《基層常見(jiàn)病診療指南》一、上呼吸道感染臨床表現(xiàn)：以鼻咽部卡他癥狀為主，常見(jiàn)鼻塞、流涕（初期清水樣，后期可能變稠）、咽痛、咳嗽，部分患者伴低熱（≤38.5℃）、頭痛、乏力。兒童可出現(xiàn)食欲減退、哭鬧不安。無(wú)明顯全身中毒癥狀（如高熱不退、肌肉酸痛劇烈）。診斷要點(diǎn)：1.病史：起病急，病程多為3-7天，有受涼、接觸感冒患者史。2.體征：鼻黏膜充血水腫，咽部輕度充血，扁桃體無(wú)化膿或僅Ⅰ度腫大，無(wú)膿性分泌物。3.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高；C反應(yīng)蛋白（CRP）正?；蜉p度升高（＜30mg/L）。鑒別診斷：-流行性感冒：全身癥狀重（高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛明顯），鼻咽部癥狀較輕，血常規(guī)白細(xì)胞可正?；驕p少，流感抗原檢測(cè)陽(yáng)性。-急性扁桃體炎：咽部疼痛劇烈，扁桃體充血腫大伴膿性分泌物，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP顯著升高（＞50mg/L）。-過(guò)敏性鼻炎：陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕，無(wú)發(fā)熱，病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性。治療原則：1.一般治療：多飲水，注意休息，保持室內(nèi)通風(fēng)。2.對(duì)癥治療：-發(fā)熱（＞38.5℃或伴明顯不適）：對(duì)乙酰氨基酚（成人0.5g/次，間隔4-6小時(shí)，24小時(shí)不超過(guò)4次；兒童10-15mg/kg/次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，兒童5-10mg/kg/次）。-鼻塞：偽麻黃堿（成人30mg/次，每日3-4次），兒童慎用，可用生理鹽水滴鼻。-咳嗽：無(wú)痰干咳用右美沙芬（成人15-30mg/次，每日3次）；痰多用氨溴索（成人30mg/次，每日3次；兒童1.2-1.6mg/kg/次，每日2-3次）。3.病因治療：普通感冒多為病毒感染，無(wú)需抗生素。若合并細(xì)菌感染（如咳黃膿痰、扁桃體化膿、持續(xù)高熱），可經(jīng)驗(yàn)性使用阿莫西林（成人0.5g/次，每日3次；兒童20-40mg/kg/d，分3次）或頭孢氨芐（成人0.25-0.5g/次，每日4次），療程3-5天。注意事項(xiàng)：-避免濫用抗病毒藥物（如奧司他韋僅用于流感早期，普通感冒無(wú)效）。-兒童禁用阿司匹林（易誘發(fā)瑞氏綜合征）。-若出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞3天）、胸痛、呼吸困難、意識(shí)改變，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。二、急性胃腸炎臨床表現(xiàn)：起病急，以腹痛（臍周或上腹部絞痛）、腹瀉（黃色稀水樣便，無(wú)膿血，每日3-10次）為主，可伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物或膽汁）、低熱（≤38℃）。重癥者出現(xiàn)口干、尿少、皮膚彈性差等脫水表現(xiàn)。診斷要點(diǎn)：1.病史：發(fā)病前24小時(shí)內(nèi)有不潔飲食史（如生冷食物、剩飯菜）或集體發(fā)病史。2.體征：腹部輕壓痛（無(wú)反跳痛、肌緊張），腸鳴音活躍（＞10次/分）。3.輔助檢查：糞便常規(guī)可見(jiàn)少量白細(xì)胞或脂肪球，無(wú)紅細(xì)胞；血常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高（以中性粒細(xì)胞為主）。鑒別診斷：-細(xì)菌性痢疾：黏液膿血便，里急后重明顯，糞便可見(jiàn)大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，血常規(guī)白細(xì)胞顯著升高。-炎癥性腸病：慢性病程，反復(fù)發(fā)作，腹瀉伴黏液膿血，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)腸黏膜潰瘍。-霍亂：米泔水樣便，量多，伴劇烈嘔吐，無(wú)腹痛，有霍亂接觸史，糞便懸滴試驗(yàn)可見(jiàn)穿梭樣弧菌。治療原則：1.補(bǔ)液治療（關(guān)鍵）：-輕度脫水（口干、尿稍少）：口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（每袋沖250ml水，50-75ml/kg，4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足）。-中重度脫水（眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿極少）：靜脈補(bǔ)液，先用0.9%氯化鈉10-20ml/kg快速輸注（30分鐘內(nèi)），后續(xù)按“先鹽后糖、先快后慢”原則，總量按累積損失量（50-100ml/kg）+生理需要量（60-80ml/kg）計(jì)算。2.對(duì)癥治療：-腹痛：山莨菪堿（成人5-10mg/次，兒童0.1-0.2mg/kg/次，肌內(nèi)注射），避免用于前列腺肥大患者。-腹瀉：蒙脫石散（成人3g/次，每日3次；兒童1歲以下1g/次，1-2歲1-2g/次，2歲以上2-3g/次），空腹服用；益生菌（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌，成人420mg/次，每日2-3次）調(diào)節(jié)腸道菌群。3.抗感染治療：僅用于細(xì)菌感染證據(jù)明確者（如糞便培養(yǎng)陽(yáng)性、白細(xì)胞顯著升高），首選諾氟沙星（成人0.2g/次，每日3次），兒童可用頭孢克肟（3-6mg/kg/d，分2次），療程3-5天。注意事項(xiàng)：-嘔吐頻繁者暫禁食4-6小時(shí)，后逐漸恢復(fù)清淡飲食（如米湯、粥），避免高脂、高糖食物。-避免使用止瀉藥（如洛哌丁胺），以免抑制毒素排出。-出現(xiàn)血便、高熱（＞39℃）、意識(shí)障礙，需立即轉(zhuǎn)診。三、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)：多數(shù)無(wú)明顯癥狀，部分患者出現(xiàn)頭痛（晨起明顯，枕部為主）、頭暈、心悸、耳鳴；長(zhǎng)期未控制者可出現(xiàn)視力模糊（眼底病變）、夜尿增多（腎損害）。診斷要點(diǎn)：1.非同日3次測(cè)量診室血壓≥140/90mmHg（收縮壓/舒張壓），排除繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤）。2.分級(jí)：1級(jí)（140-159/90-99mmHg）、2級(jí)（160-179/100-109mmHg）、3級(jí)（≥180/110mmHg）。3.危險(xiǎn)分層：結(jié)合年齡（男性＞55歲，女性＞65歲）、吸煙、糖尿病、血脂異常、靶器官損害（如左心室肥厚、蛋白尿）等，分為低危、中危、高危、很高危。鑒別診斷：-繼發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡＜30歲或＞55歲，血壓突然升高且難以控制，伴低鉀血癥（原發(fā)性醛固酮增多癥）、陣發(fā)性血壓升高伴頭痛心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤），需查腎動(dòng)脈超聲、血腎素-醛固酮、尿兒茶酚胺等。治療原則：1.生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)）：-限鹽（每日＜5g），低脂飲食（減少飽和脂肪酸），增加蔬菜、水果攝入。-規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周5次，每次30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑）。-戒煙限酒（白酒＜50ml/d，葡萄酒＜100ml/d，啤酒＜300ml/d），控制體重（BMI＜24kg/m2）。2.藥物治療：-1級(jí)高血壓（低危）：先生活方式干預(yù)3-6個(gè)月，無(wú)效則啟動(dòng)藥物；中高危及以上直接藥物治療。-首選長(zhǎng)效制劑，優(yōu)先單藥，效果不佳時(shí)聯(lián)合用藥（如ACEI+CCB、ARB+利尿劑）。-常用藥物：-鈣通道阻滯劑（CCB）：氨氯地平（5-10mg，每日1次），適用于老年、單純收縮期高血壓。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利（5-10mg，每日2次），適用于合并糖尿病、蛋白尿患者（注意干咳副作用）。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：纈沙坦（80-160mg，每日1次），替代ACEI用于不能耐受干咳者。-利尿劑：氫氯噻嗪（12.5-25mg，每日1次），適用于老年、容量性高血壓（注意監(jiān)測(cè)血鉀）。3.目標(biāo)值：一般患者＜140/90mmHg；糖尿病、慢性腎病患者＜130/80mmHg；80歲以上高齡患者＜150/90mmHg（可耐受時(shí)降至140/90mmHg以下）。注意事項(xiàng)：-初始用藥從小劑量開(kāi)始，2-4周評(píng)估療效，避免血壓驟降（易誘發(fā)腦缺血）。-合并冠心病者，舒張壓不宜＜60mmHg（影響冠脈灌注）。-患者需每日家庭自測(cè)血壓（早晚各2次，間隔1分鐘），記錄并隨訪。四、2型糖尿病臨床表現(xiàn)：典型“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕），但多數(shù)患者僅表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、視力模糊（晶狀體滲透壓改變），或無(wú)明顯癥狀（體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高）。診斷要點(diǎn)：1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，需重復(fù)確認(rèn)。2.分型：排除1型糖尿病（青少年起病、酮癥傾向、胰島素絕對(duì)缺乏）、妊娠糖尿?。óa(chǎn)后6周復(fù)查）。鑒別診斷：-應(yīng)激性高血糖：急性感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高，應(yīng)激消除后恢復(fù)正常。-藥物性高血糖：糖皮質(zhì)激素、利尿劑（如氫氯噻嗪）可引起血糖升高，停藥后改善。治療原則：1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（基礎(chǔ)）：-總熱量：理想體重（kg）=身高（cm）-105，輕體力勞動(dòng)按25-30kcal/kg/d計(jì)算，肥胖者減少5kcal/kg/d。-碳水化合物占50-60%（以低GI食物為主，如燕麥、糙米），蛋白質(zhì)15-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），脂肪＜30%（不飽和脂肪酸為主）。-餐次分配：1/5、2/5、2/5或少量多餐（每日4-5餐）。2.運(yùn)動(dòng)治療：餐后1小時(shí)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），每周≥150分鐘，避免空腹運(yùn)動(dòng)（防低血糖）。3.藥物治療：-首選二甲雙胍（0.5g/次，每日2-3次，餐中或餐后服），無(wú)禁忌證者需長(zhǎng)期使用。-單藥控制不佳（HbA1c＞7.0%）時(shí)聯(lián)合：-磺脲類(lèi)（格列美脲1-4mg，每日1次）：注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，老年人慎用。-格列凈類(lèi)（達(dá)格列凈5-10mg，每日1次）：促進(jìn)尿糖排泄，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染。-胰島素：適用于口服藥無(wú)效、急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒）、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥患者。初始劑量0.3-0.5U/kg/d，分2-3次皮下注射，根據(jù)血糖調(diào)整。4.血糖監(jiān)測(cè)：-治療初期：每日監(jiān)測(cè)空腹+3餐后2小時(shí)血糖，共4-7次。-穩(wěn)定期：每周2-4次（至少包括1次空腹和1次餐后）。-HbA1c每3個(gè)月檢測(cè)1次，目標(biāo)值＜7.0%（老年、預(yù)期壽命短者可放寬至＜8.0%）。注意事項(xiàng)：-低血糖（血糖＜3.9mmol/L）處理：立即口服15-20g葡萄糖（如2-3塊方糖、1杯果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)，未糾正重復(fù)給藥，仍低需靜脈注射50%葡萄糖。-避免自行調(diào)整胰島素劑量，需在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)血糖波動(dòng)調(diào)整。-出現(xiàn)持續(xù)高血糖（空腹＞13.9mmol/L）、酮癥（呼氣有爛蘋(píng)果味）、意識(shí)改變，立即轉(zhuǎn)診。五、急性膀胱炎臨床表現(xiàn)：以尿路刺激征為主，尿頻（每日＞8次）、尿急（難以控制排尿）、尿痛（排尿時(shí)尿道口灼痛），部分患者出現(xiàn)終末血尿（尿色淡紅），無(wú)明顯發(fā)熱（體溫多≤38℃）。診斷要點(diǎn)：1.病史：女性多見(jiàn)（因尿道短直），發(fā)病前有憋尿、性生活史，或絕經(jīng)后雌激素缺乏。2.體征：膀胱區(qū)（下腹部）輕壓痛，無(wú)腎區(qū)叩擊痛（區(qū)別于腎盂腎炎）。3.輔助檢查：尿常規(guī)白細(xì)胞＞5個(gè)/HP，亞硝酸鹽陽(yáng)性；尿沉渣鏡檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞，偶見(jiàn)紅細(xì)胞。鑒別診斷：-腎盂腎炎：高熱（＞38.5℃）、腰痛、腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)白細(xì)胞管型陽(yáng)性，血白細(xì)胞升高。-尿道綜合征：尿路刺激征明顯，但尿常規(guī)正常，多與精神因素、尿道局部刺激有關(guān)。治療原則：1.一般治療：多飲水（每日＞2000ml），勤排尿，避免憋尿；女性注意會(huì)陰部清潔，性生活后立即排尿。2.抗感染治療：-首選短程療法（3天療法）：左氧氟沙星（0.5g，每日1次）或頭孢呋辛（0.25g，每日2次），療程3天。-妊娠女