胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形得全層粘膜缺損,也稱消化性潰瘍。常見病、多發(fā)病,多見于男性青壯年,大部分可以內科治療痊愈。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻、胃潰瘍惡性變以及藥物治療無效得潰瘍病?！静∫颉繚儾〉貌∫蜉^復雜,主要致病因素就是胃酸分泌過多與胃黏膜屏障受損。幽門螺桿菌致消化性潰瘍得原因就是感染胃黏膜炎癥反應、釋放促胃液素得反饋抑制機制發(fā)生障礙,并且抑制生長抑素釋放,促進胃酸分泌。其她,持續(xù)強烈得精神緊張、憂慮、過度腦力勞動都與潰瘍發(fā)病有一定關系?！静±怼勘静儆诼詽?多為單發(fā),表現(xiàn)為位于胃十二指腸壁得局限性圓形或橢圓形缺損,直徑通常小于2cm,可深達肌層,較難愈合。若潰瘍向深層侵蝕,可引起出血或穿孔,幽門處較大潰瘍愈合后形成瘢痕可導致幽門狹窄。【臨床特征】具有慢性過程,主要為典型得節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍表現(xiàn)為上腹部饑餓痛,進餐后緩解,疼痛性質為燒灼痛或鈍痛,且具有周期性發(fā)作得特點。體檢在臍部偏右上方有壓痛。胃潰瘍特點為進餐后上腹痛,進餐后疼痛不能緩解,甚至加重,容易引起大出血、急性穿孔等并發(fā)癥,壓痛點常位于劍突與臍間得正中線或略偏左。十二指腸前壁小潰瘍常見并發(fā)癥得臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥:急性穿孔、出血、幽門梗阻、胃潰瘍惡性變癥狀:

a、穿孔多發(fā)于夜間空腹或飽食后,

b、突發(fā)上腹刀割樣劇痛,迅速波及全腹,

c、并有生命體征改變感染特點:發(fā)熱、休克視診:表情痛苦,倦曲位,舟狀腹,腹式呼吸減弱或消失觸診:全腹壓痛、反跳痛、肌緊張(板狀腹)叩診:肝濁音界縮小或消失聽診:腸鳴音減弱或消失X線:膈下游離氣體血常規(guī):WBC及中性粒細胞腹穿:抽出白色或黃色混濁液體,可含食物殘渣或膽汁急性穿孔癥狀:a、穿孔多發(fā)于夜間空腹或飽食后,b、突發(fā)上腹刀割樣劇痛,迅速波及全腹,c、并有生命體征改變感染特點:發(fā)熱、休克體征:視診:表情痛苦,倦曲位,舟狀腹,腹式呼吸減弱或消失觸診:全腹壓痛、反跳痛、肌緊張(板狀腹)叩診:肝濁音界縮小或消失聽診:腸鳴音減弱或消失X線:膈下游離氣體血常規(guī):WBC及中性粒細胞腹穿:抽出白色或黃色混濁液體,可含食物殘渣或膽汁胃十二指腸潰瘍大出血1、病因:為潰瘍侵蝕基底血管所致破裂、2、臨床病理特征:潰瘍基底血管破裂→出血→嘔血及柏油樣大便→休克前期或休克期表現(xiàn)、血紅蛋白值明顯下降、嘔血、黑便失血表現(xiàn):大于400ml,面色蒼白、口渴、脈快;大于800ml,休克癥狀:煩躁不安、脈細速、呼吸急促、血壓下降腹部體征:上腹部輕度壓痛,腸鳴音亢進纖維胃鏡檢查實驗室檢查血管造影胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因:

幽門附近潰瘍在愈合過程中,瘢痕組織形成,使幽門狹窄。病理:梗阻初期(胃排空受阻)↑蠕動→、胃壁肌肉代償性增厚病情發(fā)展(胃排空障礙加劇)→胃代償功能↓、胃高度擴張最后→蠕動↓、胃內容物潴留→嘔吐→水電解質營養(yǎng)素損失→低K低CL性堿中毒。臨床表現(xiàn)a、上腹不適:噯氣酸臭味b、突出表現(xiàn):嘔吐大量宿食c、營養(yǎng)不良d、腹部體征:胃型和胃蠕動波胃鏡檢查:胃內大量食物和胃液2、X線鋇餐檢查:已明確幽門梗阻者避免此檢查【治療原則】治愈潰瘍、消除癥狀、防止復發(fā)外科治療適應證胃、十二指腸潰瘍急性穿孔;胃、十二指腸潰瘍大出血;胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻;胃潰瘍惡變者。相對手術適應癥1、頑固性潰瘍;2、經嚴格內科系統(tǒng)治療無效得或短期內復發(fā)3、過去有穿孔或大出血史現(xiàn)潰瘍仍為活動者4、胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術指征掌握較寬。外科治療方法

1、胃大部切除術就是最常用得方法。切除范圍:胃得遠側2／3～3／4,包括胃體得遠側部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部得近側。(1)畢Ⅰ式胃大部切除術:胃大部切除后,將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點就是重建后得胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài),多適用于治療胃潰瘍。(2)畢Ⅱ式胃大部切除術:適用于各種胃十二指腸潰瘍,特別就是十二指腸潰瘍。切除遠端胃大部后,縫閉十二指腸殘端,殘胃與上段空腸吻合。十二指腸潰瘍切除困難時可行潰瘍曠置。優(yōu)點就是即使胃切除較多,胃空腸吻合也不致張力過大,術后潰瘍復發(fā)率低。缺點就是胃空腸吻合改變了正常得解剖生理關系,術后發(fā)生胃腸道功能紊亂得可能性較畢Ⅰ式多2、迷走神經切斷術治療潰瘍病得原理就是:①消除了頭相胃酸分泌;②消除了迷走神經引起得促胃液素分泌,從而阻斷了胃相胃酸分泌,術后胃酸分泌量大大下降。手術有三種類型:(1)迷走神經干切斷術:(2)選擇性迷走神經切斷術:(3)高選擇性迷走神經切斷術:【護理】護理評估詢問病人就是否飲酒、吸煙、飲食習慣和生活習慣;藥物使用情況,特別就是非甾體類抗炎藥和腎上腺皮質激素了解病人性格特征、職業(yè)、工作情況病人有關疾病得癥狀與體征,潰瘍病有無并發(fā)癥,實驗室檢查和特殊檢查結果了解病人經歷得手術名稱、術中情況。注意觀察病人術后引流,尤其就是胃腸減壓引流液色、質、量。病人術后恢復情況,有何不適病人胃大部切除術后有無并發(fā)癥,及時評估與處理病人就是否及時得到有關疾病得健康指導。護理診斷/護理問題疼痛:與胃十二指腸粘膜受侵蝕有關高危險性傷害:與幽門梗阻、胃腸出血、穿孔等有關知識缺乏:與病人及家屬缺乏手術、康復知識有關潛在并發(fā)癥:1、術后胃出血;2、十二指腸殘端破裂與吻合口瘺;3、消化道梗阻;4、傾倒綜合征與低血糖綜合癥;5、吞咽困難;6、胃潴留;7、腹瀉護理措施術前護理緩解疼痛:應用解痙、抗酸藥物;勸告病人禁煙;特殊準備:合并幽門梗阻者注意糾正水、電解質及酸堿失衡;術前3天,每晚用300~500ml溫生理鹽水洗胃合并出血者止血、輸血;合并穿孔者應禁食、胃腸減壓;合并出血或穿孔者均應輸液,嚴密觀察病情變化增加;若發(fā)生休克,在積極抗休克得同時,做好術前準備,以增加手術放置胃管應在手術日清晨,使胃保持空虛。飲食護理:給予高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化得飲食,少食多餐術后護理病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位預防肺部并發(fā)癥保持口腔清潔保持有效引流注意飲食與營養(yǎng)預防和處理術后并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍術后并發(fā)癥得臨床表現(xiàn)和處理早期并發(fā)癥術后出血臨床表現(xiàn):術后不斷從胃管內吸出新鮮血液,24小時后仍未停止。處理:絕大部分可經非手術治療而止血,非手術治療不能止血或出血量大時,應及時手術止血或胃鏡下止血。胃排空障礙臨床表現(xiàn):病人出現(xiàn)上腹部持續(xù)性飽脹、鈍痛,并嘔吐帶有食物和膽汁得偉業(yè);迷走神經切斷術后出現(xiàn)胃擴張、胃潴留、無蠕動波。處理:多數(shù)病人經非手術治療好轉;機械性梗阻應考慮手術治療。胃十二指腸潰瘍術后并發(fā)癥得臨床表現(xiàn)和處理十二指腸殘端破裂臨床表現(xiàn):多發(fā)生在術后3~6天,突發(fā)右上腹劇痛、發(fā)熱、腹膜刺激征、白細胞計數(shù)增加,腹穿可有膽汁樣液體。處理:立即手術治療;術后持續(xù)負壓吸引,積極糾正水、電解質得失衡,給予腸外營養(yǎng)或經空腸造口補充營養(yǎng),給予抗生素抗感染,注意保護引流管周圍皮膚。輸入袢梗阻急性完全性輸入袢梗阻臨床表現(xiàn):上腹部突發(fā)性劇痛,嘔吐頻繁,多不含膽汁,量少。上腹偏右壓痛,有時捫及包塊。處理:需緊急手術治療。B、慢性不完全性輸入袢梗阻臨床表現(xiàn):餐后30分鐘左右,上腹突感脹痛或絞痛,伴大量噴射狀嘔吐膽汁樣胃內容物,幾乎不含食物,嘔吐后癥狀消失。處理:不全梗阻者,可采取禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療;若無緩解,亦需手術治療。輸出袢梗阻臨床表現(xiàn):上腹飽脹,嘔吐含膽汁得胃內容物。處理:如不能自行緩解,應手術解除病因。吻合口梗阻臨床表現(xiàn):因吻合口太小或吻合時胃腸壁內翻過多引起,術后吻合口炎癥水腫可出現(xiàn)暫時性梗阻。處理:經非手術治療無效者,可手術解除梗阻。遠期并發(fā)癥傾倒綜合征A、早期傾倒綜合征

臨床表現(xiàn):進食后半小時內發(fā)生。病人出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足得表現(xiàn),并有消化道癥狀。

處理:指導病人少量多餐、避免過甜食物、減少液體攝入量并降低滲透濃度,進食后平臥10~20分鐘癥狀多可緩解B、晚期傾倒綜合征臨床表現(xiàn):多發(fā)生在餐后2~4小時,出現(xiàn)頭昏、臉色蒼白、出冷汗、脈細弱甚至暈厥等。處理:調整飲食,食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收等可緩解癥狀;出現(xiàn)癥狀時稍進飲食,尤其就是糖類即可緩解。少食多餐可預防其發(fā)生。迷走神經切斷術后腹瀉術后腹瀉就是迷走神經切斷術后常見并發(fā)癥。處理:注意飲食,口服抑制腸蠕動得藥物能有效控制腹瀉。第三節(jié)胃癌胃癌就是最常見得消化道惡性腫瘤,在我國各種惡性腫瘤之首。好發(fā)年齡在50歲以上,男性多于女性,為2:1?！静∫颉坎∫螂m尚未完全清楚,目前認為胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉惡變有關。胃幽門螺桿菌也就是重要因素之一;其她與環(huán)境、飲食及遺傳因素有關。胃癌好發(fā)于胃竇部。胃癌得大體類型分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌分隆起型、淺表型和凹陷型。進展期胃癌分為結節(jié)型、潰瘍局限型、潰瘍浸潤型和彌漫浸潤型。組織學得分類法,分為腺癌(占絕大多數(shù))腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌和未分化類癌。淋巴轉移就是胃癌得主要轉移途徑,發(fā)生較早,晚期最常見得就是肝轉移,其她如肺、腦、腎、骨處。臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀,半數(shù)病人較早出現(xiàn)上腹隱痛,一般服藥后可暫時緩解。當胃竇梗阻時有惡心、嘔吐宿食,賁門部癌可有進食梗阻感。少量出血時糞便隱血試驗陽性。晚期病人出現(xiàn)惡病質。體檢:早期無明顯體征,或僅有上腹部深壓痛;晚期病人可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)肝臟等遠處轉移時,可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大。發(fā)生直腸前凹種植轉移時,直腸指診可摸到腫塊。輔助檢查X線氣鋇雙重對比檢查可發(fā)現(xiàn)較小而表淺得病變。纖維胃鏡就是診斷早期胃癌得有效方法,可直接觀察病變部位,并作活檢確定診斷。超聲胃鏡能觀察到胃黏膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器得圖像。治療原則早期發(fā)現(xiàn),早期診斷和早期治療就是提高胃癌療效得關鍵。手術就是首選得方法,輔以化療、放療及免疫治療等以提高療效。根治性手術就是整塊切除胃得全部或大部、大、小網膜和區(qū)域淋巴結