2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與違規(guī)舉報渠道試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中定義的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構醫(yī)療服務項目B.偽造醫(yī)療文書C.在合規(guī)診療范圍內，根據(jù)患者病情需要適當放寬用藥限制D.騙取昂貴的非必需藥品2.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構將本人的醫(yī)?？ń杞o他人使用就醫(yī)，正確的做法是？A.私下解決，避免影響關系B.自行承擔費用，不再追究C.向該醫(yī)療機構進行投訴舉報D.向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構報告該行為3.醫(yī)療機構中，以下哪類人員最容易成為醫(yī)保欺詐風險點中的“內鬼”？A.醫(yī)院管理人員B.藥房收費人員C.醫(yī)護人員D.患者家屬4.“掛床住院”醫(yī)保欺詐行為的主要特征是？A.患者實際住院，但診療項目與病情不符B.患者未按規(guī)定辦理入院手續(xù)，但實際接受治療并結算醫(yī)保C.患者病情危重，住院時間明顯超出必要D.醫(yī)院通過虛增床位數(shù)套取醫(yī)?；?.以下哪個渠道是舉報醫(yī)保欺詐騙保行為的官方電話？A.12345市民服務熱線B.12369環(huán)保舉報熱線C.12393全國醫(yī)療保障公共服務平臺舉報投訴電話D.12315市場監(jiān)督管理部門投訴熱線6.舉報醫(yī)保欺詐行為時，通常不需要提供以下哪項信息？A.涉及的醫(yī)療機構名稱和地址B.涉及的醫(yī)療費用明細清單C.被舉報人的詳細個人信息（非必要情況）D.個人的身份證號碼（用于匿名舉報）7.醫(yī)保個人賬戶資金的主要用途是？A.支付住院費用B.支付門診慢性病、特殊病費用C.支付定點零售藥店購藥費用及門診費用D.用于大病互助補充保險8.為了防范醫(yī)?？ū幻坝没虮I刷，參保人員應如何保管自己的醫(yī)保卡？A.與身份證一起放在錢包內B.與銀行卡、現(xiàn)金等混放C.隨意丟棄或借給他人D.只要在有效期內即可，使用方式不限9.醫(yī)療機構及其工作人員違規(guī)使用醫(yī)?；?，可能面臨的法律責任不包括？A.責令退回違規(guī)資金B(yǎng).處以罰款C.暫停或取消其定點醫(yī)藥機構資格D.對直接負責的主管人員和其他責任人員給予民事賠償10.根據(jù)相關規(guī)定，醫(yī)保定點零售藥店銷售處方外流藥品時，必須核對該藥品是否屬于醫(yī)保目錄內藥品，其主要目的是？A.為了向醫(yī)保部門收取更多費用B.為了保證患者用藥安全有效，防止濫用醫(yī)保基金C.為了提升藥店營業(yè)額D.為了方便醫(yī)保部門進行監(jiān)督檢查二、多項選擇題1.以下哪些屬于醫(yī)保欺詐中“虛構醫(yī)療服務”的具體表現(xiàn)形式？A.為沒有實際診療服務的患者開具檢查單、處方B.將分解住院行為偽裝成多個獨立的住院C.利用虛假的病歷資料申報費用D.在門診大廳虛設“病房”讓患者“掛床”住院2.參保人員在就醫(yī)購藥過程中，可以采取哪些措施防范醫(yī)保欺詐風險？A.規(guī)范就醫(yī)行為，憑真實病情就醫(yī)B.保管好醫(yī)保卡和身份證，不外借他人C.對醫(yī)療機構和藥店的收費明細進行核對D.不輕信他人推薦的高價或不必要的藥品、檢查3.舉報醫(yī)保欺詐騙保行為，可以通過哪些官方渠道進行？A.向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構當面舉報B.通過國家醫(yī)保服務平臺官方網(wǎng)站或APP舉報C.向紀檢監(jiān)察部門舉報D.向媒體曝光事件4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目標是？A.維護醫(yī)保基金安全B.規(guī)范醫(yī)療服務行為C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.保障參保人員醫(yī)療保障權益5.醫(yī)療機構內部防范醫(yī)保欺詐，可以建立哪些制度或措施？A.加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓和職業(yè)道德教育B.建立完善的醫(yī)療費用審核和監(jiān)控機制C.實行關鍵崗位人員輪崗制度D.對違規(guī)行為建立內部舉報和獎懲機制三、判斷題1.所有使用醫(yī)?；鸬男袨槎急仨毞厢t(yī)保政策規(guī)定，否則都屬于醫(yī)保欺詐。（）2.參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ侗救嘶蚣彝コ蓡T（如配偶、子女）的醫(yī)療費用，是正常行為，不屬于違規(guī)。（）3.發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在使用劣質藥品、過度診療等違規(guī)行為，可以直接向該機構負責人反映，要求整改。（）4.醫(yī)保欺詐行為主要發(fā)生在大型綜合性醫(yī)院，基層醫(yī)療機構相對較少。（）5.匿名舉報醫(yī)保欺詐行為，醫(yī)保部門不會核實舉報信息的真實性。（）6.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用。（）7.對于舉報查證屬實的醫(yī)保欺詐行為，舉報人可能會獲得一定的物質獎勵。（）8.“串換藥品”是指將甲類藥品冒充乙類藥品結算，或將處方藥冒充非處方藥結算的行為。（）9.醫(yī)保部門處理舉報投訴時，會嚴格保護舉報人的個人信息和隱私。（）10.防范醫(yī)保欺詐是醫(yī)保管理部門的單方面責任，與參保人員、醫(yī)療機構無關。（）四、簡答題1.簡述什么是“過度診療”醫(yī)保欺詐行為，并舉例說明。2.請列舉至少三種常見的醫(yī)保違規(guī)舉報渠道。3.作為一名參保人員，在日常生活中應注意哪些方面來防范醫(yī)保欺詐風險？4.醫(yī)療機構為什么要重視防范醫(yī)保欺詐？如果不重視可能帶來哪些后果？試卷答案一、單項選擇題1.C解析思路：合規(guī)診療范圍內根據(jù)病情需要是正當行為，不屬于欺詐。A、B、D均涉及虛構、騙取行為，屬于欺詐。2.D解析思路：醫(yī)?？ㄍ饨鑼儆谶`規(guī)甚至可能構成欺詐，應向醫(yī)保管理部門報告，由其依法依規(guī)處理。A、B、C做法不當或治標不治本。3.C解析思路：醫(yī)護人員直接參與診療活動，對醫(yī)療行為有決定權和執(zhí)行權，利用職務便利進行欺詐的可能性最高。4.B解析思路：“掛床住院”的核心特征是患者未按規(guī)定住院手續(xù)，但以住院名義獲取醫(yī)保報銷，與實際病情和診療需求不符。5.C解析思路：12393是國家醫(yī)保公共服務平臺的官方舉報投訴電話，是主要的醫(yī)保欺詐舉報渠道。A、B、D是其他類別的舉報或服務熱線。6.C解析思路：舉報應提供關鍵信息，但出于隱私保護和舉報效率考慮，通常不需要提供被舉報人的非必要個人信息。A、B、D都是舉報時可能需要或允許提供的信息。7.C解析思路：個人賬戶資金主要劃撥用于門診、購藥等自付部分，是個人賬戶的核心功能。A、B屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。D是個人賬戶的補充功能。8.D解析思路：醫(yī)?？ㄊ巧矸葑R別和基金支付工具，應妥善保管，避免混放、丟失或外借導致冒用風險。A、B、C都有增加風險的可能。9.D解析思路：民事賠償通常由侵權方承擔，醫(yī)保部門的主要處罰手段是行政罰款、追回資金、取消定點資格等。A、B、C均屬于可能的法律責任。10.B解析思路：核對藥品是否屬于醫(yī)保目錄，是為了防止患者濫用醫(yī)?；鹳徺I非必需或目錄外的藥品，保障基金安全和合理用藥。二、多項選擇題1.A,B,C,D解析思路：虛構醫(yī)療服務包括無中生有開具單據(jù)（A）、將實際服務偽裝成多個獨立住院（B）、偽造證明材料（C）、虛假設置病房（D）等。2.A,B,C,D解析思路：以上四項都是參保人員保護自身權益、維護基金安全的合理做法，符合防范要求。3.A,B,C解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機構、國家醫(yī)保服務平臺、紀檢監(jiān)察部門都是官方設立的舉報渠道。D媒體曝光雖可起作用，但非官方渠道。4.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保監(jiān)管的目標是確?；鸢踩ˋ）、規(guī)范行為（B）、提高效率（C）、保障權益（D），四個選項均正確。5.A,B,C,D解析思路：以上四項都是醫(yī)療機構內部建立健全防范機制的有效措施，有助于從源頭上減少欺詐行為。三、判斷題1.×解析思路：并非所有不符合規(guī)定的行為都是欺詐，有些可能是無意識錯誤或政策理解偏差。欺詐通常指主觀故意騙取醫(yī)?；?。2.√解析思路：根據(jù)醫(yī)保政策，個人賬戶可以支付本人及家庭成員（符合規(guī)定關系）的部分費用，是正常使用范疇。3.√解析思路：可以向醫(yī)療機構反映，這是內部溝通解決的第一步。同時也可向醫(yī)保部門舉報。A、B、C也是舉報渠道。4.×解析思路：醫(yī)保欺詐行為在各類定點醫(yī)藥機構都可能發(fā)生，基層醫(yī)療機構因管理、監(jiān)管等因素也面臨風險。5.×解析思路：醫(yī)保部門會對匿名舉報進行核實，雖然過程可能更復雜，但并非不核實。6.×解析思路：個人賬戶資金支付范圍主要是門診、購藥等，住院費用主要由統(tǒng)籌基金支付（除非有特定政策如住院統(tǒng)籌基金支付比例提高等）。7.√解析思路：部分地區(qū)的醫(yī)保舉報獎勵制度中，對查證屬實的舉報人會給予一定物質獎勵。8.√解析思路：串換藥品是指將非目錄藥品、處方藥冒充目錄藥品、非處方藥結算的行為，屬于騙保行為。9.√解析思路：醫(yī)保部門有責任保護舉報人信息，防止打擊報復，這是舉報制度的基本要求。10.×解析思路：防范醫(yī)保欺詐需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機構、參保人員以及社會各界的共同努力和共同責任。四、簡答題1.過度診療是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員違背臨床診療規(guī)范和患者實際病情需要，故意提供不必要或超出實際需求的醫(yī)療服務行為，以騙取醫(yī)?；鹬Ц丁＠纾簽榉鞘中g患者進行不必要的手術、開具與患者病情不符的檢查項目、開具過多處方藥等。解析思路：回答需包含定義（主觀故意、非必要、超出需求、騙取基金）和具體表現(xiàn)（舉例說明），如檢查、用藥、手術等非必需項目。2.常見的醫(yī)保違規(guī)舉報渠道包括：向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構進行書面或當面舉報；撥打全國統(tǒng)一的醫(yī)保服務熱線12393進行電話舉報；通過國家醫(yī)保服務平臺官方網(wǎng)站或APP進行網(wǎng)絡舉報；向各級紀檢監(jiān)察部門舉報。解析思路：列舉至少三種官方渠道即可，包括電話、網(wǎng)絡、書面/當面、紀檢監(jiān)察等不同形式。3.參保人員在日常生活中防范醫(yī)保欺詐風險應注意：首先，要合規(guī)就醫(yī)，憑真實病情就醫(yī)，不偽造病情，不夸大病情；其次，要保管好醫(yī)?？ê蜕矸葑C，不外借他人使用，警惕冒用風險；再次，要了解醫(yī)保政策，知曉哪些服務項目、藥品屬于醫(yī)保范圍，對不合理收費或推銷進行警惕和核對；最后，要支持醫(yī)?；鸨O(jiān)管，發(fā)現(xiàn)身邊欺詐騙保行為及時向有關部門舉報。解析思路：從就醫(yī)行為、證件管理、政策了解、舉報監(jiān)督四個方面闡述個人可采取的防范措施。4.醫(yī)療機構重視防范醫(yī)保欺詐是因為：首先，這是法律