2025年醫(yī)保信息化建設應用中級考試題庫與答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（每題2分，共30分）1.根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保制度，基本醫(yī)療保險通常不包括以下哪一項保障內(nèi)容？A.醫(yī)療費用的部分報銷B.住院醫(yī)療費用C.門診醫(yī)療費用D.日常藥品的完全免費提供2.醫(yī)保信息化建設的目標之一是提升服務效率，以下哪項技術(shù)手段最能直接實現(xiàn)門診結(jié)算的快速支付？A.遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)B.智能化費用審核系統(tǒng)C.多渠道參保登記平臺D.一體化結(jié)算接口3.在醫(yī)保信息系統(tǒng)的設計中，HL7標準主要應用于哪個方面？A.用戶界面交互B.系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)存儲C.不同醫(yī)療信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換D.醫(yī)保政策文件的存儲4.以下哪種加密算法通常用于保護醫(yī)?？ǔ挚ㄈ说拿舾猩矸菪畔?？A.AESB.RSAC.MD5D.SHA-2565.醫(yī)保信息系統(tǒng)的非功能性需求中，哪一項直接關(guān)系到系統(tǒng)在高峰時段處理大量并發(fā)請求的能力？A.可用性B.可靠性C.可擴展性D.可維護性6.“按病種分值付費（DRG）”作為一種醫(yī)保支付方式改革，其核心在于？A.按人頭付費B.按服務項目付費C.按醫(yī)療成本收費D.按疾病嚴重程度和資源消耗標準付費7.醫(yī)保信息系統(tǒng)需要集成醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），其主要目的是為了？A.直接管理醫(yī)院財務B.實現(xiàn)患者就診信息的共享與傳遞C.控制醫(yī)院藥品采購成本D.替代醫(yī)院內(nèi)部的行政管理8.在醫(yī)保信息化建設中，數(shù)據(jù)標準化的重要性主要體現(xiàn)在？A.減少系統(tǒng)開發(fā)人員數(shù)量B.提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和互操作性C.降低硬件設備成本D.簡化用戶操作界面9.醫(yī)?；吮O(jiān)控系統(tǒng)的主要功能不包括？A.對參保人員身份進行實時校驗B.對醫(yī)療費用支出進行異常檢測C.自動生成所有醫(yī)療機構(gòu)的績效考核報告D.對醫(yī)?；疬\行狀態(tài)進行監(jiān)測預警10.云計算技術(shù)在醫(yī)保信息化中的應用，其主要優(yōu)勢在于？A.保證絕對的數(shù)據(jù)物理隔離B.降低IT基礎設施的建設和維護成本C.實現(xiàn)所有數(shù)據(jù)的集中存儲D.自動消除所有系統(tǒng)安全風險11.醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶權(quán)限管理，其核心原則是？A.精簡高效原則B.最小權(quán)限原則C.公開透明原則D.一人一碼原則12.以下哪項屬于醫(yī)保信息化建設中的“數(shù)據(jù)治理”范疇？A.網(wǎng)絡線路的鋪設B.數(shù)據(jù)質(zhì)量標準的制定與執(zhí)行C.服務器硬件的升級換代D.用戶操作培訓的開展13.在醫(yī)保信息系統(tǒng)的需求分析階段，與患者直接相關(guān)的需求通常不包括？A.醫(yī)保政策查詢B.費用結(jié)算明細打印C.住院押金繳納D.醫(yī)療機構(gòu)的等級評定結(jié)果查詢14.保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的核心措施之一是物理隔離，以下哪項場景最不需要強制實施物理隔離？A.存儲核心醫(yī)保數(shù)據(jù)的中心機房B.連接互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保公共服務網(wǎng)站C.內(nèi)部局域網(wǎng)中用于數(shù)據(jù)交換的服務器D.離線使用的醫(yī)保費用結(jié)算憑證打印終端15.醫(yī)保信息化項目實施過程中，用戶培訓環(huán)節(jié)的主要目的是？A.完成系統(tǒng)所有功能的開發(fā)B.提升最終用戶操作系統(tǒng)和應用的熟練度C.確保項目按時交付D.完成所有系統(tǒng)測試工作二、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)建設對提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能的主要作用。2.解釋什么是“電子病歷”（EMR），并說明其在醫(yī)保信息化中的作用。3.列舉醫(yī)保信息系統(tǒng)中至少三種常見的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，并簡述其處理難點。4.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)項目實施過程中，需求變更管理的主要流程和挑戰(zhàn)。三、論述題（每題10分，共20分）1.論述醫(yī)保信息化建設過程中，確保系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)隱私保護應考慮的關(guān)鍵要素。2.結(jié)合當前技術(shù)發(fā)展趨勢，論述大數(shù)據(jù)分析在提升醫(yī)保管理服務能力方面的應用前景與挑戰(zhàn)。四、案例分析題（共30分）某市正在推進醫(yī)保信息化升級改造項目，目標是實現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)保服務的“一網(wǎng)通辦”和費用結(jié)算的“無感支付”。項目團隊計劃引入統(tǒng)一身份認證平臺、建設全市醫(yī)保數(shù)據(jù)中心、推廣移動醫(yī)保應用，并優(yōu)化與定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算流程。在項目實施過程中，遇到了以下問題：（1）部分老系統(tǒng)用戶對移動應用操作不熟悉，擔心信息泄露，使用意愿不高。（2）與部分基層醫(yī)療機構(gòu)接口標準化程度低，數(shù)據(jù)傳輸不穩(wěn)定，影響結(jié)算效率。（3）數(shù)據(jù)中心建設初期，數(shù)據(jù)清洗和標準化工作量巨大，且標準定義存在爭議。（4）項目預算緊張，需要在保證核心功能的前提下，平衡新技術(shù)引入與成本控制。請結(jié)合醫(yī)保信息化建設的相關(guān)知識，分別針對上述問題提出至少兩條具體的解決方案或應對策略。試卷答案一、單選題1.D*解析思路：基本醫(yī)療保險的核心是提供醫(yī)療費用的“部分報銷”，而非完全免費。選項A、B、C均屬于醫(yī)保的保障范圍或其具體體現(xiàn)。選項D“日常藥品的完全免費提供”通常不屬于基本醫(yī)療保險的范疇，可能涉及藥品福利或其他專項保障。2.D*解析思路：醫(yī)保信息化建設旨在通過技術(shù)手段簡化流程、提高效率?！耙惑w化結(jié)算接口”能夠打通醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)和銀行支付系統(tǒng)，實現(xiàn)患者就診結(jié)束后的費用自動結(jié)算，無需患者逐一排隊繳費，最能直接體現(xiàn)門診結(jié)算的快速支付。3.C*解析思路：HL7（HealthLevelSeven）是一套醫(yī)療信息交換標準，廣泛應用于不同醫(yī)療信息系統(tǒng)（如HIS、EMR、EHR、RIS、PACS等）之間傳輸患者信息、訂單、結(jié)果等數(shù)據(jù)。選項A用戶界面交互通常由特定應用開發(fā)；選項B系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)存儲涉及數(shù)據(jù)庫設計；選項D政策文件存儲屬于文檔管理范疇，HL7主要關(guān)注結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)交換。4.B*解析思路：RSA是一種非對稱加密算法，常用在需要身份認證和密鑰交換的場景，例如在客戶端與服務器之間建立安全連接時，用于驗證對方身份或交換對稱密鑰。在保護醫(yī)?？ǖ壬矸菪畔⒌募用艽鎯騻鬏敪h(huán)節(jié)，RSA可以用于加密密鑰或進行數(shù)字簽名驗證。AES是對稱加密算法，通常用于大量數(shù)據(jù)的加解密；MD5和SHA-256是哈希算法，用于生成數(shù)據(jù)摘要，主要驗證數(shù)據(jù)完整性或用于索引，不適合直接保護原始敏感信息。5.C*解析思路：系統(tǒng)性能的非功能性需求中，“可擴展性”指的是系統(tǒng)在負載增加時（如用戶量、交易量增長），能夠通過增加資源（如服務器、帶寬）來維持或提升性能的能力。這與系統(tǒng)在高峰時段處理并發(fā)請求的能力直接相關(guān)?？捎眯灾赶到y(tǒng)正常運行時間比例；可靠性指系統(tǒng)穩(wěn)定運行不出故障的能力；可維護性指系統(tǒng)易于修改、修復和升級的能力。6.D*解析思路：“按病種分值付費（DRG）”是一種基于疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-RelatedGroups）的支付方式，它將具有相似治療模式、資源消耗和預后的病例歸為一組，并制定相應的支付標準（分值）。支付金額基于病種分值乘以權(quán)重因子，直接反映了疾病嚴重程度和所需醫(yī)療資源的消耗，是對傳統(tǒng)按項目付費方式的重大改革。7.B*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)（如醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)）與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）集成的主要目的是實現(xiàn)患者信息的互聯(lián)互通。當患者就醫(yī)時，醫(yī)保系統(tǒng)可以通過接口獲取患者身份、參保狀態(tài)、歷次就診和費用等信息，實現(xiàn)自動識別、費用實時結(jié)算和異地就醫(yī)結(jié)算等功能，避免了信息孤島和重復錄入。8.B*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)涉及的數(shù)據(jù)來源多樣、格式各異，數(shù)據(jù)標準化（如統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼、數(shù)據(jù)格式、命名規(guī)則）是確保不同系統(tǒng)、不同機構(gòu)之間數(shù)據(jù)能夠準確、一致地交換和理解的基礎，是實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)質(zhì)量提升和數(shù)據(jù)有效利用的關(guān)鍵。9.C*解析思路：醫(yī)?；吮O(jiān)控系統(tǒng)的主要功能包括參保審核、身份校驗、費用監(jiān)控、目錄核查、異地就醫(yī)監(jiān)管、欺詐騙保行為監(jiān)測等。選項A、B、D均屬于其核心功能范疇。選項C“自動生成所有醫(yī)療機構(gòu)的績效考核報告”可能是一個衍生應用或由專門的管理系統(tǒng)完成，雖然稽核數(shù)據(jù)是績效考核的依據(jù)，但自動生成完整報告通常涉及更多管理規(guī)則和綜合分析，并非稽核系統(tǒng)的核心直接功能。10.B*解析思路：云計算技術(shù)（特別是IaaS、PaaS層）允許醫(yī)療機構(gòu)按需使用計算資源、存儲資源和應用服務，避免了自建數(shù)據(jù)中心所需的大量初期硬件投入和持續(xù)的專業(yè)運維成本。這種模式能夠有效降低IT基礎設施的總體擁有成本（TCO）。11.B*解析思路：“最小權(quán)限原則”是信息安全的基本原則之一，指在完成特定任務所必需的最小范圍內(nèi)授予用戶權(quán)限，限制其訪問資源和執(zhí)行操作的范圍，從而降低因權(quán)限過大導致的數(shù)據(jù)泄露或系統(tǒng)破壞風險。12.B*解析思路：“數(shù)據(jù)治理”是指對組織數(shù)據(jù)資產(chǎn)進行管理和控制的過程，旨在確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量、安全性、一致性和合規(guī)性。選項B“數(shù)據(jù)質(zhì)量標準的制定與執(zhí)行”是數(shù)據(jù)治理的核心組成部分，直接關(guān)系到數(shù)據(jù)的可用性和價值。選項A、C、D分別屬于網(wǎng)絡建設、硬件維護和用戶培訓范疇，雖然與信息化建設相關(guān)，但不是數(shù)據(jù)治理的直接定義。13.D*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶需求通常圍繞參保人、經(jīng)辦人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)等角色展開。選項A、B、C分別是參保人、經(jīng)辦人員可能關(guān)心的功能。選項D“醫(yī)療機構(gòu)的等級評定結(jié)果查詢”通常由衛(wèi)生健康部門或相關(guān)管理機構(gòu)負責發(fā)布和管理，雖然可能與醫(yī)保有關(guān)聯(lián)（如等級與醫(yī)保支付政策掛鉤），但查詢該信息的主要用戶可能是想了解醫(yī)療服務的患者或機構(gòu)，而非醫(yī)保系統(tǒng)直接服務的主要對象（參保人、經(jīng)辦人員）。14.B*解析思路：物理隔離是指通過網(wǎng)絡物理斷開或放置在無連接的網(wǎng)絡區(qū)域，阻止未授權(quán)訪問。對于存儲核心數(shù)據(jù)的服務器、處理敏感信息的終端等，物理隔離是重要的安全措施。選項A、C、D的場景（核心機房內(nèi)部設備、內(nèi)部局域網(wǎng)服務器、離線憑證終端）都涉及敏感信息處理，通常需要物理隔離或嚴格的安全防護。選項B“連接互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保公共服務網(wǎng)站”是為了提供對外服務，必須連接互聯(lián)網(wǎng)，無法強制實施物理隔離，其安全主要依靠網(wǎng)絡層面的防護措施。15.B*解析思路：用戶培訓的目的是使最終用戶（如參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員）能夠理解系統(tǒng)的功能和操作流程，掌握必要的操作技能，從而能夠獨立、正確地使用系統(tǒng)完成日常工作，提高系統(tǒng)的應用效率和用戶滿意度。二、簡答題1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺和共享的信息網(wǎng)絡，實現(xiàn)了對參保人員、醫(yī)藥費用、醫(yī)療服務行為等關(guān)鍵信息的實時或準實時監(jiān)控。系統(tǒng)可以自動進行數(shù)據(jù)校驗、邏輯檢查和異常預警，支持對欺詐騙保行為（如虛假就醫(yī)、過度醫(yī)療、藥品串換等）的智能識別和精準定位。同時，信息化系統(tǒng)支持跨部門數(shù)據(jù)共享和協(xié)同監(jiān)管，便于醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門等聯(lián)合開展檢查和處罰，有效提升了監(jiān)管的廣度、深度和時效性，促進了醫(yī)保基金的合理使用。2.電子病歷（EMR）是指以電子化方式記錄患者臨床診療信息（如病史、體格檢查、診斷、治療方案、用藥記錄、檢驗檢查結(jié)果、影像資料等）的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)主要在單一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部生成和存儲。醫(yī)保信息化中，EMR是患者信息的源頭，為醫(yī)保系統(tǒng)提供了詳細的就醫(yī)記錄和費用明細，支撐了精準結(jié)算、醫(yī)療費用審核、慢病管理、療效評估、臨床路徑管理等功能。通過接口共享EMR關(guān)鍵信息，可以實現(xiàn)異地就醫(yī)的連續(xù)管理和服務。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)主要包括：①文本數(shù)據(jù)：如病歷中的主觀描述、醫(yī)囑開寫內(nèi)容、檢查報告解讀、出院小結(jié)等；②圖像/音視頻數(shù)據(jù)：如醫(yī)學影像（X光片、CT、MRI）、病理切片、心電圖、超聲圖像、手術(shù)視頻、遠程會診音視頻等；③XML/JSON等半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：一些接口傳輸?shù)臄?shù)據(jù)可能采用此類格式，結(jié)構(gòu)相對固定但字段靈活。處理難點在于：①數(shù)據(jù)量大，占存儲空間巨大；②格式不統(tǒng)一，難以自動解析和整合；③缺乏標準索引，檢索效率低；④語義理解困難，難以進行深層次的數(shù)據(jù)挖掘和分析，需要自然語言處理、圖像識別等高級技術(shù)支持。4.需求變更管理的主要流程通常包括：①變更申請：相關(guān)方（如業(yè)務部門、用戶）提交書面變更請求，說明變更原因、內(nèi)容和預期影響；②變更評估：項目團隊評估變更的技術(shù)可行性、對項目進度、成本、資源、風險的影響；③變更審批：決策層（如項目指導委員會、項目經(jīng)理）根據(jù)評估結(jié)果，決定是否批準變更；④變更實施：在批準后，按照計劃修改系統(tǒng)或文檔，并進行測試；⑤變更確認與關(guān)閉：驗證變更是否達到預期效果，更新相關(guān)基線，記錄變更過程。主要挑戰(zhàn)包括：①需求蔓延：無序的變更可能導致項目范圍無限擴大，偏離初定目標；②影響評估復雜：全面評估變更的連鎖反應可能耗時耗力；③溝通協(xié)調(diào)困難：涉及多方利益，協(xié)調(diào)各方達成一致意見有難度；④文檔更新滯后：變更后相關(guān)文檔未能及時同步，導致信息不一致。三、論述題1.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)隱私保護需要考慮以下關(guān)鍵要素：①健全的安全管理體系：建立完善的組織架構(gòu)、安全策略、管理制度和操作規(guī)程，明確安全責任。②縱深防御的技術(shù)體系：采用防火墻、入侵檢測/防御系統(tǒng)、WAF、加密技術(shù)、訪問控制（身份認證、權(quán)限管理）等多種技術(shù)手段，構(gòu)建多層次的安全防護。③嚴格的數(shù)據(jù)訪問控制：實施基于角色的最小權(quán)限原則，確保用戶只能訪問其職責所需的數(shù)據(jù)；利用數(shù)據(jù)脫敏、匿名化等技術(shù)保護敏感信息。④完善的安全審計與監(jiān)控：記錄關(guān)鍵操作日志和系統(tǒng)事件，實時監(jiān)控異常行為，及時發(fā)現(xiàn)并響應安全威脅。⑤可靠的數(shù)據(jù)備份與恢復：制定并定期演練數(shù)據(jù)備份和災難恢復計劃，確保在發(fā)生故障或攻擊時能快速恢復業(yè)務和數(shù)據(jù)。⑥符合合規(guī)性要求：嚴格遵守《網(wǎng)絡安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個人信息保護法》以及醫(yī)保領域相關(guān)的安全標準和規(guī)范。⑦持續(xù)的安全意識培訓：對管理員和普通用戶進行定期的安全意識教育和技能培訓，提高整體安全防范能力。⑧供應鏈安全管理：對第三方供應商提供的服務和產(chǎn)品進行安全評估和管理。這些要素相互關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全屏障。2.大數(shù)據(jù)分析在提升醫(yī)保管理服務能力方面的應用前景廣闊，但也面臨挑戰(zhàn)。應用前景：①精準醫(yī)保支付：通過分析歷史就診、費用、臨床路徑等大數(shù)據(jù)，優(yōu)化DRG/DIP支付分組和標準，實現(xiàn)更科學的費用控制。②智能欺詐騙保監(jiān)控：利用機器學習算法分析海量的醫(yī)藥費用和就診行為數(shù)據(jù)，自動識別可疑模式，提高欺詐騙保行為的發(fā)現(xiàn)率和精準度。③優(yōu)化醫(yī)療資源配置：分析區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務利用、疾病譜、資源分布等數(shù)據(jù)，為醫(yī)療資源配置、規(guī)劃和服務布局提供決策支持。④提升公共衛(wèi)生服務能力：通過分析慢病人群、重點人群健康數(shù)據(jù)，實現(xiàn)疾病風險預警、健康管理和干預，提升預防醫(yī)學水平。⑤改善參保人服務體驗：基于用戶行為和健康數(shù)據(jù)，提供個性化的健康管理建議、就醫(yī)導航、在線咨詢等服務，實現(xiàn)“智慧醫(yī)?！?。面臨的挑戰(zhàn)：①數(shù)據(jù)孤島與標準不一：不同系統(tǒng)、機構(gòu)間數(shù)據(jù)共享困難，數(shù)據(jù)格式、質(zhì)量參差不齊，影響分析效果。②數(shù)據(jù)安全與隱私保護：大數(shù)據(jù)分析涉及海量敏感個人信息，如何在利用數(shù)據(jù)價值的同時保障安全合規(guī)是巨大挑戰(zhàn)。③分析技術(shù)與人才短缺：需要專業(yè)的數(shù)據(jù)科學家、分析師團隊，以及先進的分析工具和技術(shù)平臺。④結(jié)果解釋與倫理問題：分析結(jié)果的準確性和公平性難以保證，可能存在算法偏見；如何處理分析結(jié)果帶來的倫理問題（如過度監(jiān)控、歧視）需要深入探討。⑤法律法規(guī)滯后：針對醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的法律法規(guī)體系尚不完善?？朔@些挑戰(zhàn)需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、技術(shù)企業(yè)等多方協(xié)同努力。四、案例分析題（1）針對老用戶操作不熟悉、信息泄露擔憂問題：①加強宣傳引導，通過社區(qū)講座、宣傳冊、短視頻等多種形式，介紹移動應用的優(yōu)勢（便捷、高效）和平臺的安全保障措施（如加密傳輸、實名認證、權(quán)限控制），打消用戶顧慮。②提供個性化、分層次的教程和操作指導，特別是針對老年用戶，可設置簡化版界面或提供語音引導。③建立便捷的客服渠道（電話、在線客服），及時解答用戶疑問，提供遠程操作指導。④開展試點用戶活動，邀請代表體