2025年消化內(nèi)科內(nèi)鏡操作高級(jí)考核試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.下列關(guān)于早期食管癌內(nèi)鏡下特征的說法，錯(cuò)誤的是：A.黏膜可呈糜爛、滲出樣改變B.可見黏膜下凹陷或微小潰瘍C.良性凹陷性病變（BI）通常提示癌前病變，而惡性凹陷性病變（ECA）則提示癌D.環(huán)狀結(jié)構(gòu)或輻狀條紋征在黏膜下腫瘤中常見E.紅斑與凹陷混合（ERD）是早期癌的典型表現(xiàn)2.行ERCP時(shí)，對(duì)于復(fù)雜膽總管下端結(jié)石，如果ERCP成功率不高或出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，替代性治療方案首選考慮：A.纖維膽道鏡取石B.腹腔鏡膽總管探查術(shù)C.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）D.等待體外沖擊波碎石（ESWL）E.內(nèi)鏡下括約肌擴(kuò)張術(shù)（EDD）聯(lián)合藥物溶石3.內(nèi)鏡下超聲（EUS）在胰腺疾病診斷中的優(yōu)勢(shì)，不包括：A.能夠清晰顯示胰腺實(shí)質(zhì)層次結(jié)構(gòu)B.是評(píng)估主胰管擴(kuò)張和狹窄的準(zhǔn)確方法C.可對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行精確分期（T1-T3）D.能夠安全地獲取胰腺病變組織進(jìn)行活檢E.對(duì)于鑒別胰腺假性囊腫與囊腺瘤具有高特異性4.關(guān)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）術(shù)后出血的處理，下列說法不正確的是：A.輕度滲血通常無需特殊處理，只需觀察B.對(duì)于活動(dòng)性出血，首選內(nèi)鏡下電凝或熱活檢鉗壓迫止血C.若出血量大，經(jīng)內(nèi)鏡下措施無法控制，應(yīng)緊急行介入栓塞或手術(shù)干預(yù)D.術(shù)后早期使用抗血小板藥物是預(yù)防再出血的關(guān)鍵措施E.所有ESD術(shù)后均應(yīng)常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍5.EUS-FNA在胰腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值主要在于：A.獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，確診胰腺癌B.評(píng)估腫瘤侵犯血管情況，輔助臨床分期C.對(duì)可觸及的淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)性活檢D.治療胰腺內(nèi)分泌腫瘤的激素分泌E.對(duì)胰腺假性囊腫進(jìn)行抽吸和酒精注射治療6.內(nèi)鏡下括約肌成形術(shù)（EST）最常用于治療：A.胃食管反流病B.膽總管結(jié)石C.胰頭癌引起的梗阻性黃疸D.膽囊炎E.胰腺假性囊腫7.診斷早期食管癌并判斷其浸潤深度的金標(biāo)準(zhǔn)是：A.超聲內(nèi)鏡（EUS）B.內(nèi)鏡下黏膜成像（NBI）C.組織病理學(xué)檢查D.CT仿真內(nèi)鏡（VirtualEndoscopy）E.術(shù)前超聲檢查8.下列關(guān)于內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素的描述，錯(cuò)誤的是：A.患者凝血功能障礙會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)B.操作時(shí)間過長與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)C.治療復(fù)雜病變（如巨大病變、多發(fā)病變）會(huì)降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)D.術(shù)前使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)E.操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要因素9.對(duì)于內(nèi)鏡下超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA），下列說法錯(cuò)誤的是：A.是獲取胰腺及鄰近器官病變組織進(jìn)行病理診斷的重要方法B.對(duì)于胰腺癌的T分期具有重要價(jià)值C.操作過程需嚴(yán)格無菌，預(yù)防感染和針道種植轉(zhuǎn)移D.術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血或胰腺假性囊腫是常見并發(fā)癥，多數(shù)可自行吸收E.活檢前無需評(píng)估患者凝血功能10.內(nèi)鏡下止血的常用方法中，不屬于物理或機(jī)械作用的是：A.電凝B.熱活檢鉗壓迫止血C.碘伏注射（硬化劑）D.封堵劑注射或栓塞E.冰凍止血二、案例分析題（請(qǐng)根據(jù)提供的病例信息，回答相關(guān)問題）病例一：患者，男性，62歲，因上腹痛伴反酸、噯氣3個(gè)月就診。胃鏡檢查示：胃竇部見一大小約2.5cm×2.0cm的黏膜下隆起性病變，表面黏膜稍粗糙，可見淺表糜爛，病變邊緣呈不規(guī)則高、低凸起相間形態(tài)（“靶征”）。內(nèi)鏡下超聲（EUS）顯示病變位于黏膜下層，邊界尚清，內(nèi)部呈低回聲。胃黏膜活檢結(jié)果為慢性非萎縮性胃炎。請(qǐng)回答：(1)根據(jù)上述胃鏡及EUS表現(xiàn)，該患者最可能的診斷是什么？請(qǐng)列出主要依據(jù)。(2)鑒于該診斷可能性大，下一步最應(yīng)該采取什么措施？說明理由。(3)如果行ESD治療，術(shù)中及術(shù)后需要注意哪些主要事項(xiàng)？（至少列出三點(diǎn)）病例二：患者，女性，48歲，因反復(fù)發(fā)作的急性膽源性胰腺炎入院。ERCP檢查示：膽總管中下段有多發(fā)泥沙樣結(jié)石，伴膽總管擴(kuò)張（直徑約1.2cm）。嘗試取石失敗。臨床考慮行膽總管支架置入術(shù)。請(qǐng)回答：(1)在該病例中，放置膽總管支架的適應(yīng)癥是什么？(2)置入支架前需要評(píng)估哪些情況？(3)置入支架術(shù)后，患者需要哪些監(jiān)測和注意事項(xiàng)？（至少列出兩點(diǎn)）三、論述題結(jié)合當(dāng)前進(jìn)展，論述內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）在消化道早癌治療中的優(yōu)勢(shì)、面臨的挑戰(zhàn)以及未來的發(fā)展方向。試卷答案一、選擇題1.C解析思路：良性凹陷性病變（BI）主要與炎癥或增生性病變相關(guān)，并非癌前病變或惡性腫瘤的征象。惡性凹陷性病變（ECA）則提示存在黏膜下腫瘤。2.B解析思路：對(duì)于ERCP失敗或高風(fēng)險(xiǎn)病例，腹腔鏡膽總管探查術(shù)是外科常規(guī)的、有效的解決膽總管梗阻的方法。PTCD可作為姑息性治療或ERCP失敗后的選擇，但非首選。其他選項(xiàng)不適用于該情境。3.E解析思路：EUS對(duì)于鑒別胰腺假性囊腫與囊腺瘤的價(jià)值有限，兩者均表現(xiàn)為無回聲或低回聲囊性病變，內(nèi)部回聲特征有時(shí)難以區(qū)分，需要結(jié)合增強(qiáng)掃描、囊液分析甚至術(shù)后病理才能提高準(zhǔn)確性。其他選項(xiàng)均是EUS在胰腺疾病診斷中的優(yōu)勢(shì)。4.D解析思路：ESD術(shù)后出血的處理應(yīng)個(gè)體化。輕度滲血常可保守治療?；顒?dòng)性出血首選內(nèi)鏡下電凝、鈦夾或熱活檢鉗壓迫。大量出血需考慮介入或手術(shù)。術(shù)后早期使用抗血小板藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊，并非所有情況都“關(guān)鍵”。所有ESD術(shù)后使用PPI是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)做法。5.B解析思路：EUS-FNA的主要價(jià)值在于獲取胰腺占位性病變（尤其是胰腺癌）的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行確診，評(píng)估淋巴結(jié)分期，以及進(jìn)行某些治療（如內(nèi)分泌腫瘤的FNA抽吸或治療）。雖然也能評(píng)估血管侵犯，但其主要優(yōu)勢(shì)在于獲取標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。6.B解析思路：內(nèi)鏡下括約肌成形術(shù)（EST）主要是通過切開或擴(kuò)張Oddi括約肌，降低膽總管和主胰管的壓力，從而預(yù)防和治療膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽汁反流性胃炎等。7.C解析思路：組織病理學(xué)檢查是確診任何惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于早期食管癌也不例外。雖然EUS、NBI、CT仿真內(nèi)鏡等有助于診斷和分期，但最終確診必須依據(jù)活檢標(biāo)本的病理結(jié)果。8.C解析思路：治療復(fù)雜病變（如巨大、多發(fā)病變）通常意味著操作時(shí)間更長、難度更大，因此穿孔的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)升高，而不是降低。其他選項(xiàng)均是公認(rèn)的內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。9.E解析思路：EUS-FNA操作前必須評(píng)估患者的凝血功能，以判斷是否有出血風(fēng)險(xiǎn)，并決定是否需要輸血或使用促凝藥物。嚴(yán)格無菌操作、預(yù)防感染和針道種植轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥處理（出血、假性囊腫）、對(duì)胰腺癌分期的價(jià)值均是EUS-FNA的重要方面。10.C解析思路：電凝、熱活檢鉗壓迫止血、封堵劑注射或栓塞都屬于物理或機(jī)械作用止血方法。碘伏注射（硬化劑）是通過化學(xué)作用使組織壞死、凝固而止血，不屬于物理或機(jī)械方法。二、案例分析題病例一：(1)最可能的診斷：胃黏膜下腺瘤（SMA），可能性較大者為淋巴瘤或類癌。主要依據(jù)：①病變位于胃竇，大小約2.5cm，為較大黏膜下隆起；②表面黏膜稍粗糙，可見淺表糜爛，提示表面可能有慢性炎癥或潰瘍覆蓋；③最關(guān)鍵的特征是邊緣呈不規(guī)則高、低凸起相間形態(tài)（“靶征”），這是黏膜下腫瘤向黏膜層浸潤或表面伴有凹陷性病變的典型表現(xiàn)；④EUS顯示病變位于黏膜下層，邊界尚清，內(nèi)部回聲特點(diǎn)（低回聲）對(duì)于區(qū)分良惡性有參考價(jià)值，但最終確診需活檢；⑤胃黏膜活檢結(jié)果為慢性非萎縮性胃炎，排除了活動(dòng)性潰瘍或重度胃炎引起的明顯隆起。(2)下一步最應(yīng)該采取的措施：在充分評(píng)估后，嘗試進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）。理由：①病變較大（>2cm），形態(tài)不規(guī)則（“靶征”），EUS提示黏膜下層病變，高度懷疑惡性，ESD是獲得組織學(xué)診斷并進(jìn)行完整切除的最佳方法；②ESD可以實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性切除，特別是對(duì)于黏膜下腺瘤，切除率很高，預(yù)后良好；③與非手術(shù)治療相比，ESD提供了更明確的診斷和更有效的治療。(3)ESD術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)（至少三點(diǎn)）：①術(shù)中：確保充分暴露病灶，準(zhǔn)確判斷邊界，使用合適的刀具和電凝模式，避免切緣殘留和過度切緣，仔細(xì)止血，妥善處理基底。②術(shù)后：禁食水，持續(xù)靜脈輸液，加強(qiáng)PPI抑制胃酸，密切觀察生命體征、有無出血（嘔血、黑便）和穿孔（腹痛、腹膜炎體征）等并發(fā)癥跡象。③術(shù)后病理：仔細(xì)評(píng)估切除標(biāo)本的切緣狀況（是否清晰）、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。病例二：(1)放置膽總管支架的適應(yīng)癥（在該病例情境下）：①膽總管結(jié)石導(dǎo)致梗阻性黃疸，經(jīng)ERCP取石失敗或無法取凈；②梗阻導(dǎo)致急性或反復(fù)發(fā)作的膽源性胰腺炎，取石術(shù)中難以處理或風(fēng)險(xiǎn)過高；③暫時(shí)性預(yù)防膽總管結(jié)石術(shù)后發(fā)生膽管狹窄。本病例中，ERCP取石失敗，伴膽總管擴(kuò)張和反復(fù)胰腺炎病史，符合放置支架的適應(yīng)癥，目的是保持膽道通暢，緩解梗阻癥狀，預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)。(2)置入支架前需要評(píng)估的情況：①患者的生命體征穩(wěn)定性和肝功能情況（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等）；②凝血功能（INR、血小板計(jì)數(shù)），判斷是否有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)；③膽總管下端是否殘留有結(jié)石或?qū)е鹿Ｗ璧牟∽?；④患者是否有置入支架的禁忌癥（如嚴(yán)重心功能不全、對(duì)支架材質(zhì)過敏、預(yù)期生存期短等）；⑤患者是否了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和必要性，并簽署知情同意書。(3)置入支架術(shù)后監(jiān)測和注意事項(xiàng)（至少兩點(diǎn)）：①密切監(jiān)測生命體征、尿量，觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象，以及腹痛、黃疸變化等病情變化。②行腹部超聲或CT檢查，確認(rèn)支架位置是否合適、是否通暢，有無膽汁滲漏或形成膽膿腫。③持續(xù)靜脈輸液，加強(qiáng)PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。④注意觀察有無膽道出血、支架移位、膽道感染等并發(fā)癥。⑤根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗生素使用。⑥定期復(fù)查（如術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月等）評(píng)估膽道情況，考慮是否需要取出支架。三、論述題（此題答案需結(jié)合當(dāng)前專業(yè)知識(shí)進(jìn)行論述，以下提供一個(gè)論述方向框架，具體內(nèi)容需考生自行完善和展開）優(yōu)勢(shì)：*提高早期消化道腫瘤的診斷率：ESD能夠完整切除較大、深部或形態(tài)復(fù)雜的早期病變，獲得自基底部至蒂部的連續(xù)標(biāo)本，結(jié)合病理分析，有助于明確診斷，避免誤診。*實(shí)現(xiàn)根治性治療：對(duì)于符合條件的早期消化道腫瘤，ESD可以達(dá)到R0切除（切緣陰性），具有潛在的治愈效果，避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。*微創(chuàng)和快速康復(fù)：相較于外科手術(shù)，ESD為微創(chuàng)操作，患者痛苦小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。*治療部位廣泛：ESD已成功應(yīng)用于食管、胃、腸、直腸等多個(gè)消化道部位。*兼具診斷和治療功能：ESD在切除病變的同時(shí)，也提供了病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。面臨的挑戰(zhàn)：*操作技術(shù)要求高：ESD操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要長時(shí)間培訓(xùn)和高水平醫(yī)師操作。對(duì)器械、設(shè)備也有較高要求。*并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：ESD可能發(fā)生出血、穿孔、狹窄、感染、胰腺炎、心律失常等多種并發(fā)癥，部分并發(fā)癥處理復(fù)雜。*術(shù)后狹窄：尤其是ESD術(shù)后，切除部位易發(fā)生再狹窄，需要定期內(nèi)鏡下隨訪和處理。*成本較高：ESD需要昂貴的設(shè)備投入和耗材，以及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，導(dǎo)致單次治療費(fèi)用相對(duì)較高。*適應(yīng)癥選擇和療效評(píng)估：如何精確把握ESD的適應(yīng)癥，以及ESD治療不同病變的長期療效和復(fù)發(fā)率，仍需進(jìn)一步研究和規(guī)范。*標(biāo)準(zhǔn)化和普及：ESD操作技巧、并發(fā)癥處理、術(shù)后管理等方面缺乏完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同中心水平差異較大，技術(shù)推廣也面臨挑戰(zhàn)。未來發(fā)展方向：*器械和技術(shù)的革新：開發(fā)更安全、更高效的黏膜下剝離器械、電凝/電切設(shè)備，以及輔助診斷工具（如AI輔助成像、EUS與ESD結(jié)合等）。*提高操作效率和安全性：通過培訓(xùn)體系