2025年醫(yī)保法規(guī)知識(shí)測(cè)試題庫(kù)（醫(yī)保欺詐防范與法律依據(jù)）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用B.參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人就醫(yī)購(gòu)藥C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范為參?；颊咛峁┍匾尼t(yī)療服務(wù)，但收費(fèi)略高于定價(jià)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參?；颊哌M(jìn)行非必需的醫(yī)療服務(wù)以套取醫(yī)?；?.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，其核心功能不包括：A.自動(dòng)識(shí)別疑似醫(yī)保欺詐交易模式B.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控C.完全替代人工審核，實(shí)現(xiàn)完全自動(dòng)化結(jié)算D.分析醫(yī)保基金支出趨勢(shì)，預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)3.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，以下哪類人員實(shí)施醫(yī)保欺詐行為，可能被依法吊銷其相關(guān)執(zhí)業(yè)證書？A.醫(yī)保行政部門工作人員B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人C.實(shí)施欺詐行為的醫(yī)務(wù)人員D.參保人員4.“掛床住院”屬于醫(yī)保欺詐的一種形式，其核心特征是：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)患者住院事實(shí)進(jìn)行結(jié)算B.患者在非住院狀態(tài)下享受住院級(jí)別的醫(yī)保待遇C.住院患者費(fèi)用超出了基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供了超出必要的診療服務(wù)5.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的行為，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。該規(guī)定體現(xiàn)的法律原則主要是：A.程序正當(dāng)原則B.權(quán)責(zé)統(tǒng)一原則C.懲罰與教育相結(jié)合原則D.公平對(duì)待原則6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，造成基金損失，除按規(guī)定追回?fù)p失外，還可能面臨的法律責(zé)任形式包括：A.罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)、直至解除服務(wù)協(xié)議B.沒收違法所得、吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照C.刑事追責(zé)、民事賠償D.責(zé)令公開道歉、通報(bào)批評(píng)7.參保人員利用本人醫(yī)?？樗颂赚F(xiàn)，這種行為涉及的法律問題主要是：A.違反醫(yī)保使用規(guī)定B.挪用醫(yī)?；餋.可能構(gòu)成詐騙罪或非法經(jīng)營(yíng)罪D.以上都是8.防范醫(yī)保欺詐的“第一道防線”通常是指：A.醫(yī)保基金的動(dòng)態(tài)監(jiān)控B.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自律管理D.參保人員的誠(chéng)信守法9.醫(yī)保行政部門在查處舉報(bào)的醫(yī)保欺詐案件時(shí)，依法享有的權(quán)力不包括：A.調(diào)查詢問有關(guān)人員B.查閱、復(fù)制相關(guān)資料C.暫停涉嫌違法的醫(yī)保結(jié)算D.直接對(duì)涉案人員處以刑事處罰10.以下哪項(xiàng)措施不屬于利用技術(shù)手段防范醫(yī)保欺詐？A.建立醫(yī)保費(fèi)用智能審核系統(tǒng)B.應(yīng)用人臉識(shí)別技術(shù)核實(shí)就醫(yī)人員身份C.設(shè)置藥品、耗材使用的性別、年齡限制D.建立暢通的投訴舉報(bào)渠道二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任。2.請(qǐng)列舉至少三種常見的由參保人員實(shí)施的醫(yī)保欺詐行為。3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金使用監(jiān)督管理方面的職責(zé)有哪些概括性規(guī)定？4.解釋什么是“串換藥品/診療項(xiàng)目”？這種行為為何具有欺詐性？三、案例分析題某市醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分患者并未實(shí)際住院，但醫(yī)院為其辦理了住院手續(xù)并開具了住院醫(yī)囑；醫(yī)院將一些門診常用的藥品和診療項(xiàng)目，通過虛構(gòu)住院或掛床住院的方式，納入醫(yī)保住院結(jié)算范圍；個(gè)別醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查以增加收入。請(qǐng)結(jié)合所學(xué)知識(shí)，分析上述行為可能涉及的醫(yī)保欺詐類型，并說明醫(yī)保行政部門對(duì)此類行為可采取哪些法律手段進(jìn)行查處和追究責(zé)任。---試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：選項(xiàng)A、B、D均描述了違反醫(yī)保規(guī)定、虛構(gòu)事實(shí)或誘導(dǎo)消費(fèi)以騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑢儆卺t(yī)保欺詐。選項(xiàng)C描述的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合規(guī)前提下，因定價(jià)問題產(chǎn)生的費(fèi)用差異，并非欺詐行為。2.C*解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是利用技術(shù)手段監(jiān)控和分析，輔助人工審核，提高效率，但不能完全替代人工審核環(huán)節(jié)，尤其是在處理復(fù)雜情況或需要人工判斷的場(chǎng)景下。3.C*解析思路：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及刑法相關(guān)規(guī)定，實(shí)施醫(yī)保欺詐的醫(yī)務(wù)人員，特別是構(gòu)成犯罪或情節(jié)嚴(yán)重的，可能面臨吊銷執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。行政部門和機(jī)構(gòu)法定代表人主要承擔(dān)管理責(zé)任，處罰方式可能不同。4.B*解析思路：“掛床住院”的核心在于患者并未實(shí)際住院，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻以其住院身份進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，騙取醫(yī)?；?，享受了本不應(yīng)獲得的住院待遇。5.B*解析思路：該法條明確規(guī)定了對(duì)騙取基金行為的處罰，包括責(zé)令退回、罰款以及追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。罰款金額與騙取金額掛鉤，體現(xiàn)了行為人因違法行為承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任（權(quán)責(zé)統(tǒng)一）的原則。6.A*解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約可能面臨的處罰包括罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)、直至解除服務(wù)協(xié)議。這些處罰旨在懲戒違約行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，體現(xiàn)了權(quán)責(zé)統(tǒng)一。7.D*解析思路：利用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)行為，既違反了醫(yī)保使用規(guī)定（A），將醫(yī)?；疝D(zhuǎn)化為個(gè)人使用（B），在達(dá)到一定數(shù)額或情節(jié)嚴(yán)重時(shí)，可能觸犯刑法，構(gòu)成詐騙罪（C）。因此，A、B、C都可能涉及，選擇D最全面。8.C*解析思路：防范醫(yī)保欺詐需要多道防線，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自律管理（如制定內(nèi)部規(guī)范、加強(qiáng)員工培訓(xùn)、建立內(nèi)控機(jī)制）是防止欺詐行為發(fā)生的第一道，也是最基礎(chǔ)的一道防線。9.D*解析思路：醫(yī)保行政部門查處案件時(shí)，有權(quán)調(diào)查取證（A、B、C），但刑事處罰通常由司法機(jī)關(guān)（公安、檢察院、法院）依法進(jìn)行，行政部門無權(quán)直接施加刑事處罰。10.C*解析思路：選項(xiàng)A、B、D均屬于利用大數(shù)據(jù)、人工智能、人臉識(shí)別等現(xiàn)代技術(shù)手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范。選項(xiàng)C“設(shè)置藥品、耗材使用的性別、年齡限制”屬于醫(yī)保目錄管理和技術(shù)規(guī)范范疇，而非直接的技術(shù)監(jiān)控手段。二、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任包括：嚴(yán)格遵守醫(yī)保法規(guī)和診療規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性；建立健全內(nèi)部管理制度和監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核；規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，確保收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際服務(wù)相符；積極配合醫(yī)保部門及社會(huì)監(jiān)督，如實(shí)提供相關(guān)資料；及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索或風(fēng)險(xiǎn)隱患；落實(shí)實(shí)名就醫(yī)和身份核驗(yàn)要求，防止冒名頂替。2.常見的由參保人員實(shí)施的醫(yī)保欺詐行為包括：使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)、購(gòu)藥（即“代開”、“串換”）；偽造醫(yī)療文書（如處方、病歷）騙取醫(yī)保報(bào)銷；虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用；將醫(yī)?？ㄓ糜谔赚F(xiàn)；偽造住院事實(shí)騙取住院報(bào)銷。3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)的規(guī)定主要包括：建立健全基金使用監(jiān)督管理制度；加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和服務(wù)行為監(jiān)管；依法對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查；運(yùn)用智能監(jiān)控等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行實(shí)時(shí)或定期監(jiān)測(cè)；受理舉報(bào)，調(diào)查處理基金使用違法違規(guī)行為；定期或不定期開展基金使用評(píng)估；向相關(guān)部門移送涉嫌犯罪的案件線索。4.“串換藥品/診療項(xiàng)目”是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將本應(yīng)按門診或特定條件結(jié)算的藥品、診療項(xiàng)目，通過虛構(gòu)住院、掛床住院或其他不正當(dāng)手段，改為按住院或更高支付比例的條件進(jìn)行結(jié)算，從而騙取更多醫(yī)?；鸬男袨?。其欺詐性在于：改變了醫(yī)療服務(wù)或藥品使用的真實(shí)性質(zhì)和場(chǎng)景，虛構(gòu)了符合住院條件或需要更高報(bào)銷比例的客觀事實(shí)，目的是非法獲取超額醫(yī)?；稹Ｈ?、案例分析題上述行為可能涉及的醫(yī)保欺詐類型包括：1.掛床住院：患者并未實(shí)際住院，但醫(yī)院為其辦理了住院手續(xù)并開具了住院醫(yī)囑，騙取住院醫(yī)保待遇。2.虛開費(fèi)用/串換項(xiàng)目：將門診常用的藥品和診療項(xiàng)目，通過虛構(gòu)住院（掛床住院）方式，納入醫(yī)保住院結(jié)算范圍，屬于將不符合住院條件的費(fèi)用通過虛假手段歸入住院報(bào)銷，涉嫌虛開或串換項(xiàng)目騙取基金。3.過度診療/誘導(dǎo)醫(yī)療：個(gè)別醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查，屬于過度診療，增加了不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，若通過醫(yī)保結(jié)算，則具有欺詐性。醫(yī)保行政部門對(duì)此類行為可采取的法律手段包括：1.責(zé)令改正：要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即停止違法行為，規(guī)范診療和收費(fèi)行為。2.追回?fù)p失：依法追回被騙取的醫(yī)?；稹?.行政處罰：根據(jù)違法情節(jié)輕重，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以罰