手術(shù)室安全核查制度及流程演講人：日期:06改進(jìn)與維護(hù)目錄01制度概述02術(shù)前核查流程03術(shù)中核查要點(diǎn)04術(shù)后核查事項(xiàng)05職責(zé)分工01制度概述背景與目的政策法規(guī)依據(jù)基于《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，2010年衛(wèi)生部辦公廳正式發(fā)布該制度，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化流程減少手術(shù)差錯(cuò)，保障患者安全。醫(yī)療質(zhì)量提升需求針對(duì)手術(shù)室高風(fēng)險(xiǎn)操作特性，通過強(qiáng)制性核查程序降低人為失誤（如錯(cuò)誤部位、患者或術(shù)式），提升手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率與責(zé)任意識(shí)。國際經(jīng)驗(yàn)借鑒參考WHO手術(shù)安全核對(duì)表等國際實(shí)踐，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀，構(gòu)建本土化核查框架。核心原則三方核查機(jī)制明確手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同參與核查，分別在麻醉前、切皮前、患者離室前三個(gè)階段完成確認(rèn)。標(biāo)準(zhǔn)化核對(duì)內(nèi)容動(dòng)態(tài)記錄與追溯涵蓋患者身份、手術(shù)部位、知情同意、器械清點(diǎn)、抗生素使用等關(guān)鍵項(xiàng)，確保無遺漏。要求全程書面或電子化記錄核查結(jié)果，存檔備查，實(shí)現(xiàn)責(zé)任可追溯。適用范圍機(jī)構(gòu)類型適用于各級(jí)各類開展手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院及?？剖中g(shù)中心。手術(shù)類別涵蓋擇期手術(shù)、急診手術(shù)、門診手術(shù)及介入性有創(chuàng)操作，不分手術(shù)等級(jí)。人員要求所有參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員（含實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）均需嚴(yán)格執(zhí)行，無豁免條款。02術(shù)前核查流程患者身份確認(rèn)010203雙人核對(duì)制度由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、病歷號(hào)等關(guān)鍵信息，確保與手術(shù)通知單完全一致，避免因同名或相似姓名導(dǎo)致的身份混淆。腕帶信息驗(yàn)證檢查患者佩戴的腕帶信息是否清晰完整，包括姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱及部位，并與電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行二次比對(duì)。知情同意書確認(rèn)核實(shí)患者或家屬簽署的手術(shù)知情同意書內(nèi)容是否與當(dāng)前手術(shù)計(jì)劃相符，重點(diǎn)核查手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)告知及替代方案等條款。01.手術(shù)部位標(biāo)記標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)化操作由主刀醫(yī)師在患者清醒狀態(tài)下使用無菌標(biāo)記筆，在手術(shù)切口部位進(jìn)行“○”形標(biāo)記，標(biāo)記需清晰可見且不可擦除，標(biāo)記后需經(jīng)患者本人確認(rèn)。02.雙側(cè)器官特殊處理對(duì)于涉及雙側(cè)器官（如腎臟、四肢）的手術(shù)，需額外標(biāo)注“左/右”方位，并在術(shù)前暫停階段由全體團(tuán)隊(duì)成員再次核驗(yàn)標(biāo)記位置。03.高風(fēng)險(xiǎn)部位復(fù)核針對(duì)脊柱、腦部等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)部位，需結(jié)合影像學(xué)資料（如X光片、MRI）進(jìn)行三維定位標(biāo)記，并留存標(biāo)記照片備查。生命支持設(shè)備測(cè)試核對(duì)器械包滅菌指示卡變色情況，確認(rèn)滅菌有效期，并檢查器械功能完整性（如電刀筆絕緣性、腔鏡鏡頭清晰度）。手術(shù)器械滅菌驗(yàn)證特殊耗材備貨確認(rèn)根據(jù)手術(shù)類型清點(diǎn)高值耗材（如吻合器、人工關(guān)節(jié)）的型號(hào)與數(shù)量，確保備貨充足且與患者體型匹配，避免術(shù)中臨時(shí)調(diào)配延誤。麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫器等關(guān)鍵設(shè)備需完成開機(jī)自檢、報(bào)警功能測(cè)試及備用電源檢查，確保術(shù)中持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。儀器設(shè)備檢查03術(shù)中核查要點(diǎn)01患者身份與手術(shù)部位確認(rèn)通過雙重核對(duì)患者姓名、病歷號(hào)及手術(shù)部位標(biāo)記，確保手術(shù)對(duì)象與部位絕對(duì)準(zhǔn)確，避免醫(yī)療差錯(cuò)。麻醉安全核查在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中及蘇醒階段，需反復(fù)確認(rèn)麻醉藥物劑量、患者生命體征及氣道管理狀態(tài)，保障麻醉過程平穩(wěn)可控。手術(shù)器械與設(shè)備功能測(cè)試術(shù)前需驗(yàn)證電刀、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等關(guān)鍵設(shè)備的正常運(yùn)行，并記錄測(cè)試結(jié)果，防止術(shù)中設(shè)備故障導(dǎo)致延誤。關(guān)鍵步驟驗(yàn)證0203物品清點(diǎn)機(jī)制術(shù)前、關(guān)閉體腔前及術(shù)后三次清點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械、紗布、縫針等物品的逐項(xiàng)計(jì)數(shù)與記錄，確保無遺留風(fēng)險(xiǎn)，清點(diǎn)結(jié)果需由巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同簽字確認(rèn)。高值耗材追蹤管理對(duì)植入性材料（如人工關(guān)節(jié)、心臟支架）的型號(hào)、批號(hào)及有效期進(jìn)行登記，并與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)，確保信息可追溯。銳器與危險(xiǎn)物品專項(xiàng)管理設(shè)立專用容器存放手術(shù)刀片、穿刺針等銳器，術(shù)后統(tǒng)一處理并記錄數(shù)量，防止職業(yè)暴露或遺失。緊急情況處理02

03

突發(fā)設(shè)備故障應(yīng)對(duì)01

大出血應(yīng)急預(yù)案制定備用設(shè)備調(diào)用預(yù)案（如備用電源、手動(dòng)麻醉機(jī)），同時(shí)設(shè)立快速維修聯(lián)絡(luò)通道，最大限度降低術(shù)中技術(shù)中斷風(fēng)險(xiǎn)。心肺復(fù)蘇流程標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室全員需定期演練心肺復(fù)蘇（CPR）及除顫儀使用，明確角色分工（如氣道管理、胸外按壓、藥物準(zhǔn)備），縮短搶救響應(yīng)時(shí)間。明確術(shù)中出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提前備足血制品、止血材料及血管縫合器械，并確保團(tuán)隊(duì)成員熟悉止血技術(shù)協(xié)作流程。04術(shù)后核查事項(xiàng)患者生命體征確認(rèn)術(shù)后需由麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士與病房護(hù)士共同核對(duì)患者心率、血壓、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)，確保患者狀態(tài)穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)復(fù)核交接時(shí)需再次確認(rèn)手術(shù)部位無誤，檢查敷料包扎完整性及引流管固定情況，避免術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。病歷與用藥記錄同步交接雙方需核對(duì)術(shù)中用藥清單、輸血記錄及特殊處理事項(xiàng)，確保病房護(hù)士掌握完整治療信息。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備與人員配置患者轉(zhuǎn)運(yùn)需配備便攜式監(jiān)護(hù)儀、急救藥品及至少兩名醫(yī)護(hù)人員陪同，保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全?；颊呓唤恿鞒淘O(shè)備歸還標(biāo)準(zhǔn)高值耗材登記核銷清潔消毒流程合規(guī)性器械清點(diǎn)與功能檢查設(shè)備歸位與維護(hù)記錄麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等大型設(shè)備需復(fù)位至待機(jī)狀態(tài)，登記使用時(shí)長并上報(bào)異常情況，以便及時(shí)維護(hù)。對(duì)植入性材料、一次性高值耗材需核對(duì)產(chǎn)品批號(hào)與使用記錄，確保賬物一致并完成系統(tǒng)核銷。所有復(fù)用器械需按規(guī)范進(jìn)行預(yù)處理，確保無血跡殘留，并分類送至消毒供應(yīng)中心，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需由器械護(hù)士逐項(xiàng)核對(duì)手術(shù)器械數(shù)量，檢查電刀、吸引器等設(shè)備功能是否正常，并記錄損耗情況。記錄與報(bào)告要求需詳細(xì)記錄術(shù)中出血量、輸液量、器械清點(diǎn)結(jié)果及突發(fā)情況處理過程，確保信息可追溯。01040302手術(shù)護(hù)理記錄完整性若發(fā)生器械故障、患者過敏等意外事件，需在24小時(shí)內(nèi)填寫標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告表，提交至質(zhì)量管理部門分析。不良事件上報(bào)機(jī)制手術(shù)團(tuán)隊(duì)需在患者出院前匯總術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，錄入電子病歷系統(tǒng)，為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)錄入麻醉科、手術(shù)室、病房三方需在交接單上簽字確認(rèn)責(zé)任劃分，存檔備查至少15年。多部門協(xié)同簽字確認(rèn)05職責(zé)分工手術(shù)團(tuán)隊(duì)角色主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)主導(dǎo)手術(shù)全過程，制定手術(shù)方案并執(zhí)行關(guān)鍵操作，確保手術(shù)精準(zhǔn)性和安全性，同時(shí)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作。01020304麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測(cè)患者生命體征，管理麻醉深度及鎮(zhèn)痛效果，及時(shí)處理術(shù)中突發(fā)循環(huán)或呼吸系統(tǒng)異常情況。器械護(hù)士嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，精準(zhǔn)傳遞手術(shù)器械，清點(diǎn)核對(duì)器械與敷料數(shù)量，防止遺留異物風(fēng)險(xiǎn)。巡回護(hù)士協(xié)調(diào)手術(shù)室內(nèi)外溝通，準(zhǔn)備應(yīng)急設(shè)備與藥品，監(jiān)督核查流程執(zhí)行，記錄術(shù)中關(guān)鍵事件及用藥情況。護(hù)士職責(zé)規(guī)范術(shù)前核查確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位及術(shù)式，核對(duì)病歷、影像資料及知情同意書，檢查設(shè)備功能狀態(tài)及無菌物品有效期。術(shù)中配合實(shí)時(shí)響應(yīng)醫(yī)生需求，監(jiān)測(cè)患者體位受壓情況，管理術(shù)中標(biāo)本標(biāo)記與送檢流程，確保輸血或用藥雙人核對(duì)制度。術(shù)后處理完成器械與耗材終末清點(diǎn)，協(xié)助患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)，整理手術(shù)間環(huán)境并補(bǔ)充物資，參與術(shù)后不良事件復(fù)盤分析。醫(yī)生職責(zé)規(guī)范術(shù)前評(píng)估全面審查患者病史及檢驗(yàn)結(jié)果，排除手術(shù)禁忌癥，標(biāo)記手術(shù)部位并與患者共同確認(rèn)，參與多學(xué)科術(shù)前討論。術(shù)中操作規(guī)范書寫手術(shù)記錄，向家屬交代手術(shù)結(jié)果及注意事項(xiàng)，參與術(shù)后查房并評(píng)估恢復(fù)情況，上報(bào)非預(yù)期事件至質(zhì)控部門。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，遵循解剖層次與止血原則，及時(shí)溝通術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)或并發(fā)癥并聯(lián)合決策處理方案。術(shù)后管理06改進(jìn)與維護(hù)反饋收集機(jī)制多維度意見采集通過匿名問卷、焦點(diǎn)小組訪談及現(xiàn)場(chǎng)觀察等方式，全面收集醫(yī)護(hù)人員、患者家屬及后勤人員的反饋意見，確保信息覆蓋手術(shù)前、中、后全流程環(huán)節(jié)。數(shù)字化平臺(tái)應(yīng)用建立電子反饋系統(tǒng)，支持實(shí)時(shí)提交問題與建議，系統(tǒng)自動(dòng)分類匯總高頻問題，便于管理層快速定位改進(jìn)方向。閉環(huán)處理流程對(duì)反饋問題實(shí)行分級(jí)響應(yīng)機(jī)制，普通問題由科室負(fù)責(zé)人限時(shí)整改，復(fù)雜問題需提交院級(jí)安全委員會(huì)討論并公示解決方案。標(biāo)準(zhǔn)化審核清單制定涵蓋人員資質(zhì)、設(shè)備狀態(tài)、感染控制等核心指標(biāo)的審核表，由獨(dú)立質(zhì)控小組按季度逐項(xiàng)核查并留存書面記錄。交叉互查制度組織不同手術(shù)科室進(jìn)行互查，通過外部視角發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，如器械擺放規(guī)范、急救藥品有效期管理等細(xì)節(jié)問題。數(shù)據(jù)分析驅(qū)動(dòng)優(yōu)化利用歷史審核數(shù)據(jù)生成趨勢(shì)報(bào)告，識(shí)別重復(fù)性缺陷并制定針對(duì)性干預(yù)措施，例如對(duì)高頻違規(guī)操作開展專項(xiàng)培訓(xùn)。定期審核步驟培訓(xùn)更新流程分層培訓(xùn)體系針對(duì)新