2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用實(shí)踐案例試題庫試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不屬于國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的核心功能模塊？A.醫(yī)保公共服務(wù)B.基金監(jiān)管C.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管D.社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系管理（通常指社保卡賬戶管理、關(guān)系轉(zhuǎn)移等，與醫(yī)保核心結(jié)算、監(jiān)管關(guān)系相對(duì)）2.在DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)保信息化系統(tǒng)主要支撐哪項(xiàng)工作？A.參保人員身份識(shí)別B.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）進(jìn)行費(fèi)用審核與支付C.醫(yī)保目錄管理D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)管理3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)提交的處方或結(jié)算信息，若存在超規(guī)格用藥，系統(tǒng)通常采取哪種處理方式？A.自動(dòng)拒絕支付B.自動(dòng)按比例折算支付C.標(biāo)記異常，轉(zhuǎn)交人工審核D.直接跳過審核，進(jìn)入支付流程4.下列哪項(xiàng)技術(shù)不是目前醫(yī)保費(fèi)用控費(fèi)系統(tǒng)中常用的數(shù)據(jù)分析技術(shù)？A.關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘B.聚類分析C.機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測(cè)D.地理信息系統(tǒng)（GIS，雖可結(jié)合用藥熱力圖等，但核心非此）5.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式主要解決了傳統(tǒng)醫(yī)保服務(wù)存在的什么問題？A.系統(tǒng)開發(fā)成本高B.線下排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)效率低C.醫(yī)保政策宣傳難D.系統(tǒng)安全性不足6.醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)中的“接口規(guī)范”主要規(guī)定了什么內(nèi)容？A.系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫表結(jié)構(gòu)B.不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交換的格式、協(xié)議和接口方式C.系統(tǒng)用戶界面設(shè)計(jì)要求D.醫(yī)保費(fèi)用審核規(guī)則7.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保信息化建設(shè)過程中可能遇到的主要挑戰(zhàn)？A.各地系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，數(shù)據(jù)難以整合B.醫(yī)?；鸨O(jiān)管壓力增大C.新技術(shù)（如AI）應(yīng)用落地緩慢D.參保人員數(shù)量持續(xù)減少8.對(duì)于異地就醫(yī)備案后的住院費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保信息系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)的功能主要包括？A.自動(dòng)識(shí)別參保人員異地就醫(yī)狀態(tài)B.根據(jù)參保地政策和就醫(yī)地結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算C.實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算D.以上都是9.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)施中，哪項(xiàng)原則最能體現(xiàn)以用戶為中心？A.系統(tǒng)功能越全越好B.系統(tǒng)界面追求豪華美觀C.方便定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員使用D.技術(shù)架構(gòu)盡可能先進(jìn)10.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在？A.提高系統(tǒng)運(yùn)行速度B.增強(qiáng)數(shù)據(jù)防篡改能力和透明度C.降低系統(tǒng)維護(hù)成本D.實(shí)現(xiàn)自動(dòng)費(fèi)用報(bào)銷二、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）之間進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接的主要目的和關(guān)鍵數(shù)據(jù)交互內(nèi)容。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保費(fèi)用審核過程中，系統(tǒng)自動(dòng)審核和人工審核各自的主要作用和適用場(chǎng)景。3.簡(jiǎn)述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式對(duì)醫(yī)保管理可能帶來的積極影響。4.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化建設(shè)中進(jìn)行需求分析時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？三、案例分析題（每題10分，共30分）1.某市醫(yī)保局在推廣DRG付費(fèi)方式過程中，發(fā)現(xiàn)部分大型三甲醫(yī)院對(duì)新的分組和支付標(biāo)準(zhǔn)理解不深，導(dǎo)致部分本應(yīng)按DRG結(jié)算的病例仍按項(xiàng)目付費(fèi)，或?qū)Σ±纸M的編碼存在爭(zhēng)議，影響了DRG付費(fèi)的平穩(wěn)實(shí)施。請(qǐng)分析出現(xiàn)此問題的可能原因，并提出針對(duì)性的信息化解決方案或管理措施。2.某區(qū)域醫(yī)保信息系統(tǒng)在處理一筆門診購(gòu)藥結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)提示“藥品超適應(yīng)癥使用”，但經(jīng)過人工審核確認(rèn)，該藥品的使用符合臨床規(guī)范。請(qǐng)分析導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)此提示的潛在原因（可能涉及系統(tǒng)規(guī)則、數(shù)據(jù)源等），并提出改進(jìn)系統(tǒng)規(guī)則或優(yōu)化審核流程的建議。3.某地醫(yī)保局計(jì)劃利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店銷售醫(yī)保藥品的監(jiān)管，以打擊虛開處方、套取醫(yī)?；鸬刃袨?。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保信息化功能，提出可行的監(jiān)管方案思路，并說明需要哪些系統(tǒng)支撐和數(shù)據(jù)支持。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.C4.D5.B6.B7.D8.D9.C10.B二、簡(jiǎn)答題1.目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的自動(dòng)化、數(shù)據(jù)共享、減少重復(fù)錄入、保證數(shù)據(jù)一致性、支持精細(xì)化管理。關(guān)鍵數(shù)據(jù)交互內(nèi)容：參保人員身份信息、就診信息（掛號(hào)、診療、檢查檢驗(yàn)）、藥品/診療項(xiàng)目信息、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算信息（應(yīng)付金額、實(shí)付金額、個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付）等。2.系統(tǒng)自動(dòng)審核作用與場(chǎng)景：作用是快速處理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)則明確的審核任務(wù)，提高效率，降低人工工作量。場(chǎng)景包括：檢查項(xiàng)目/藥品是否在目錄內(nèi)、支付比例是否符合規(guī)定、費(fèi)用金額是否超限、基本合規(guī)性判斷等。人工審核作用與場(chǎng)景：作用是處理系統(tǒng)無法自動(dòng)判斷的復(fù)雜、異常或存在爭(zhēng)議的情況，進(jìn)行專業(yè)判斷。場(chǎng)景包括：超規(guī)格用藥、臨床路徑偏離、服務(wù)價(jià)格爭(zhēng)議、系統(tǒng)規(guī)則誤判、特殊情況審核（如門診特殊病、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診等）。3.積極影響：提高醫(yī)保公共服務(wù)效率和可及性（如在線查詢余額、繳費(fèi)、備案）；優(yōu)化參保人員就醫(yī)體驗(yàn)（如減少現(xiàn)金支付、簡(jiǎn)化流程）；提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力（如通過在線監(jiān)控異常交易）；為醫(yī)保管理和決策提供數(shù)據(jù)支持（如在線服務(wù)數(shù)據(jù)分析）。4.需求分析重點(diǎn)關(guān)注：業(yè)務(wù)需求（醫(yī)保政策規(guī)定、經(jīng)辦流程、管理要求）；用戶需求（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員等不同角色的需求和痛點(diǎn)）；系統(tǒng)功能需求（需支持的業(yè)務(wù)功能模塊、具體操作）；數(shù)據(jù)需求（需采集、存儲(chǔ)、共享、分析的數(shù)據(jù)）；性能需求（系統(tǒng)響應(yīng)速度、并發(fā)處理能力）；安全需求；與現(xiàn)有系統(tǒng)對(duì)接需求；預(yù)算和周期要求。三、案例分析題1.可能原因：醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)DRG分組規(guī)則和支付標(biāo)準(zhǔn)解讀不到位；系統(tǒng)對(duì)臨床路徑和入組標(biāo)準(zhǔn)的支持不足；缺乏針對(duì)性的培訓(xùn)和指導(dǎo)；DRG分組工具或接口存在問題，導(dǎo)致規(guī)則傳遞不準(zhǔn)確；醫(yī)院對(duì)DRG付費(fèi)的積極性和主動(dòng)性不足。信息化解決方案或管理措施：提供DRG分組和支付標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化培訓(xùn)和知識(shí)庫；優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)，增強(qiáng)DRG分組輔助工具的智能化和準(zhǔn)確性；開發(fā)或引入DRG病例入組質(zhì)量監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)；建立DRG分組結(jié)果和費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的查詢分析平臺(tái)，供醫(yī)院自我評(píng)估和改進(jìn)；加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)校驗(yàn)和對(duì)接，確保政策規(guī)則準(zhǔn)確傳遞。2.潛在原因：系統(tǒng)內(nèi)置的藥品超適應(yīng)癥使用規(guī)則庫不夠完善或更新滯后，未能覆蓋所有臨床實(shí)際情況；系統(tǒng)未有效獲取或利用臨床診斷信息進(jìn)行綜合判斷，僅基于藥品編碼和有限信息進(jìn)行規(guī)則匹配；系統(tǒng)規(guī)則過于僵化，缺乏彈性；人工審核環(huán)節(jié)可能未深入理解臨床情況或?qū)σ?guī)則存在疑問但未充分反饋導(dǎo)致規(guī)則未優(yōu)化。改進(jìn)建議：優(yōu)化系統(tǒng)規(guī)則庫，納入更多臨床指南和專家意見，提高規(guī)則的覆蓋面和精準(zhǔn)度；探索利用臨床數(shù)據(jù)（如電子病歷中的診斷、病情描述等）輔助審核，實(shí)現(xiàn)更智能的判斷；設(shè)計(jì)更靈活的規(guī)則配置選項(xiàng)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合規(guī)范圍內(nèi)進(jìn)行一定程度的調(diào)整；建立規(guī)則誤判/不合理的反饋機(jī)制，將人工審核中發(fā)現(xiàn)的規(guī)則問題及時(shí)反饋給規(guī)則維護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行迭代優(yōu)化；加強(qiáng)審核人員的專業(yè)培訓(xùn)，提升其對(duì)臨床和規(guī)則的理解。3.監(jiān)管方案思路：建立基于信息化平臺(tái)的定點(diǎn)零售藥店智能監(jiān)控系統(tǒng)。系統(tǒng)支撐：1）醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)：獲取藥店醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)（交易流水、藥品/耗材編碼、數(shù)量、金額、支付方式等）；2）藥店進(jìn)銷存（進(jìn)銷存）系統(tǒng)（或通過接口對(duì)接）：獲取藥品/耗材的進(jìn)購(gòu)信息（供應(yīng)商、批次、數(shù)量等）；3）大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)：對(duì)多源數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。數(shù)據(jù)支持：藥品/耗材目錄及編碼數(shù)據(jù)；定點(diǎn)零售藥店基礎(chǔ)信息；醫(yī)保結(jié)算交易明細(xì)數(shù)據(jù)；藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)；可能的藥店采購(gòu)/銷售渠道信息。監(jiān)管措施：1）實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控異常交易：如短時(shí)間內(nèi)大量購(gòu)買特定藥品、與進(jìn)銷存數(shù)據(jù)明顯不