2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范政策與防范試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個最恰當?shù)倪x項）1.以下哪項行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》所禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構診療服務項目騙取醫(yī)?；養(yǎng).利用虛假住院證明進行結算C.在合規(guī)診療范圍內(nèi)，根據(jù)患者病情需要適當使用藥品D.將本人醫(yī)保卡借給他人就醫(yī)并收取費用2.醫(yī)保反欺詐工作涉及的“社會共治”理念，主要強調(diào)的是：A.僅依靠政府監(jiān)管部門進行處罰B.定點醫(yī)藥機構承擔所有防范責任C.各方力量協(xié)同合作，共同參與反欺詐D.僅通過技術手段監(jiān)控所有可疑交易3.“掛床住院”醫(yī)保欺詐行為的典型特征是：A.患者實際住院，但診療項目與病情不符B.患者未達到住院標準，但通過虛假材料辦理住院手續(xù)C.患者住院期間未遵醫(yī)囑，頻繁離院D.醫(yī)院為盈利而鼓勵患者住院治療非必需項目4.醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)控在反欺詐中發(fā)揮的關鍵作用在于：A.完全替代人工審核，實現(xiàn)自動化管理B.通過分析異常模式，識別潛在的高風險行為C.直接判定醫(yī)保欺詐行為是否成立D.負責對所有定點醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場檢查5.對于定點醫(yī)藥機構而言，建立健全內(nèi)部防范醫(yī)保欺詐管理體系的核心環(huán)節(jié)包括：A.僅加強對外部人員的背景審查B.僅依賴醫(yī)保部門的監(jiān)管檢查C.完善規(guī)章制度、加強員工培訓、實施內(nèi)部審計和自查D.嚴格限制醫(yī)保卡的使用范圍6.參保人員發(fā)現(xiàn)他人利用醫(yī)?？ㄟM行套現(xiàn)等違法活動時，最合適的做法是：A.自行與對方協(xié)商解決B.視情況而定，如果金額不大則不予理會C.向所在社區(qū)或街道進行投訴D.通過官方渠道進行舉報7.以下哪項措施屬于針對“過度診療”醫(yī)保欺詐行為的防范手段？A.限制患者單次就診的檢查項目數(shù)量B.降低常用藥品的報銷比例C.僅對住院患者進行監(jiān)管D.取消所有自費診療項目8.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要利用信息技術手段，對醫(yī)療服務的哪些方面進行審查？A.醫(yī)務人員的診療行為是否符合規(guī)范B.醫(yī)保費用的合理性與必要性C.患者的身份信息是否真實D.醫(yī)療機構的服務環(huán)境是否達標9.“分解住院”醫(yī)保欺詐行為的主要目的是：A.避免觸發(fā)高額醫(yī)療費用的結算門檻B(tài).通過多次住院騙取更多住院津貼C.讓符合條件的患者提前出院D.便于醫(yī)院進行科室間的利益分配10.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的頒布實施，標志著我國醫(yī)保基金監(jiān)管工作：A.開始引入社會監(jiān)督機制B.從單一處罰向綜合監(jiān)管轉變C.僅對醫(yī)療機構進行約束D.被賦予更高的法律地位和強制性二、判斷題（判斷下列說法的正誤）1.醫(yī)保欺詐行為在任何情況下都是合法的，只要能獲得醫(yī)?；鹬Ц都纯?。（）2.定點藥店出售處方藥給非本人購買者，只要未使用醫(yī)?？ńY算，就不屬于醫(yī)保欺詐。（）3.醫(yī)保反欺詐工作僅指對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管和處罰。（）4.利用人工智能技術分析就診規(guī)律，可以有效識別虛構住院等欺詐行為。（）5.參保人員有權要求醫(yī)療機構提供藥品或服務的費用明細清單。（）6.醫(yī)保欺詐行為僅發(fā)生在大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機構相對較少。（）7.對舉報查實的醫(yī)保欺詐行為，通常會給予舉報人一定的經(jīng)濟獎勵。（）8.醫(yī)務人員為患者開具與病情不符的處方，即使沒有直接獲利，也屬于醫(yī)保欺詐行為。（）9.醫(yī)保基金的監(jiān)管責任主要由醫(yī)保行政部門承擔，與醫(yī)療機構無關。（）10.防范醫(yī)保欺詐需要政府、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、參保人以及社會組織的共同努力。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保欺詐行為可能給醫(yī)?；?、參保人和醫(yī)療服務體系帶來的主要危害。2.請列舉至少三種常見的虛構醫(yī)藥服務騙取醫(yī)保基金的行為，并簡述其特點。3.定點醫(yī)藥機構在防范醫(yī)保欺詐方面應承擔哪些主要責任？可以采取哪些具體的內(nèi)部管理措施？四、論述題/案例分析題假設某患者因輕微感冒前往醫(yī)院就診，醫(yī)生開具了多項高價檢查（包括一些非必需的檢查），并建議輸液治療?；颊吒杏X癥狀并不嚴重，但醫(yī)生表示“保險起見”必須進行檢查和輸液。幾天后，患者感覺癥狀未好轉，要求停止輸液并換用普通藥物，但醫(yī)生以“治療方案已定”為由拒絕。同時，該醫(yī)院存在將部分符合條件的門診患者以“陪護”名義安排住院的情況。請結合上述情景，分析其中可能存在的醫(yī)保欺詐風險或合規(guī)問題，并提出相應的防范建議。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.B4.B5.C6.D7.A8.B9.A10.D二、判斷題1.錯2.錯3.錯4.對5.對6.錯7.對8.對9.錯10.對三、簡答題1.簡述醫(yī)保欺詐行為可能給醫(yī)?；?、參保人和醫(yī)療服務體系帶來的主要危害。*危害醫(yī)?；穑褐苯訉е箩t(yī)?；鹆魇В黾踊鹬С鰤毫?，擠占正常就醫(yī)需求，可能引發(fā)基金風險，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。*危害參保人：損害其他參保人的利益，導致醫(yī)保待遇水平下降；破壞公平性，造成“老實人吃虧”的現(xiàn)象；增加合規(guī)就醫(yī)人員的負擔；可能誤導患者接受不必要或不合適的醫(yī)療服務。*危害醫(yī)療服務體系：污染醫(yī)療環(huán)境，增加醫(yī)療服務機構的運營成本和管理難度；可能導致醫(yī)務人員為了追求利益而忽視患者需求，甚至出現(xiàn)不規(guī)范的診療行為；損害醫(yī)療機構的聲譽和公信力。2.請列舉至少三種常見的虛構醫(yī)藥服務騙取醫(yī)保基金的行為，并簡述其特點。*虛構診療/檢查/住院：特點是憑空捏造醫(yī)療服務事實，如無中生有地開具處方、進行檢查、辦理住院等，完全不符合患者的實際病情或就醫(yī)行為，純粹以騙取醫(yī)保費用為目的。*分解住院：特點是利用同一患者在不同醫(yī)療機構或同一機構的不同科室間，通過人為制造的“轉診”或“另案”方式，將本應一次或短期完成的住院治療拆分成多次，規(guī)避起付線、封頂線或限制住院天數(shù)等管理要求，累積騙取更多住院費用。*過度診療/治療：特點是超出患者實際病情診斷需要，開具過多、過貴的藥品、檢查、診療項目或醫(yī)療服務，如使用與病情不符的特效藥、進行不必要的影像學檢查、實施過度手術或康復治療等，以獲取更高的醫(yī)保結算費用。3.定點醫(yī)藥機構在防范醫(yī)保欺詐方面應承擔哪些主要責任？可以采取哪些具體的內(nèi)部管理措施？*主要責任：*遵守醫(yī)保法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療服務行為合規(guī)。*建立健全內(nèi)部醫(yī)?；鹗褂霉芾碡熑沃坪捅O(jiān)督制度。*加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策和反欺詐知識培訓，規(guī)范診療行為。*確保醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的真實、準確、完整。*配合醫(yī)保部門及其他監(jiān)管機構的監(jiān)督檢查。*設置舉報渠道，接受內(nèi)部和外部監(jiān)督。*具體內(nèi)部管理措施：*制定并落實醫(yī)保管理制度和操作流程，明確各崗位職責。*定期組織醫(yī)保政策培訓和警示教育，提高員工合規(guī)意識和風險識別能力。*實施嚴格的處方審核制度，特別是對不合理用藥、過度檢查等行為進行干預。*加強對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的自查自糾，確保與醫(yī)療服務記錄一致。*建立內(nèi)部審計機制，定期或不定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行檢查。*落實實名制就醫(yī)管理，核對患者身份信息。*對發(fā)現(xiàn)的疑似欺詐行為，及時制止并按流程上報。四、論述題/案例分析題可能存在的醫(yī)保欺詐風險或合規(guī)問題：1.過度診療風險：醫(yī)生開具多項高價檢查和輸液治療，但患者癥狀輕微，可能存在診療行為不符合必要性原則的情況。雖然醫(yī)生聲稱“保險起見”，但若超出合理范圍，則構成過度診療，可能騙取超額醫(yī)保費用。2.分解住院風險（潛在）：情景中提到該醫(yī)院存在將部分符合條件的門診患者以“陪護”名義安排住院的情況，這是一種典型的分解住院行為。如果該患者情況確實輕微，可能符合門診治療條件，卻被安排住院，則醫(yī)院存在利用“陪護”名義規(guī)避管理、分解住院以騙取更多住院費用的風險。3.患者權益受損與信任危機：患者感覺癥狀未好轉要求調(diào)整治療方案遭拒，可能存在強迫或不當服務的情況，損害患者權益。即使診療本身合規(guī)，這種溝通方式也可能引發(fā)患者不滿，破壞醫(yī)患信任。4.潛在的身份冒用風險：如果“陪護”住院的情況存在，可能涉及為不符合住院條件的人虛假辦理入院手續(xù)，即身份冒用。相應的防范建議：1.強化醫(yī)務人員診療規(guī)范：醫(yī)療機構應加強對醫(yī)務人員的培訓，強調(diào)診療行為必須基于患者病情需要，遵循臨床路徑和診療指南，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴禁為獲取利益而進行過度診療。2.規(guī)范住院管理：嚴格執(zhí)行入院指征標準，確保收治患者符合住院條件。杜絕以“陪護”等名義變相安排不符合條件的患者住院，防止分解住院行為。加強入院評估和病情變化管理。3.暢通患者溝通與投訴渠道：建立良好的醫(yī)患溝通機制，尊重患者的知情權和選擇權。對患者提出的合理訴求和疑慮應耐心解釋和回應。設立便捷有效的內(nèi)部投訴和反饋渠道，及時處理患者反映的問題。4.加強醫(yī)保費用監(jiān)管：醫(yī)保