醫(yī)院感染控制質(zhì)量分析會(huì)議紀(jì)要會(huì)議名稱：[年份]年[月份]醫(yī)院感染控制質(zhì)量分析會(huì)會(huì)議時(shí)間：[具體日期]下午[具體時(shí)間]會(huì)議地點(diǎn)：行政樓三樓會(huì)議室主持人：[張大勇]（副院長(zhǎng)）參會(huì)人員：醫(yī)務(wù)部[李剛]主任、護(hù)理部[王麗]主任、院感科[趙敏]科長(zhǎng)及專職人員、各臨床科室主任/護(hù)士長(zhǎng)、檢驗(yàn)科[陳杰]主任、藥劑科[劉芳]主任、后勤保障部[張強(qiáng)]部長(zhǎng)等。缺席人員：（如有，請(qǐng)注明姓名及原因）記錄人：[張愛華]**一、會(huì)議主要內(nèi)容****(一)近期醫(yī)院感染管理工作數(shù)據(jù)回顧與分析**院感科[趙敏]科長(zhǎng)首先就[近一個(gè)月/一個(gè)季度]全院醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯報(bào)。重點(diǎn)包括：1.總體院感發(fā)生率：全院院感總體發(fā)生率為[X]%，環(huán)比[上升/下降/持平]，與上期質(zhì)量分析會(huì)設(shè)定的目標(biāo)值[目標(biāo)值]%相比，[達(dá)到/未達(dá)到]預(yù)期。其中，ICU院感發(fā)生率為[X]%，較前期[有所下降/上升]，主要涉及[呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎/導(dǎo)管相關(guān)血流感染]等類型，需重點(diǎn)關(guān)注。2.多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測(cè)：本期共檢出MDRO[X]株，主要為[耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌/耐甲氧西林金黃色葡萄球菌]，主要分布于[某科室/某病區(qū)]。其中，[某菌株]檢出率較往期有顯著升高趨勢(shì)，提示該區(qū)域可能存在傳播風(fēng)險(xiǎn)。3.重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)：手衛(wèi)生依從性：全院手衛(wèi)生依從性平均為[X]%，較上月[提升/下降][X]個(gè)百分點(diǎn)。外科系統(tǒng)優(yōu)于內(nèi)科系統(tǒng)，門診及輔助科室依從性相對(duì)偏低，主要原因?yàn)閇醫(yī)護(hù)人員意識(shí)不足/手消毒劑配備位置不便]。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：滅菌物品、環(huán)境物體表面、醫(yī)護(hù)人員手采樣合格率均為100%，但[某科室]在[某時(shí)間段]的空氣培養(yǎng)中曾出現(xiàn)[某細(xì)菌]超標(biāo)，經(jīng)及時(shí)整改后復(fù)查合格。醫(yī)療廢物管理：檢查中發(fā)現(xiàn)[個(gè)別科室]存在醫(yī)療廢物分類不清、登記不規(guī)范等問題，已現(xiàn)場(chǎng)督促整改。**(二)存在問題與原因剖析**與會(huì)人員結(jié)合數(shù)據(jù)及日常工作實(shí)際，深入討論了當(dāng)前院感控制工作中存在的突出問題：1.部分科室對(duì)院感重視程度仍有不足：表現(xiàn)為對(duì)MDRO患者隔離措施執(zhí)行不到位，如[某科室]曾出現(xiàn)陪護(hù)人員隨意出入隔離病房現(xiàn)象；部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念理解模糊，防護(hù)用品使用不規(guī)范。2.手衛(wèi)生執(zhí)行“最后一公里”問題：盡管培訓(xùn)多次，但在緊急操作、夜班及非工作時(shí)間，手衛(wèi)生依從性仍易出現(xiàn)波動(dòng)。部分科室手消毒劑更換不及時(shí)，干手設(shè)施配備不足。3.重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管需加強(qiáng)：如中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)、呼吸機(jī)管路更換、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備等操作，仍存在不規(guī)范之處。個(gè)別科室對(duì)院感暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別和報(bào)告意識(shí)薄弱。4.多部門協(xié)作機(jī)制有待進(jìn)一步順暢：如MDRO檢出后，檢驗(yàn)科與臨床科室的信息互通、院感科的干預(yù)指導(dǎo)有時(shí)存在滯后；后勤保障部門在清潔消毒物資供應(yīng)的及時(shí)性上需改進(jìn)。**(三)整改措施與下一步工作計(jì)劃**針對(duì)上述問題，會(huì)議明確以下整改方向及具體措施：1.強(qiáng)化培訓(xùn)與考核，提升全員意識(shí)：院感科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，于[具體時(shí)間]前完成對(duì)[重點(diǎn)科室/全院]的MDRO防控、手衛(wèi)生規(guī)范專項(xiàng)培訓(xùn)及情景模擬考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。各科室每月至少組織1次院感知識(shí)學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常監(jiān)督與提醒。2.聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)，落實(shí)精準(zhǔn)防控：手衛(wèi)生改進(jìn)：后勤保障部[具體時(shí)間]前完成全院手消毒劑、干手設(shè)施的排查與補(bǔ)充，確保每個(gè)診療單元配備充足、位置便利。院感科加大不定期抽查頻次，結(jié)果在院內(nèi)公示。MDRO管理：嚴(yán)格執(zhí)行“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療”原則，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)MDRO后2小時(shí)內(nèi)通知臨床及院感科，院感科48小時(shí)內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，對(duì)暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的菌株啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制。手術(shù)部位感染控制：手術(shù)室加強(qiáng)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中環(huán)境管理及術(shù)后護(hù)理的全流程質(zhì)控，麻醉科協(xié)助監(jiān)測(cè)術(shù)中體溫維持情況。3.完善協(xié)作機(jī)制，形成防控合力：每月召開院感管理小組聯(lián)席會(huì)，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、院感科共同參會(huì)，通報(bào)數(shù)據(jù)，協(xié)調(diào)解決問題。后勤保障部建立消毒物資動(dòng)態(tài)inventory管理，確保臨床需求；保潔公司加強(qiáng)對(duì)保潔人員的清潔消毒技能培訓(xùn)，院感科定期抽查其工作質(zhì)量。4.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：院感科對(duì)ICU、新生兒科等高風(fēng)險(xiǎn)科室實(shí)行“每日監(jiān)測(cè)、每周反饋”制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。利用信息化手段，逐步實(shí)現(xiàn)院感數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取與分析，提高預(yù)警能力。**(四)其他事項(xiàng)**護(hù)理部[王麗]主任提出，建議為新入職護(hù)士增加院感防控實(shí)操培訓(xùn)課時(shí)，確保基礎(chǔ)技能扎實(shí)。檢驗(yàn)科[陳杰]主任表示，將進(jìn)一步優(yōu)化MDRO檢測(cè)流程，縮短報(bào)告時(shí)間，為臨床防控爭(zhēng)取主動(dòng)。**二、會(huì)議總結(jié)**主持人[張大勇]副院長(zhǎng)作總結(jié)發(fā)言：醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的底線，任何時(shí)候都不能松懈。各科室要高度重視本次會(huì)議指出的問題，將整改措施逐條落實(shí)到人，責(zé)任到崗。院感科要發(fā)揮好牽頭抓總作用，加強(qiáng)監(jiān)督檢查；各職能部門要密切配合，形成齊抓共管的格局。下一階段，要重點(diǎn)突破手衛(wèi)生依從性不高、MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)等難點(diǎn)問題，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，力爭(zhēng)將我院院感發(fā)生率控制在更低水平，切實(shí)保障患者安全。散會(huì)