2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，首診負(fù)責(zé)制中“首診醫(yī)師”的定義是：A.患者就診時第一位接診的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師B.患者就診時第一位接診的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含進(jìn)修、值班醫(yī)師）C.患者就診時第一位接診的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師D.患者就診時掛號票上標(biāo)注的醫(yī)師答案：B2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的要求，正確的是：A.每周至少查房1次，每次查房時間≥30分鐘B.每周至少查房2次，每次查房時間≥40分鐘C.每周至少查房1次，每次查房時間≥40分鐘D.每周至少查房2次，每次查房時間≥30分鐘答案：A（注：2025年修訂要求三級醫(yī)院主任醫(yī)師每周至少1次，每次≥30分鐘；二級醫(yī)院可適當(dāng)調(diào)整頻次）3.關(guān)于會診制度，下列說法錯誤的是：A.普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成B.急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場C.多學(xué)科會診（MDT）需提前24小時通知相關(guān)科室D.院外會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，受邀醫(yī)師可直接接收患者資料答案：D（院外會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核，受邀醫(yī)師需通過醫(yī)院平臺接收資料，不得私下聯(lián)系）4.分級護理制度中，“特級護理”的適用對象不包括：A.維持生命，實施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護、搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者D.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者答案：D（D項屬于一級護理適用對象）5.值班和交接班制度中，關(guān)于“床旁交接”的要求，正確的是：A.僅需交接患者姓名、診斷、治療方案B.需交接患者生命體征、陽性檢查結(jié)果、潛在風(fēng)險及注意事項C.由值班醫(yī)師完成交接，護士無需參與D.急診患者可僅口頭交接，無需記錄答案：B6.疑難病例討論的主持者應(yīng)為：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師及以上D.科室主任或授權(quán)的副主任醫(yī)師答案：D7.急危重患者搶救制度中，關(guān)于搶救記錄的書寫要求，正確的是：A.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)完成記錄B.記錄內(nèi)容包括搶救時間、措施、用藥、患者反應(yīng)及參與人員C.僅需主刀醫(yī)師或主持搶救醫(yī)師簽名D.口頭醫(yī)囑可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記答案：B（A應(yīng)為6小時內(nèi)；C需所有參與人員簽名；D口頭醫(yī)囑需在執(zhí)行時復(fù)述確認(rèn)，搶救結(jié)束后立即補記）8.術(shù)前討論制度中，需進(jìn)行全科討論的手術(shù)是：A.一級手術(shù)（風(fēng)險較低、過程簡單）B.二級手術(shù)（有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜）C.三級手術(shù)（風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜）D.四級手術(shù)（風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大）答案：D（四級手術(shù)、特殊手術(shù)、新開展手術(shù)需全科討論）9.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C10.查對制度中，輸血前“三查八對”的“三查”不包括：A.查血液的有效期B.查血液的質(zhì)量C.查輸血裝置是否完好D.查患者血型與血袋血型是否一致答案：D（“三查”為血液有效期、質(zhì)量、輸血裝置；“八對”包括患者姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、劑量）11.手術(shù)安全核查的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士B.手術(shù)醫(yī)師、住院醫(yī)師、手術(shù)室護士C.科主任、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士D.手術(shù)醫(yī)師、患者家屬、手術(shù)室護士答案：A12.手術(shù)分級管理制度中，醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄應(yīng)報哪一部門備案？A.省級衛(wèi)生健康行政部門B.市級衛(wèi)生健康行政部門C.縣級衛(wèi)生健康行政部門D.醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會答案：B13.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度中，“限制類醫(yī)療技術(shù)”的臨床應(yīng)用需經(jīng)哪一機構(gòu)審核？A.醫(yī)院倫理委員會B.省級衛(wèi)生健康行政部門指定的技術(shù)審核機構(gòu)C.國家衛(wèi)生健康委員會D.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會答案：B14.危急值報告制度中，臨床科室接獲危急值后，處理流程正確的是：A.護士記錄后通知值班醫(yī)師，醫(yī)師無需立即處理B.醫(yī)師確認(rèn)后30分鐘內(nèi)完成處理并記錄C.醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)到達(dá)患者床旁評估，采取干預(yù)措施并記錄D.危急值僅需電話報告，無需書面記錄答案：C15.病歷管理制度中，門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B（住院病歷保存不少于30年）16.抗菌藥物分級管理制度中，“特殊使用級”抗菌藥物的使用需經(jīng)：A.住院醫(yī)師申請B.主治醫(yī)師會診C.具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會診同意D.科主任直接批準(zhǔn)答案：C17.臨床用血審核制度中，同一患者24小時內(nèi)用血量超過多少需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師審核，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)？A.800mlB.1600mlC.2000mlD.3000ml答案：B18.信息安全管理制度中，患者電子病歷的訪問權(quán)限應(yīng)遵循：A.“最小授權(quán)”原則，僅授予必要人員B.所有醫(yī)護人員均可訪問C.科主任可授權(quán)任意人員訪問D.患者家屬可申請訪問答案：A19.關(guān)于多學(xué)科會診（MDT），下列說法正確的是：A.僅需記錄結(jié)論，無需記錄討論過程B.由主管醫(yī)師提出，無需科主任審核C.需明確記錄各學(xué)科意見及最終診療方案D.急診MDT可在患者未到場時完成答案：C20.關(guān)于值班醫(yī)師職責(zé)，錯誤的是：A.值班期間需在指定地點待命，不得擅離崗位B.遇疑難病例需立即請上級醫(yī)師到場，不得自行處理C.接班時需查看在院患者，重點交接危重癥患者D.值班期間完成的醫(yī)療文書需在次晨上級醫(yī)師查房時審核答案：B（值班醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下處理，緊急情況下可先處置再匯報）二、判斷題（每題1分，共10題）1.首診醫(yī)師對非本科疾病患者，可直接告知其轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室，無需處理。（）答案：×（需先評估病情，若病情危重需先搶救，再轉(zhuǎn)診）2.三級查房中，住院醫(yī)師需每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次。（）答案：√（2025年版要求住院醫(yī)師早晚各1次，主治醫(yī)師每日1次）3.急會診時，會診醫(yī)師可僅口頭給出意見，無需書寫會診記錄。（）答案：×（急會診需在會診結(jié)束后即刻書寫記錄）4.特級護理患者的護理記錄應(yīng)每2小時記錄1次生命體征及病情變化。（）答案：×（特級護理需根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每小時記錄1次）5.值班醫(yī)師因搶救患者無法完成書面交班時，可僅口頭交班，事后無需補記。（）答案：×（需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）6.疑難病例討論的范圍包括診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例。（）答案：√7.術(shù)前討論中，需評估患者手術(shù)風(fēng)險，制定術(shù)中、術(shù)后應(yīng)急預(yù)案。（）答案：√8.死亡病例討論記錄需經(jīng)科主任審核簽字，歸入病歷永久保存。（）答案：√9.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前分三次進(jìn)行。（）答案：√10.危急值報告需遵循“誰報告、誰記錄，誰接收、誰處理”的原則。（）答案：√三、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述首診負(fù)責(zé)制的核心要求。答案：首診醫(yī)師對所接診患者（包括非本科疾?。┑臋z查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等負(fù)全責(zé)；若患者需轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師需評估病情，若病情危重需先搶救，再聯(lián)系轉(zhuǎn)診；不得因患者身份、費用等原因推諉拒診；需做好病歷記錄及交接。2.三級查房制度中，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師的查房內(nèi)容分別是什么？答案：（1）住院醫(yī)師：每日早晚各查房1次，重點觀察患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果變化，記錄病情、治療反應(yīng)及醫(yī)囑執(zhí)行情況，提出初步診療意見；（2）主治醫(yī)師：每日查房1次，審查住院醫(yī)師記錄，評估診療方案，解決疑難問題，確定出院或轉(zhuǎn)科意見；（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少查房1次，審查診療計劃，解決復(fù)雜病例，指導(dǎo)教學(xué)及科研。3.簡述會診制度中“多學(xué)科會診（MDT）”的流程。答案：（1）主管醫(yī)師提出申請，填寫MDT會診單，注明患者病情、討論目的及需要參與的學(xué)科；（2）科主任審核后提交醫(yī)務(wù)部門備案；（3）醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)相關(guān)科室，確定時間、地點；（4）MDT討論由科室主任或高年資醫(yī)師主持，各學(xué)科醫(yī)師匯報意見，形成共識性診療方案；（5）主管醫(yī)師記錄討論過程及結(jié)論，經(jīng)主持人審核后歸入病歷；（6）跟蹤隨訪診療效果。4.分級護理中，一級護理的護理要點有哪些？答案：（1）每小時巡視患者，觀察病情變化；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理（如口腔護理、壓瘡預(yù)防等）；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)；（5）記錄護理記錄，至少每4小時記錄1次生命體征。5.手術(shù)安全核查的“三階段”及核查內(nèi)容是什么？答案：（1）麻醉實施前：核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，確認(rèn)麻醉方式及過敏史；（2）手術(shù)開始前：核查手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備情況，確認(rèn)手術(shù)名稱、術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護士身份，確認(rèn)患者體位；（3）患者離開手術(shù)室前：核查手術(shù)標(biāo)本、器械物品清點結(jié)果，確認(rèn)手術(shù)并發(fā)癥及引流管情況，記錄患者去向。6.危急值報告的“閉環(huán)管理”包括哪些環(huán)節(jié)？答案：（1）檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值，立即復(fù)核確認(rèn)；（2）電話報告臨床科室，記錄報告時間、報告人、接收人；（3）臨床科室接收后，10分鐘內(nèi)由醫(yī)師評估患者，采取干預(yù)措施；（4）記錄處理過程及患者反應(yīng)；（5）檢查科室跟蹤反饋處理結(jié)果；（6）醫(yī)務(wù)部門定期抽查危急值記錄，分析改進(jìn)。四、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診于某醫(yī)院急診科。首診醫(yī)師為輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師李某，查體：BP80/50mmHg，心率120次/分，心電圖提示ST段抬高型心肌梗死。李某認(rèn)為自己無急診手術(shù)權(quán)限，遂建議患者轉(zhuǎn)至心內(nèi)科。心內(nèi)科值班醫(yī)師王某以“無床位”為由拒絕接診，患者最終因延誤搶救死亡。問題：分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？應(yīng)如何處理？答案：（1）違反制度：①首診負(fù)責(zé)制：李某作為首診醫(yī)師，在患者病情危重（低血壓、急性心梗）時未先實施搶救，反而推諉轉(zhuǎn)診；②急危重患者搶救制度：心內(nèi)科王某拒絕接診危急患者，未履行“先搶救、后分科”的原則；③值班和交接班制度：心內(nèi)科值班醫(yī)師未履行值班職責(zé)，拒絕接收危急患者。（2）處理措施：①醫(yī)院應(yīng)啟動醫(yī)療質(zhì)量安全事件調(diào)查，確認(rèn)責(zé)任；②對李某和王某進(jìn)行批評教育，扣除績效；③組織全院培訓(xùn)，強化首診負(fù)責(zé)制和急危重癥搶救流程；④完善急診科與心內(nèi)科的急救聯(lián)動機制，確保危急患者“先救治、后分流轉(zhuǎn)科”；⑤將案例納入醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件數(shù)據(jù)庫，定期復(fù)盤改進(jìn)。案例2：患者陳某，女，42歲，因“子宮肌瘤”入住某醫(yī)院婦科，擬行“腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)”（三級手術(shù)）。術(shù)前討論由住院醫(yī)師張某主持，僅記錄“手術(shù)風(fēng)險低，無需特殊準(zhǔn)備”，未評估患者合并的糖尿病病史。術(shù)中患者出現(xiàn)低血糖昏迷，因未提前制定應(yīng)急預(yù)案，搶救延遲30分鐘，術(shù)后出現(xiàn)腦損傷。問題：分析該案例中術(shù)前討論制度執(zhí)行的缺陷及改進(jìn)措施。答案：（1）缺陷：①主持者資質(zhì)不符：術(shù)前討論應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上或科主任主持，住院醫(yī)師張某無主持資格；②討論內(nèi)容不完整：未評估患者合并癥（糖尿?。κ中g(shù)的影響，未制定術(shù)中低血糖的應(yīng)急預(yù)案；③記錄不規(guī)范：僅簡單記錄結(jié)論，未詳細(xì)記錄各醫(yī)師意見及風(fēng)險評估過程。（2）改進(jìn)措施：①嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論分級制度，三級手術(shù)需由副主任醫(yī)師主持，四級手術(shù)需全科討論；②討論內(nèi)容需涵蓋患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險（如麻醉風(fēng)險、合并癥風(fēng)險）、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對方案；③規(guī)范記錄，要求記錄討論時間、主持人、參與人員、具體討論意見及最終方案，經(jīng)主持人審核簽字；④加強術(shù)前討論質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)務(wù)部門每月抽查討論記錄，未達(dá)標(biāo)的科室需整改。二、病歷書寫規(guī)范考核試題一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂版）》，門（急）診病歷記錄應(yīng)在患者就診后多長時間內(nèi)完成？A.即時B.1小時C.2小時D.24小時答案：A2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：D4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后幾小時內(nèi)由術(shù)者完成？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D（特殊情況下由第一助手書寫，術(shù)者需在24小時內(nèi)審核簽字）5.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)完成？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D6.病歷書寫中，需用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫的是：A.門（急）診病歷B.住院志C.上級醫(yī)師查房記錄D.搶救記錄答案：B（住院志、入院記錄等需用藍(lán)黑或碳素墨水；其他可用藍(lán)或黑色墨水）7.病歷中“主訴”的書寫要求是：A.患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間B.患者所有癥狀的匯總C.醫(yī)生對疾病的初步診斷D.患者的既往病史答案：A8.關(guān)于病歷修改，正確的做法是：A.用刮擦、涂抹方式修改錯誤B.由實習(xí)醫(yī)師直接修改帶教醫(yī)師的記錄C.在錯誤處劃雙橫線，注明修改時間并簽名D.已歸檔病歷可隨意修改答案：C9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C10.電子病歷的歸檔時間是：A.患者出院后24小時內(nèi)B.患者出院后3個工作日內(nèi)C.患者出院后7個工作日內(nèi)D.患者出院后30個工作日內(nèi)答案：B（2023年修訂要求電子病歷在患者出院后3個工作日內(nèi)歸檔）二、判斷題（每題1分，共5題）1.門（急）診病歷可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但需帶教醫(yī)師審核簽字。（）答案：√2.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師查房記錄需注明“主治醫(yī)師查房”，主任醫(yī)師查房記錄需注明“主任醫(yī)師查房”。（）答案：√3.手術(shù)同意書只需患者簽名，無需注明日期。（）答案：×（需患者或代理人簽名并注明日期，醫(yī)師需簽署姓名及職稱）4.病程記錄中，“今日患者訴好轉(zhuǎn)”屬于規(guī)范書寫。（）答案：×（需具體描述癥狀變化，如“今日患者胸痛較前減輕，未再發(fā)作”）5.電子病歷需設(shè)置唯一用戶標(biāo)識，禁止他人代錄。（）答案：√三、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述住院病歷的基本內(nèi)容（至少列出8項）。答案：住院病歷包括：住院志（入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄單、病程記錄（含首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等）、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)囑單等。2.首次病程記錄的內(nèi)容包括哪些？答案：（1）病例特點：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出初步診斷及診斷依據(jù)，針對鑒別診斷分析要點；（3）診療計劃：包括進(jìn)一步檢查、治療措施及注意事項。3.手術(shù)同意書的必備內(nèi)容有哪些？答案：（1）患者姓名、性別、年齡、科別、住院號；（2）手術(shù)名稱和方式；（3）手術(shù)目的；（4）手術(shù)風(fēng)險及可能發(fā)生的并發(fā)癥；（5）患者或代理人知情同意的意思表示；（6）醫(yī)師簽名及職稱；（7）患者或代理人簽名及日期。4.簡述電子病歷的書寫規(guī)范（至少4項）。答案：（1）電子病歷需使用醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，禁止私人設(shè)備錄入；（2）錄入內(nèi)容需與紙質(zhì)病歷一致