門診電子病歷書寫規(guī)范考核試卷及答案一、單選題1.門診電子病歷的建立時(shí)間應(yīng)當(dāng)是（）A.患者掛號(hào)時(shí)B.醫(yī)生接診時(shí)C.患者繳費(fèi)時(shí)D.檢查結(jié)果出來時(shí)答案：A解析：門診電子病歷在患者掛號(hào)時(shí)就開始建立，以便記錄患者從就診開始的一系列信息，故答案選A。2.以下不屬于門診電子病歷必填項(xiàng)目的是（）A.患者姓名B.患者職業(yè)C.就診科室D.診斷結(jié)果答案：B解析：患者姓名、就診科室和診斷結(jié)果是門診電子病歷中必須填寫的重要信息，而患者職業(yè)并非必填項(xiàng)目，所以選B。3.門診電子病歷中現(xiàn)病史的記錄應(yīng)不包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.患者的家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史主要記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況，家族遺傳病史屬于個(gè)人史或家族史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史記錄范疇，因此選C。4.門診電子病歷中主訴的書寫要求不包括（）A.簡明扼要B.用患者自己的語言C.能反映疾病的主要痛苦D.盡量詳細(xì)描述病情發(fā)展過程答案：D解析：主訴要求簡明扼要，用患者自己的語言，能反映疾病的主要痛苦，而詳細(xì)描述病情發(fā)展過程是現(xiàn)病史的內(nèi)容，不是主訴的書寫要求，所以選D。5.醫(yī)生在門診電子病歷中記錄的體格檢查內(nèi)容不包括（）A.生命體征B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果C.頭頸部檢查情況D.腹部檢查情況答案：B解析：體格檢查是醫(yī)生通過視、觸、叩、聽等方法對(duì)患者進(jìn)行的身體檢查，包括生命體征、頭頸部、腹部等檢查情況，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不屬于體格檢查內(nèi)容，故答案為B。6.門診電子病歷中輔助檢查記錄應(yīng)包括（）A.檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果及檢查日期B.僅檢查項(xiàng)目和檢查結(jié)果C.僅檢查結(jié)果和檢查日期D.僅檢查項(xiàng)目和檢查日期答案：A解析：輔助檢查記錄需要完整記錄檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果以及檢查日期，以便全面了解患者的檢查情況，所以選A。7.以下關(guān)于門診電子病歷診斷的說法，錯(cuò)誤的是（）A.診斷應(yīng)明確、規(guī)范B.可以有初步診斷和最終診斷C.對(duì)于不確定的診斷可以不記錄D.診斷應(yīng)與病史、檢查結(jié)果相符答案：C解析：門診電子病歷中，即使是不確定的診斷也應(yīng)該記錄下來，以便后續(xù)觀察和進(jìn)一步診斷，診斷應(yīng)明確、規(guī)范，可有初步診斷和最終診斷，且要與病史、檢查結(jié)果相符，所以選C。8.門診電子病歷中治療意見不包括（）A.藥物治療方案B.飲食建議C.患者的經(jīng)濟(jì)狀況D.復(fù)診時(shí)間答案：C解析：治療意見包括藥物治療方案、飲食建議、復(fù)診時(shí)間等，患者的經(jīng)濟(jì)狀況不屬于治療意見范疇，因此選C。9.門診電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)（）A.由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立完成B.由上級(jí)醫(yī)生代勞C.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.可以隨意涂改答案：C解析：門診電子病歷書寫要遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立完成或上級(jí)醫(yī)生代勞，也不可以隨意涂改，所以選C。10.門診電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.20年答案：C解析：門診電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年，故答案選C。11.門診電子病歷中過敏史的記錄應(yīng)包括（）A.僅藥物過敏情況B.僅食物過敏情況C.藥物、食物及其他過敏情況D.不需要記錄過敏史答案：C解析：門診電子病歷中過敏史應(yīng)全面記錄藥物、食物及其他過敏情況，以便在治療過程中避免使用相關(guān)過敏原，所以選C。12.醫(yī)生在門診電子病歷中記錄的既往史不包括（）A.既往的疾病史B.預(yù)防接種史C.外傷手術(shù)史D.本次疾病的治療情況答案：D解析：既往史記錄患者過去的健康情況，包括既往疾病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史等，本次疾病的治療情況屬于現(xiàn)病史內(nèi)容，不屬于既往史，因此選D。13.門診電子病歷中個(gè)人史的記錄不包括（）A.生活習(xí)慣B.職業(yè)與工作條件C.月經(jīng)生育史D.家族成員的健康情況答案：D解析：個(gè)人史記錄患者個(gè)人的生活習(xí)慣、職業(yè)與工作條件、月經(jīng)生育史等情況，家族成員的健康情況屬于家族史內(nèi)容，不屬于個(gè)人史，所以選D。14.門診電子病歷中對(duì)于重要的陰性體征（）A.可以不記錄B.簡單記錄即可C.應(yīng)詳細(xì)記錄D.只記錄陽性體征答案：C解析：重要的陰性體征對(duì)于疾病的診斷和鑒別診斷具有重要意義，應(yīng)詳細(xì)記錄，不能忽略，所以選C。15.門診電子病歷中用藥記錄應(yīng)不包括（）A.藥物名稱B.用藥劑量C.藥物價(jià)格D.用藥方法答案：C解析：用藥記錄需要記錄藥物名稱、用藥劑量、用藥方法等信息，藥物價(jià)格不屬于用藥記錄內(nèi)容，故答案選C。16.門診電子病歷的修改權(quán)限應(yīng)（）A.僅醫(yī)生本人有B.護(hù)士也可以修改C.任何人都可以修改D.醫(yī)院管理人員隨意修改答案：A解析：門診電子病歷的修改權(quán)限通常僅醫(yī)生本人擁有，以保證病歷的準(zhǔn)確性和責(zé)任的明確性，護(hù)士、其他人員或醫(yī)院管理人員不能隨意修改，所以選A。17.門診電子病歷中對(duì)于患者的聯(lián)系方式（）A.不需要記錄B.僅記錄家庭電話C.應(yīng)準(zhǔn)確記錄D.只記錄手機(jī)號(hào)碼答案：C解析：準(zhǔn)確記錄患者的聯(lián)系方式便于醫(yī)院在必要時(shí)與患者取得聯(lián)系，如告知檢查結(jié)果、提醒復(fù)診等，所以應(yīng)準(zhǔn)確記錄，選C。18.門診電子病歷中手術(shù)史的記錄應(yīng)包括（）A.手術(shù)名稱、時(shí)間、醫(yī)院B.僅手術(shù)名稱C.僅手術(shù)時(shí)間D.僅手術(shù)醫(yī)院答案：A解析：手術(shù)史記錄應(yīng)完整，包括手術(shù)名稱、時(shí)間、醫(yī)院等信息，以便全面了解患者的手術(shù)情況，所以選A。19.門診電子病歷中對(duì)于會(huì)診意見（）A.可以不記錄B.簡單記錄結(jié)論即可C.應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診專家的意見和建議D.只記錄會(huì)診專家的姓名答案：C解析：會(huì)診意見對(duì)于患者的診斷和治療具有重要參考價(jià)值，應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診專家的意見和建議，不能簡單處理或只記錄姓名，所以選C。20.門診電子病歷中對(duì)于轉(zhuǎn)診記錄（）A.不需要記錄B.只記錄轉(zhuǎn)診原因C.應(yīng)記錄轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診科室等信息D.只記錄轉(zhuǎn)診醫(yī)院答案：C解析：轉(zhuǎn)診記錄需要完整記錄轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診科室等信息，以便患者在轉(zhuǎn)診過程中能順利就診，所以選C。二、多選題1.門診電子病歷的基本內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.體格檢查E.診斷及治療意見答案：ABCDE解析：門診電子病歷基本內(nèi)容涵蓋一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷及治療意見等方面，這些內(nèi)容全面記錄了患者的就診信息，所以答案選ABCDE。2.門診電子病歷中現(xiàn)病史的記錄要點(diǎn)有（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.伴隨癥狀E.診療經(jīng)過答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史記錄要點(diǎn)包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展演變、伴隨癥狀以及診療經(jīng)過等，這些內(nèi)容有助于醫(yī)生全面了解患者本次疾病的發(fā)生發(fā)展過程，所以選ABCDE。3.門診電子病歷中體格檢查應(yīng)包括（）A.生命體征B.頭頸部檢查C.胸部檢查D.腹部檢查E.四肢脊柱檢查答案：ABCDE解析：體格檢查包括生命體征以及頭頸部、胸部、腹部、四肢脊柱等身體各部位的檢查情況，全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)患者的身體異常，所以答案是ABCDE。4.門診電子病歷中輔助檢查記錄應(yīng)包含（）A.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果B.影像學(xué)檢查結(jié)果C.特殊檢查結(jié)果D.檢查項(xiàng)目E.檢查日期答案：ABCDE解析：輔助檢查記錄應(yīng)包含實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、特殊檢查等各種檢查結(jié)果，同時(shí)要記錄檢查項(xiàng)目和檢查日期，以便準(zhǔn)確了解患者的檢查情況，所以選ABCDE。5.門診電子病歷中診斷的要求有（）A.明確B.規(guī)范C.與病史、檢查結(jié)果相符D.可以有初步診斷和最終診斷E.對(duì)于不確定的診斷可以模糊表述答案：ABCD解析：門診電子病歷診斷要求明確、規(guī)范，與病史、檢查結(jié)果相符，可以有初步診斷和最終診斷，對(duì)于不確定的診斷也應(yīng)準(zhǔn)確記錄，不能模糊表述，所以答案選ABCD。6.門診電子病歷中治療意見應(yīng)包括（）A.藥物治療方案B.非藥物治療措施C.飲食建議D.復(fù)診時(shí)間E.注意事項(xiàng)答案：ABCDE解析：治療意見包括藥物治療方案、非藥物治療措施、飲食建議、復(fù)診時(shí)間以及注意事項(xiàng)等，全面的治療意見有助于患者更好地進(jìn)行治療和康復(fù)，所以選ABCDE。7.門診電子病歷的書寫原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：門診電子病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，以保證病歷的質(zhì)量和有效性，所以答案是ABCDE。8.門診電子病歷中既往史的記錄內(nèi)容有（）A.既往的疾病史B.預(yù)防接種史C.外傷手術(shù)史D.輸血史E.藥物過敏史答案：ABCDE解析：既往史記錄患者過去的健康情況，包括既往疾病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史、輸血史、藥物過敏史等，全面的既往史記錄有助于醫(yī)生了解患者的整體健康狀況，所以選ABCDE。9.門診電子病歷中個(gè)人史的記錄要點(diǎn)有（）A.生活習(xí)慣B.職業(yè)與工作條件C.月經(jīng)生育史D.冶游史E.吸煙飲酒史答案：ABCDE解析：個(gè)人史記錄要點(diǎn)包括生活習(xí)慣、職業(yè)與工作條件、月經(jīng)生育史、冶游史、吸煙飲酒史等，這些信息對(duì)于疾病的診斷和預(yù)防具有一定的參考價(jià)值，所以選ABCDE。10.門診電子病歷中對(duì)于重要的陽性體征（）A.應(yīng)詳細(xì)記錄B.描述體征的特點(diǎn)C.記錄體征的部位D.記錄體征的程度E.與診斷和鑒別診斷相關(guān)的體征要重點(diǎn)記錄答案：ABCDE解析：對(duì)于重要的陽性體征，應(yīng)詳細(xì)記錄，包括描述體征的特點(diǎn)、部位、程度等，與診斷和鑒別診斷相關(guān)的體征要重點(diǎn)記錄，以便為診斷提供有力依據(jù)，所以選ABCDE。11.門診電子病歷中用藥記錄應(yīng)包括（）A.藥物名稱B.用藥劑量C.用藥方法D.用藥時(shí)間E.用藥療程答案：ABCDE解析：用藥記錄需要記錄藥物名稱、用藥劑量、用藥方法、用藥時(shí)間和用藥療程等信息，以確?；颊哒_用藥，所以選ABCDE。12.門診電子病歷的安全管理措施包括（）A.設(shè)置訪問權(quán)限B.定期備份數(shù)據(jù)C.防止數(shù)據(jù)泄露D.對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)E.及時(shí)更新系統(tǒng)安全補(bǔ)丁答案：ABCDE解析：門診電子病歷的安全管理措施包括設(shè)置訪問權(quán)限、定期備份數(shù)據(jù)、防止數(shù)據(jù)泄露、對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)以及及時(shí)更新系統(tǒng)安全補(bǔ)丁等，這些措施可以保障病歷數(shù)據(jù)的安全和完整，所以選ABCDE。13.門診電子病歷中對(duì)于會(huì)診記錄的要求有（）A.記錄會(huì)診時(shí)間B.記錄會(huì)診專家姓名C.詳細(xì)記錄會(huì)診意見D.記錄會(huì)診科室E.會(huì)診意見要與診斷和治療相關(guān)聯(lián)答案：ABCDE解析：會(huì)診記錄要求記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診專家姓名、詳細(xì)的會(huì)診意見、會(huì)診科室，并且會(huì)診意見要與診斷和治療相關(guān)聯(lián)，以便為患者的治療提供參考，所以選ABCDE。14.門診電子病歷中對(duì)于轉(zhuǎn)診記錄的要求有（）A.記錄轉(zhuǎn)診原因B.記錄轉(zhuǎn)診醫(yī)院C.記錄轉(zhuǎn)診科室D.有醫(yī)生簽名E.告知患者轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)答案：ABCDE解析：轉(zhuǎn)診記錄要求記錄轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診科室，有醫(yī)生簽名，并告知患者轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)，以保證轉(zhuǎn)診過程的順利進(jìn)行，所以選ABCDE。15.門診電子病歷的質(zhì)量控制包括（）A.書寫規(guī)范檢查B.內(nèi)容完整性檢查C.診斷準(zhǔn)確性檢查D.治療合理性檢查E.定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估答案：ABCDE解析：門診電子病歷的質(zhì)量控制包括書寫規(guī)范檢查、內(nèi)容完整性檢查、診斷準(zhǔn)確性檢查、治療合理性檢查以及定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估等，通過這些措施可以提高病歷質(zhì)量，所以選ABCDE。三、判斷題1.門診電子病歷可以由護(hù)士代替醫(yī)生書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的就診情況如實(shí)書寫，護(hù)士不能代替醫(yī)生書寫，以保證病歷的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。2.門診電子病歷中的主訴可以使用診斷術(shù)語。（）答案：錯(cuò)誤解析：主訴應(yīng)盡量用患者自己的語言描述主要痛苦，一般不使用診斷術(shù)語，以便更真實(shí)地反映患者的感受。3.現(xiàn)病史中不需要記錄患者在外院的診療經(jīng)過。（）答案：錯(cuò)誤解析：現(xiàn)病史需要記錄患者本次疾病的診療經(jīng)過，包括在外院的診療情況，這有助于醫(yī)生全面了解病情。4.門診電子病歷中體格檢查只需要記錄陽性體征。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷中體格檢查不僅要記錄陽性體征，對(duì)于重要的陰性體征也應(yīng)詳細(xì)記錄，以輔助診斷。5.門診電子病歷的診斷可以不明確。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷的診斷應(yīng)明確、規(guī)范，與病史和檢查結(jié)果相符，不明確的診斷不利于患者的治療。6.門診電子病歷中治療意見只需要給出藥物治療方案。（）答案：錯(cuò)誤解析：治療意見應(yīng)包括藥物治療方案、非藥物治療措施、飲食建議、復(fù)診時(shí)間和注意事項(xiàng)等多方面內(nèi)容。7.門診電子病歷的保存期限沒有明確規(guī)定。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。8.門診電子病歷中過敏史只需要記錄藥物過敏情況。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷中過敏史應(yīng)記錄藥物、食物及其他過敏情況，全面記錄以避免治療中的過敏反應(yīng)。9.門診電子病歷中既往史不包括預(yù)防接種史。（）答案：錯(cuò)誤解析：既往史包括既往的疾病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史等內(nèi)容。10.門診電子病歷中個(gè)人史不包括月經(jīng)生育史。（）答案：錯(cuò)誤解析：個(gè)人史記錄患者個(gè)人的生活習(xí)慣、職業(yè)與工作條件、月經(jīng)生育史等情況。11.門診電子病歷中對(duì)于重要的陰性體征可以不記錄。（）答案：錯(cuò)誤解析：重要的陰性體征對(duì)于疾病的診斷和鑒別診斷具有重要意義，應(yīng)詳細(xì)記錄。12.門診電子病歷中用藥記錄不需要記錄用藥時(shí)間。（）答案：錯(cuò)誤解析：用藥記錄需要記錄藥物名稱、用藥劑量、用藥方法、用藥時(shí)間和用藥療程等信息。13.門診電子病歷的修改可以隨意進(jìn)行。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷的修改權(quán)限通常僅醫(yī)生本人擁有，且修改應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，不能隨意進(jìn)行。14.門診電子病歷中不需要記錄患者的聯(lián)系方式。（）答案：錯(cuò)誤解析：準(zhǔn)確記錄患者的聯(lián)系方式便于醫(yī)院在必要時(shí)與患者取得聯(lián)系，如告知檢查結(jié)果、提醒復(fù)診等。15.門診電子病歷中手術(shù)史只需要記錄手術(shù)名稱。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)史記錄應(yīng)完整，包括手術(shù)名稱、時(shí)間、醫(yī)院等信息。16.門診電子病歷中對(duì)于會(huì)診意見簡單記錄即可。（）答案：錯(cuò)誤解析：會(huì)診意見對(duì)于患者的診斷和治療具有重要參考價(jià)值，應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診專家的意見和建議。17.門診電子病歷中對(duì)于轉(zhuǎn)診記錄只需要記錄轉(zhuǎn)診醫(yī)院。（）答案：錯(cuò)誤解析：轉(zhuǎn)診記錄需要完整記錄轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診科室等信息。18.門診電子病歷的安全管理只需要設(shè)置訪問權(quán)限。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷的安全管理措施包括設(shè)置訪問權(quán)限、定期備份數(shù)據(jù)、防止數(shù)據(jù)泄露、對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)以及及時(shí)更新系統(tǒng)安全補(bǔ)丁等多方面。19.門診電子病歷的質(zhì)量控制只需要檢查書寫規(guī)范。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷的質(zhì)量控制包括書寫規(guī)范檢查、內(nèi)容完整性檢查、診斷準(zhǔn)確性檢查、治療合理性檢查以及定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估等多方面。20.門診電子病歷可以隨意共享給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）答案：錯(cuò)誤解析：門診電子病歷的共享需要遵循相關(guān)的法律法規(guī)和患者隱私保護(hù)原則，不能隨意共享給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、簡答題1.簡述門診電子病歷的基本內(nèi)容。(1).一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等。(2).主訴：患者就診的主要痛苦和持續(xù)時(shí)間，盡量用患者自己的語言。(3).現(xiàn)病史：記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過等情況。(4).既往史：患者過去的健康情況，如既往疾病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史等。(5).個(gè)人史：生活習(xí)慣、職業(yè)與工作條件、月經(jīng)生育史等。(6).家族史：家族成員的健康情況。(7).體格檢查：生命體征及身體各部位的檢查情況。(8).輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。(9).診斷：明確、規(guī)范的診斷，可包括初步診斷和最終診斷。(10).治療意見：藥物治療方案、非藥物治療措施、飲食建議、復(fù)診時(shí)間和注意事項(xiàng)等。2.闡述門診電子病歷中現(xiàn)病史的記錄要點(diǎn)。(1).起病情況與患病的時(shí)間：記錄疾病開始的緩急和具體時(shí)間。(2).主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。(3).病情的發(fā)展與演變：癥狀的變化、病情的加重或緩解情況。(4).伴隨癥狀：伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。(5).診療經(jīng)過：在本次疾病過程中接受的檢查和治療情況，包括在外院的診療。3.說明門診電子病歷中體格檢查的內(nèi)容。(1).生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。(2).一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位等。(3).頭頸部：頭顱、眼、耳、鼻、口、頸部等檢查。(4).胸部：胸廓、肺部、心臟等檢查。(5).腹部：肝、脾、胃腸等檢查。(6).四肢脊柱：四肢關(guān)節(jié)、脊柱的檢查。(7).神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)反射等檢查。4.分析門診電子病歷中診斷的要求。(1).明確：診斷應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，不能模糊不清。(2).規(guī)范：遵循醫(yī)學(xué)診斷的標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語。(3).與病史、檢查結(jié)果相符：診斷要基于患者的病史和各項(xiàng)檢查結(jié)果。(4).可以有初步診斷和最終診斷：對(duì)于病情復(fù)雜的患者，可先給出初步診斷，待進(jìn)一步檢查后明確最終診斷。(5).對(duì)于不確定的診斷要準(zhǔn)確記錄：不能隱瞞或隨意猜測診斷。5.講述門診電子病歷中治療意見應(yīng)包含的內(nèi)容。(1).藥物治療方案：藥物名稱、用藥劑量、用藥方法、用藥時(shí)間和用藥療程等。(2).非藥物治療措施：如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。(3).飲食建議：根據(jù)患者的病情和身體狀況給出合理的飲食指導(dǎo)。(4).復(fù)診時(shí)間：告知患者下次復(fù)診的具體時(shí)間。(5).注意事項(xiàng)：提醒患者在治療過程中的注意事項(xiàng)，如休息、避免勞累等。6.