2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：信息化建設(shè)應(yīng)用與醫(yī)保欺詐防控試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)的核心系統(tǒng)？A.醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)B.人類基因組測(cè)序數(shù)據(jù)庫(kù)C.異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)D.DRG/DIP支付系統(tǒng)2.在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用中，大數(shù)據(jù)技術(shù)主要用于：A.直接進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)決策B.識(shí)別異常交易模式和行為C.自動(dòng)生成所有醫(yī)療費(fèi)用清單D.完全替代人工審核3.以下哪種行為不屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類型的欺詐騙保行為？A.開(kāi)具與實(shí)際診療不符的處方B.為沒(méi)有診療需求的參保人辦理住院C.將拆分的項(xiàng)目合并收費(fèi)D.通過(guò)虛假發(fā)票套取醫(yī)保基金4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作：A.走向信息化和智能化B.更加注重社會(huì)監(jiān)督和信用體系C.僅依靠飛行檢查進(jìn)行監(jiān)管D.信息化建設(shè)不再是重點(diǎn)5.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革，旨在：A.全面取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格B.將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格固定不變C.按疾病診斷相關(guān)分組或病種目錄付費(fèi)，控制醫(yī)療總成本D.提高所有藥品的報(bào)銷比例6.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全，以下措施最為關(guān)鍵的是：A.定期進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)B.加強(qiáng)訪問(wèn)權(quán)限控制和身份認(rèn)證C.鼓勵(lì)員工進(jìn)行內(nèi)部舉報(bào)D.減少系統(tǒng)與外部網(wǎng)絡(luò)的連接7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)串換藥品名稱或項(xiàng)目編碼，套取醫(yī)保基金，這種行為屬于：A.過(guò)度診療B.分解收費(fèi)C.醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)8.移動(dòng)醫(yī)保應(yīng)用的主要優(yōu)勢(shì)不包括：A.提升參保人就醫(yī)體驗(yàn)B.降低醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政成本C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的全時(shí)空覆蓋D.自動(dòng)完成所有醫(yī)保結(jié)算流程9.在醫(yī)保欺詐防控中，引入人工智能（AI）技術(shù)的核心價(jià)值在于：A.降低監(jiān)管人員的工作強(qiáng)度B.實(shí)現(xiàn)對(duì)所有欺詐行為的完美識(shí)別C.提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的效率和精準(zhǔn)度D.完全替代人工監(jiān)管10.以下哪項(xiàng)措施不屬于構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用體系的內(nèi)容？A.將違規(guī)行為記入信用檔案B.建立信用分級(jí)分類監(jiān)管機(jī)制C.對(duì)守信主體予以激勵(lì)D.直接取消失信機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格二、判斷題1.醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目標(biāo)是完全消除醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)。（）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)是醫(yī)保信息化建設(shè)的重要成果之一。（）3.任何形式的藥品濫用都構(gòu)成醫(yī)保欺詐行為。（）4.飛行檢查是醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的一種重要方式，主要通過(guò)抽查進(jìn)行。（）5.數(shù)據(jù)共享是醫(yī)保信息化建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但可能帶來(lái)隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)。（）6.掛床住院是指參保人在沒(méi)有真實(shí)醫(yī)療需求的情況下，通過(guò)偽造材料辦理住院手續(xù)。（）7.DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為具有引導(dǎo)和規(guī)范作用。（）8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以百分之百準(zhǔn)確地識(shí)別所有欺詐行為。（）9.醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)不僅損害醫(yī)?；?，也可能危害患者健康。（）10.信息化建設(shè)能夠完全解決醫(yī)保基金監(jiān)管的所有問(wèn)題。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。2.概述當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域常見(jiàn)的幾種欺詐騙保行為類型。3.說(shuō)明在推進(jìn)醫(yī)保信息化過(guò)程中，可能面臨的主要挑戰(zhàn)有哪些？4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何提出合規(guī)要求？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展和欺詐防控的實(shí)際，論述如何有效利用技術(shù)手段提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化水平。試卷答案一、選擇題1.B解析：人類基因組測(cè)序數(shù)據(jù)庫(kù)屬于生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，而非醫(yī)保信息化建設(shè)的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)。2.B解析：大數(shù)據(jù)技術(shù)通過(guò)分析海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常模式，是智能監(jiān)控系統(tǒng)識(shí)別欺詐的核心手段。3.C解析：分解收費(fèi)是將一個(gè)項(xiàng)目拆分成多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，屬于過(guò)度收費(fèi)行為，而非虛構(gòu)服務(wù)。其他選項(xiàng)均屬虛構(gòu)服務(wù)。4.B解析：《條例》的出臺(tái)強(qiáng)調(diào)多方共治，特別是社會(huì)監(jiān)督和信用體系建設(shè)，標(biāo)志著監(jiān)管模式的重要轉(zhuǎn)變。5.C解析：DRG/DIP改革的核心是按病種或服務(wù)單元付費(fèi)，旨在控制成本、規(guī)范行為，與取消價(jià)格或固定價(jià)格無(wú)關(guān)。6.B解析：嚴(yán)格的訪問(wèn)控制是防止未授權(quán)訪問(wèn)和操作的基礎(chǔ)，是保障系統(tǒng)安全的第一道防線。7.D解析：串換藥品或項(xiàng)目編碼是為了套取不同價(jià)格或報(bào)銷比例的基金，本質(zhì)是虛構(gòu)交易性質(zhì)，但具體行為描述更符合選項(xiàng)D的定義范疇。此題選項(xiàng)設(shè)置可能存在歧義，D選項(xiàng)描述為“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”，而串換本身是手段，虛構(gòu)是目的。更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念}目應(yīng)區(qū)分清楚。按最直接行為匹配，C更接近，但按?？键c(diǎn)，D“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”是高頻考點(diǎn)類型。此處按?？键c(diǎn)理解，虛構(gòu)服務(wù)包含多種具體行為。若嚴(yán)格按行為匹配，C（分解收費(fèi)）非虛構(gòu)服務(wù)。此題選項(xiàng)設(shè)計(jì)需完善。（修正解析思路）考慮到串換編碼是改變服務(wù)/藥品屬性以套現(xiàn)，更接近“虛構(gòu)”或“不當(dāng)?shù)美钡姆懂?。在提供的選項(xiàng)中，D“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”是概括性描述，C“分解收費(fèi)”是具體行為。題目可能意在考察對(duì)欺詐類型的理解廣度。若僅從行為本身看，C是價(jià)格欺詐；若從改變記錄看，接近D。按常考點(diǎn)，D是重點(diǎn)考察類型。最終選擇D，并強(qiáng)調(diào)題目選項(xiàng)設(shè)計(jì)可優(yōu)化。D解析：串換藥品名稱或項(xiàng)目編碼，改變記錄內(nèi)容以套取基金，屬于對(duì)醫(yī)療服務(wù)或藥品記錄的虛構(gòu)或歪曲，目的是獲取本不應(yīng)得的支付，符合虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的大類特征。8.D解析：移動(dòng)醫(yī)保應(yīng)用方便參保人繳費(fèi)、查詢等，也輔助經(jīng)辦，但無(wú)法完全替代人工完成所有復(fù)雜的結(jié)算流程，尤其是在涉及爭(zhēng)議或特殊情況時(shí)。9.C解析：AI的核心價(jià)值在于通過(guò)算法模型從海量數(shù)據(jù)中自動(dòng)、高效地發(fā)現(xiàn)隱藏的風(fēng)險(xiǎn)模式，輔助人工判斷，提升監(jiān)管效率。10.D解析：失信懲戒措施包括警告、罰款、暫停服務(wù)、直至取消定點(diǎn)資格。直接取消資格通常是最終措施，而非信用體系建設(shè)本身的內(nèi)容，而是應(yīng)用結(jié)果。二、判斷題1.×解析：醫(yī)保信息化旨在提高效率、規(guī)范行為、防范濫用，但不能完全消除所有浪費(fèi)，只能最大限度地減少浪費(fèi)。2.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)是解決參保人跨區(qū)域就醫(yī)報(bào)銷難問(wèn)題的關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施，是信息化建設(shè)的重大突破。3.×解析：藥品濫用是否構(gòu)成欺詐，需看是否違反診療規(guī)范且以騙取醫(yī)保支付為目的。非故意濫用或未造成不當(dāng)?shù)美话悴灰暈槠墼p。4.√解析：飛行檢查是醫(yī)保部門(mén)采取的突擊、隨機(jī)、暗訪式的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管方式，以抽查為主要手段發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。5.√解析：數(shù)據(jù)共享是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)互聯(lián)和業(yè)務(wù)協(xié)同的基礎(chǔ)，但數(shù)據(jù)涉及個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，需要嚴(yán)格的安全防護(hù)措施，確存在泄露風(fēng)險(xiǎn)。6.√解析：掛床住院指辦理了住院手續(xù)但未實(shí)際住院或未按規(guī)定診療，屬于虛構(gòu)住院服務(wù)。7.√解析：DRG/DIP支付方式通過(guò)病例組合或病種目錄，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療路徑、控制成本、提高效率。8.×解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)受算法、數(shù)據(jù)質(zhì)量、欺詐手段演變等因素影響，存在漏報(bào)和誤報(bào)可能，無(wú)法達(dá)到100%準(zhǔn)確。9.√解析：醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)不僅套取基金，還可能導(dǎo)致患者使用劣質(zhì)藥品或接受不必要治療，危害健康。10.×解析：信息化是提升監(jiān)管能力的重要手段，但不是萬(wàn)能藥，仍需法規(guī)、監(jiān)管人員、社會(huì)監(jiān)督等多方面結(jié)合才能有效監(jiān)管。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保信息化建設(shè)通過(guò)建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中管理和共享。這為監(jiān)管提供了全面、及時(shí)的數(shù)據(jù)支持，使得監(jiān)管部門(mén)能夠利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常交易、識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)、精準(zhǔn)定位問(wèn)題線索，大大提高了發(fā)現(xiàn)和查處欺詐騙保行為的效率。同時(shí)，信息化也規(guī)范了業(yè)務(wù)流程，減少了人為干預(yù)空間，為事后追溯和審核提供了依據(jù)，從而提升了基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性和有效性。2.當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域常見(jiàn)的欺詐騙保行為類型主要包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或藥品（如掛床住院、虛構(gòu)診療記錄、串換藥品/項(xiàng)目編碼等）；過(guò)度診療或治療（如不必要地使用高端藥品、重復(fù)檢查、過(guò)度治療等）；分解收費(fèi)或串換收費(fèi)（如將一個(gè)項(xiàng)目拆分成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)、將醫(yī)療服務(wù)分解為多個(gè)簡(jiǎn)單項(xiàng)目收費(fèi)、不同定價(jià)項(xiàng)目間進(jìn)行串換套取更高報(bào)銷等）；騙取醫(yī)?？ㄙM(fèi)用（如醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、為他人刷卡套取現(xiàn)金等）；利用虛假發(fā)票或證明材料騙取醫(yī)保基金等。3.推進(jìn)醫(yī)保信息化過(guò)程中可能面臨的主要挑戰(zhàn)有：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象嚴(yán)重、數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，影響共享和應(yīng)用效果；網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)突出，面臨黑客攻擊、數(shù)據(jù)泄露等威脅；系統(tǒng)建設(shè)成本高昂，需要持續(xù)投入；技術(shù)人員專業(yè)能力不足，難以滿足快速發(fā)展的技術(shù)需求；業(yè)務(wù)流程與信息系統(tǒng)匹配度不高，需要同步優(yōu)化；信息系統(tǒng)的推廣和用戶（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人）的接受與使用需要過(guò)程；法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系有待完善，以適應(yīng)新技術(shù)發(fā)展。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)提出以下合規(guī)要求：必須嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定開(kāi)展診療活動(dòng)，確保醫(yī)療服務(wù)真實(shí)、必要；必須規(guī)范使用醫(yī)保編碼，不得虛構(gòu)、串換、拆分醫(yī)療服務(wù)或藥品項(xiàng)目編碼；必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地提交醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)一致；必須建立健全內(nèi)部管理制度，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)員工醫(yī)保政策培訓(xùn)和合規(guī)教育；必須配合醫(yī)保部門(mén)的智能監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料；必須安裝并使用醫(yī)保部門(mén)指定的相關(guān)管理系統(tǒng)或接口，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性和準(zhǔn)確性；必須對(duì)系統(tǒng)生成的監(jiān)控預(yù)警信息進(jìn)行認(rèn)真核查，及時(shí)糾正違規(guī)行為；必須加強(qiáng)患者告知，履行必要告知義務(wù)。四、論述題當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨欺詐手段不斷翻新、監(jiān)管資源相對(duì)有限的挑戰(zhàn)。有效利用技術(shù)手段提升智能化水平，是應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)、守護(hù)基金安全的關(guān)鍵路徑。智能化的核心在于利用大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算等新一代信息技術(shù)，構(gòu)建智能化的監(jiān)管體系。首先，構(gòu)建強(qiáng)大的智能監(jiān)控系統(tǒng)。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，整合匯聚海量的醫(yī)藥服務(wù)數(shù)據(jù)、參保人就診記錄、費(fèi)用支付信息等，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立多維度、多維度的監(jiān)控模型。例如，通過(guò)分析就診行為模式、藥品使用規(guī)律、費(fèi)用關(guān)聯(lián)性等，自動(dòng)識(shí)別虛構(gòu)住院、分解收費(fèi)、串換藥品、過(guò)度診療、醫(yī)保卡套現(xiàn)等欺詐行為的線索。AI技術(shù)可以進(jìn)一步用于異常模式預(yù)測(cè)，提前預(yù)警潛在風(fēng)險(xiǎn)。其次，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管流程的智能化。將智能監(jiān)控結(jié)果與審核、檢查、處罰等監(jiān)管流程相結(jié)合。例如，對(duì)于智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的低風(fēng)險(xiǎn)、普遍性問(wèn)題，可以通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送提示或整改通知；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、疑似欺詐的線索，自動(dòng)推送給審核人員或監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)核查。利用RPA（機(jī)器人流程自動(dòng)化）等技術(shù)，可以自動(dòng)處理部分標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性的監(jiān)管任務(wù)，提高監(jiān)管效率。再次，深化數(shù)據(jù)共享與應(yīng)用。推動(dòng)醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)藥、公安等部門(mén)之間的數(shù)據(jù)共享，打破信息壁壘。例如，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，獲取更真實(shí)的診療數(shù)據(jù)；與公安系統(tǒng)對(duì)接，核查可疑人員信息；與醫(yī)藥生產(chǎn)銷售企業(yè)數(shù)據(jù)對(duì)接，追溯藥品流向。利用跨部門(mén)數(shù)據(jù)，可以構(gòu)建更全面