2025年消化內(nèi)科臨床病例分析試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______病例一患者，男，65歲，退休工人。因“反復(fù)上腹部隱痛伴反酸、燒心3年，加重伴黑便1周”入院?；颊?年前開始出現(xiàn)上腹部隱痛，多位于劍突下，餐后加重，伴反酸、燒心，偶有噯氣。曾自服奧美拉唑腸溶片癥狀可緩解，但近1年來癥狀反復(fù)發(fā)作，頻繁使用抑酸藥效果欠佳。1周前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，量約200-300g/次，每日2-3次，伴頭暈、乏力，今日來診。既往有“高血壓病10年，糖尿病5年”病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙30年（20支/日），飲酒10年（啤酒為主，每日1-2兩），家族史：父親死于“胃病”約60歲。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，面色蒼白。全身皮膚黏膜無黃染，無出血點、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：Hb85g/L，RBC3.2×10^12/L，WBC7.5×10^9/L，N65%，L35%。大便潛血（+++）。肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。胃鏡檢查：胃竇部可見多個大小不一的息肉，最大約1.5cm×1.0cm，表面黏膜稍粗糙，活檢回報“胃息肉，部分區(qū)域見高級別上皮內(nèi)瘤變（High-gradedysplasia）”。幽門螺桿菌檢測（快速尿素酶試驗）陽性。問題1：根據(jù)患者目前情況，最可能的診斷是什么？請列出主要的診斷依據(jù)。問題2：患者目前最需要緊急處理的是哪些？請簡述理由。問題3：針對患者的胃息肉，特別是高級別上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)如何處理？請詳細說明。問題4：如果患者后續(xù)出現(xiàn)上消化道大出血，其主要的止血措施有哪些？問題5：在患者治療和隨訪過程中，需要注意哪些可能的并發(fā)癥或風(fēng)險？病例二患者，女，42歲，教師。因“反復(fù)腹瀉、黏液血便3年，加重伴發(fā)熱、腹脹1月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，呈黏液血便，每日3-5次，伴里急后重感，于外院診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，予柳氮磺吡啶（SASP）治療，癥狀時好時壞。1個月前癥狀加重，腹瀉每日10余次，便中帶血量增多，伴有低熱（最高體溫38.5℃）、腹脹，右下腹壓痛明顯。自行服用“頭孢類抗生素”及“蒙脫石散”效果不佳。既往體健，否認結(jié)核、肝炎病史，否認藥物過敏史。父母體健，家族史陰性。入院查體：T38.0℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神稍萎靡。全身皮膚黏膜無黃染。心肺聽診無異常。腹膨隆，以右下腹為著，全腹有輕壓痛，以右下腹為重，反跳痛陰性，腸鳴音亢進。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。四肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10^9/L，N75%，L20%，RBC3.8×10^12/L，Hb110g/L，PLT210×10^9/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（參考值<5mg/L）。便常規(guī)：紅細胞（++），白細胞（++），黏液（+）。大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌。腸鏡檢查：直腸及乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫，可見多發(fā)性淺表潰瘍，部分融合，潰瘍表面有少量出血，活檢回報“潰瘍性結(jié)腸炎”。影像學(xué)檢查：右下腹可見一約5cm×5cm腫塊，邊界不清，周圍腸管水腫增厚。問題6：根據(jù)患者情況，目前最可能的診斷是什么？請列出主要的診斷依據(jù)。問題7：患者目前病情加重，伴發(fā)熱、腹脹、右下腹壓痛，最可能的并發(fā)癥是什么？請簡述理由。問題8：針對患者的潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作，應(yīng)如何調(diào)整治療方案？請具體說明。問題9：對于該患者的右下腹腫塊，應(yīng)如何進一步評估？請列出可能的檢查手段。問題10：潰瘍性結(jié)腸炎患者長期管理的目標是什么？在治療過程中需要注意哪些藥物相關(guān)的副作用？病例三患者，男，58歲，企業(yè)高管。因“突發(fā)上腹部劇痛伴惡心、嘔吐6小時”入院?；颊?小時前進食油膩晚餐后突發(fā)上腹部持續(xù)性劇痛，呈鉆頂樣，迅速擴散至全腹，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。發(fā)病以來，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛，無黑便。既往有“膽結(jié)石”病史10年，曾行膽囊切除術(shù)。否認高血壓、糖尿病病史，否認藥物過敏史。吸煙20年（10支/日），飲酒30年（白酒為主，每日1-2兩），家族史：母親死于“心臟病”約70歲。入院查體：T37.2℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。急性痛苦面容，強迫體位。全腹彌漫性壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），以中上腹為重，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。移動性濁音陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。腸系膜根部未觸及腫塊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.0×10^9/L，N85%，L15%。淀粉酶612U/L（參考值26-220U/L），脂肪酶580U/L（參考值23-300U/L）。血鈣1.9mmol/L（參考值2.25-2.75mmol/L）。腹部CT：胰頭、胰體及胰尾增大，輪廓飽滿，周圍見滲出影，胰腺周圍脂肪間隙模糊，腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，膽囊切除術(shù)后改變。腹腔少量積液。問題11：根據(jù)患者目前情況，最可能的診斷是什么？請列出主要的診斷依據(jù)。問題12：患者目前出現(xiàn)血鈣降低，最可能的原因是什么？請簡述機制。問題13：針對患者的急性胰腺炎，目前最關(guān)鍵的治療措施是哪些？請詳細說明。問題14：患者胰腺周圍滲出明顯，伴有淋巴結(jié)腫大，需要警惕哪些并發(fā)癥？請簡述。問題15：對于該患者的急性胰腺炎，其預(yù)后判斷通常依據(jù)哪些因素？病例四患者，女，70歲，獨居。因“進行性加重的吞咽困難、體重下降3個月”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽干硬食物困難，后逐漸發(fā)展到半流質(zhì)、流質(zhì)飲食均不能順利吞咽，伴明顯體重下降（約10kg）。無反酸、燒心、胸骨后疼痛。曾在當?shù)蒯t(yī)院行食管吞鋇X線檢查，提示“食管中下段狹窄”。既往有“高血壓病”20年，“冠心病”10年，行“冠狀動脈搭橋術(shù)”5年前，否認糖尿病、結(jié)核病史，否認藥物過敏史。吸煙指數(shù)約30包年，已戒煙10年，飲酒史不詳。家族史：兒子患有“食管癌”約5年前去世。入院查體：T36.7℃，P78次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)差，慢性消耗貌。全身皮膚黏膜無黃染，無出血點。心肺聽診無異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢活動自如。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。腫瘤標志物：CEA15.8ng/mL（參考值<5.0ng/mL），CA19-9320U/mL（參考值<37U/mL）。食管超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查：食管中下段管壁明顯增厚，管腔狹窄，最大內(nèi)徑約1.0cm，內(nèi)鏡無法通過狹窄段。EUS-FNA抽吸細胞學(xué)檢查回報“找到惡性腫瘤細胞”。病理活檢（若有）：鱗狀細胞癌。問題16：根據(jù)患者情況，結(jié)合輔助檢查，最可能的診斷是什么？問題17：患者EUS-FNA找到惡性腫瘤細胞，后續(xù)最需要進行的檢查是什么？問題18：鑒于患者既往有冠心病和搭橋史，評估其能否耐受手術(shù)是關(guān)鍵，需要關(guān)注哪些方面？請簡述。問題19：如果患者決定行根治性手術(shù)，術(shù)后常見的并發(fā)癥有哪些？請列舉并簡述。問題20：該患者術(shù)后放化療的適應(yīng)癥是什么？請簡述選擇依據(jù)。試卷答案病例一問題1：最可能的診斷：胃息肉病合并高級別上皮內(nèi)瘤變；胃癌可能性大。解析思路：患者老年男性，長期吸煙飲酒史，上腹痛伴反酸、燒心多年，近期黑便，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)多個息肉，其中伴有高級別上皮內(nèi)瘤變（HGD）。HGD是癌前病變，提示存在癌變風(fēng)險，結(jié)合患者年齡和病史，胃癌可能性大。同時，多個胃息肉本身也是需要注意的病變。問題2：最需要緊急處理的是：迅速止血；糾正失血性休克；預(yù)防并發(fā)癥（如穿孔、梗阻）。解析思路：患者出現(xiàn)黑便，提示上消化道出血。65歲患者，有高血壓病史，出血可能導(dǎo)致失血性休克，危及生命，因此需要緊急處理。首要任務(wù)是止血，并根據(jù)失血量進行液體復(fù)蘇，糾正休克。同時，要警惕并預(yù)防可能的并發(fā)癥，如活動性出血導(dǎo)致的穿孔、持續(xù)出血導(dǎo)致的梗阻等。問題3：處理：行胃鏡下息肉切除術(shù)，特別是高級別上皮內(nèi)瘤變區(qū)域要徹底切除。解析思路：對于胃息肉，特別是伴有HGD的息肉，首選治療方法是胃鏡下切除。通過內(nèi)鏡可以直視病變，進行snare切除等操作，不僅可以去除息肉本身，還可以對HGD區(qū)域進行徹底切除，降低癌變風(fēng)險。術(shù)后需要根據(jù)病理結(jié)果評估是否需要進一步治療（如內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)ESD）或定期復(fù)查胃鏡。問題4：主要止血措施：內(nèi)鏡下止血（如鈦夾夾閉、電凝、套扎、注射腎上腺素等）；藥物止血（抑酸藥、生長抑素及其類似物）；動脈栓塞；外科手術(shù)止血。解析思路：上消化道大出血的止血措施包括內(nèi)鏡下止血、藥物止血、介入治療和外科手術(shù)。內(nèi)鏡下止血是首選，通過直視出血部位進行物理或藥物方法止血。藥物治療可以抑制胃酸分泌，減少出血，并對部分血管起收縮作用。對于內(nèi)鏡下難以控制或出血兇猛的情況，可考慮動脈栓塞。若上述方法無效或存在手術(shù)指征，則需行外科手術(shù)止血。問題5：可能的并發(fā)癥或風(fēng)險：出血、穿孔、梗阻、復(fù)發(fā)、癌變、螺桿菌耐藥。解析思路：胃息肉切除術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括出血（創(chuàng)面滲血）、穿孔（操作損傷黏膜肌層）、梗阻（較大息肉切除后水腫或瘢痕形成）、復(fù)發(fā)（息肉再生）、癌變（殘留的HGD區(qū)域或切除邊緣復(fù)發(fā)）。另外，長期使用抑酸藥和根除幽門螺桿菌方案可能存在螺桿菌耐藥的風(fēng)險。病例二問題6：最可能的診斷：潰瘍性結(jié)腸炎急性加重期；同時需警惕潰瘍性結(jié)腸炎合并腫瘤。解析思路：患者中青年女性，反復(fù)腹瀉、黏液血便3年，符合潰瘍性結(jié)腸炎（UC）診斷。近1月癥狀加重，伴發(fā)熱、腹脹、右下腹壓痛，提示UC急性加重。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊，需警惕UC合并腫瘤的可能性，特別是累及右半結(jié)腸的腫瘤。問題7：最可能的并發(fā)癥：潰瘍性結(jié)腸炎急性加重伴中毒性巨結(jié)腸。解析思路：患者UC急性加重基礎(chǔ)上，出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、右下腹壓痛明顯，腹膨隆，腸鳴音亢進，這些都是中毒性巨結(jié)腸的典型表現(xiàn)。中毒性巨結(jié)腸是UC嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率雖不高，但死亡率較高，需緊急處理。問題8：調(diào)整治療方案：加強柳氮磺吡啶（SASP）劑量或改為糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）；加用氨基水楊酸類藥物（如美沙拉嗪）；必要時水楊酸類藥物聯(lián)合免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）或生物制劑（如英夫利西單抗）；靜脈補液、營養(yǎng)支持。解析思路：UC急性加重期需要加強治療。對于使用SASP效果不佳的患者，可考慮增加劑量、改為作用更強的5-ASA制劑（如美沙拉嗪），或加用免疫抑制劑或生物制劑。對于病情嚴重、使用上述藥物無效或不能耐受的患者，可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。同時，需要加強支持治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持。問題9：進一步評估檢查：增強CT掃描（腹部+盆腔）；PET-CT；內(nèi)鏡檢查（若有條件，可嘗試結(jié)腸鏡檢查明確病變性質(zhì)和范圍，但需謹慎評估風(fēng)險）；病理活檢。解析思路：需要進一步明確右下腹腫塊的性質(zhì)。增強CT可以更好地顯示腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無淋巴結(jié)腫大或遠處轉(zhuǎn)移。PET-CT可以評估腫瘤活性。如果條件允許且風(fēng)險可控，內(nèi)鏡檢查可以直接觀察腫塊，并取活檢進行病理診斷。病理活檢是確診的金標準。問題10：長期管理目標：誘導(dǎo)并維持緩解，改善癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥（包括癌變）。解析思路：UC長期管理目標是使患者達到并維持臨床緩解，改善腸道癥狀，提高生活質(zhì)量。同時，UC患者有發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險，尤其是累及結(jié)腸廣泛或病程長的患者，因此需要長期監(jiān)測（如定期的腸鏡檢查及活檢），以便早期發(fā)現(xiàn)并處理癌前病變或癌變。病例三問題11：最可能的診斷：急性胰腺炎。解析思路：患者老年男性，有膽結(jié)石病史，進食油膩餐后突發(fā)上腹部劇痛伴惡心、嘔吐，全腹壓痛反跳痛、肌緊張（板狀腹），血淀粉酶、脂肪酶顯著升高，CT顯示胰腺增大、周圍滲出、腸系膜淋巴結(jié)腫大，這些都是急性胰腺炎的典型表現(xiàn)。問題12：血鈣降低最可能原因：胰腺壞死組織吸收導(dǎo)致脂肪皂化，消耗鈣離子。解析思路：急性胰腺炎時，大量胰腺組織壞死，壞死的脂肪組織被釋放到血循環(huán)中，經(jīng)肝臟代謝后進入腸道，在腸道中發(fā)生脂肪酸與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣（皂化），導(dǎo)致血鈣降低，稱為低鈣血癥性胰腺炎。這是急性胰腺炎的嚴重表現(xiàn)之一。問題13：最關(guān)鍵的治療措施：禁食水；補液抗休克；抑酸治療；營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)或腸外）；防治并發(fā)癥（如感染、出血、胰腺假性囊腫等）。解析思路：急性胰腺炎治療的核心是抑制胰腺外分泌、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥。關(guān)鍵措施包括：立即禁食水以停止胰液分泌；大量補液以維持循環(huán)穩(wěn)定、稀釋胰液、促進胰液排出；抑酸治療（如使用質(zhì)子泵抑制劑PPI）可以抑制胰液分泌；根據(jù)患者情況給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；密切監(jiān)測病情變化，積極防治感染、出血、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。問題14：需要警惕的并發(fā)癥：局部并發(fā)癥（胰腺假性囊腫、胰腺膿腫）；全身并發(fā)癥（感染性休克、多器官功能衰竭、消化道出血、血糖升高）。解析思路：急性胰腺炎并發(fā)癥多樣，包括局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥如胰腺周圍的滲出可形成假性囊腫，嚴重時可能發(fā)生感染或破裂。全身并發(fā)癥如重癥胰腺炎可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭（心、肺、腎、肝）。此外，胰腺炎常伴隨血糖升高，部分可誘發(fā)或加重消化道出血。問題15：預(yù)后判斷依據(jù)：年齡；病程；病因；嚴重程度（如APACHEII評分）；并發(fā)癥；治療反應(yīng)。解析思路：急性胰腺炎的預(yù)后受多種因素影響。高齡、病程長、重癥胰腺炎（如APACHEII評分高）、存在嚴重并發(fā)癥（如感染、休克、多器官功能衰竭）、治療反應(yīng)不佳等都是預(yù)后不良的因素。反之，年輕、輕型胰腺炎、病因明確且易于去除、并發(fā)癥少、治療及時有效則預(yù)后較好。病例四問題16：最可能的診斷：食管中下段鱗狀細胞癌。解析思路：患者老年女性，進行性加重的吞咽困難伴體重下降3個月，是食管癌的典型癥狀。有吸煙史（雖然已戒煙多年，但仍是重要危險因素），家族史中有食管癌患者。影像學(xué)檢查顯示食管中下段狹窄，EUS-FNA找到惡性腫瘤細胞，結(jié)合病理活檢（鱗狀細胞癌），可以確診為食管鱗狀細胞癌，病變位于中下段。問題17：最需要進行的檢查：食管吞鋇X線檢查；增強CT掃描（頸部、胸部、腹部）；PET-CT；胸腹部磁共振（MRI）（必要時）。解析思路：確診后需要評估腫瘤的分期，明確腫瘤的范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及有無遠處轉(zhuǎn)移。標準的分期檢查包括食管吞鋇X線檢查（評估食管腔內(nèi)情況）、增強CT掃描（評估腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系、有無淋巴結(jié)腫大、有無遠處轉(zhuǎn)移）、PET-CT（更精確地評估淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移情況）。必要時可進行胸腹部MRI，提供更清晰的軟組織分辨率。問題18：評估能否耐受手術(shù)需關(guān)注：心肺功能（特別是心臟