胸腺瘤影像學(xué)課件演講人：日期:目錄CATALOGUE02影像學(xué)檢查技術(shù)03典型影像表現(xiàn)04不典型表現(xiàn)與鑒別05分期與診斷流程06治療與隨訪應(yīng)用01胸腺瘤基礎(chǔ)概述01胸腺瘤基礎(chǔ)概述PART胸腺瘤是一種起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的腫瘤，占前縱隔腫瘤的20%-30%，是成人最常見的縱隔腫瘤之一。其生物學(xué)行為從良性到高度惡性不等，部分病例可合并重癥肌無力等副腫瘤綜合征。定義與流行病學(xué)特征定義胸腺瘤年發(fā)病率約為0.15/10萬，好發(fā)于40-60歲中老年人，男女發(fā)病率無明顯差異。約30%-50%患者無癥狀，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率與年齡分布目前未發(fā)現(xiàn)明確的地域聚集性，但部分研究提示與HLA（人類白細(xì)胞抗原）基因多態(tài)性可能相關(guān)，需進(jìn)一步分子流行病學(xué)驗(yàn)證。地域與遺傳因素根據(jù)腫瘤細(xì)胞形態(tài)和淋巴細(xì)胞比例分為A型（梭形細(xì)胞型）、AB型（混合型）、B1-B3型（皮質(zhì)型至分化型癌）及C型（胸腺癌），其中B2型最常合并重癥肌無力。病理分類標(biāo)準(zhǔn)WHO病理分型（2021版）Ⅰ期（包膜完整）至Ⅳ期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），分期與預(yù)后顯著相關(guān)，Ⅰ期10年生存率＞90%，Ⅳ期不足50%。Masaoka-Koga臨床分期上皮細(xì)胞表達(dá)CKpan、P63，淋巴細(xì)胞表達(dá)CD1a、CD99，Ki-67指數(shù)用于評(píng)估增殖活性，＞20%提示侵襲性高。免疫組化標(biāo)志物臨床相關(guān)癥狀局部壓迫癥狀腫瘤增大可導(dǎo)致胸痛、咳嗽、呼吸困難（壓迫氣管）、上腔靜脈綜合征（面部水腫）或吞咽困難（壓迫食管），約40%患者以此為首發(fā)表現(xiàn)。全身性表現(xiàn)晚期可出現(xiàn)體重下降、乏力，若轉(zhuǎn)移至肺、骨或肝，則出現(xiàn)相應(yīng)器官癥狀（如骨痛、黃疸）。副腫瘤綜合征30%患者合并重癥肌無力（眼瞼下垂、肌無力），其他包括純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥等，與自身免疫機(jī)制相關(guān)。02影像學(xué)檢查技術(shù)PARTX射線檢查方法胸部正側(cè)位片作為胸腺瘤篩查的基礎(chǔ)檢查手段，可顯示縱隔增寬、腫塊輪廓及鈣化灶，但分辨率有限，難以區(qū)分軟組織細(xì)節(jié)，需結(jié)合其他影像技術(shù)進(jìn)一步評(píng)估。透視動(dòng)態(tài)觀察通過實(shí)時(shí)成像觀察腫塊與周圍結(jié)構(gòu)（如心臟、大血管）的動(dòng)態(tài)關(guān)系，輔助判斷腫瘤是否侵犯鄰近器官，但輻射劑量較高，目前已逐步被CT取代。造影增強(qiáng)檢查通過靜脈注射碘對(duì)比劑，提高腫瘤與周圍組織的對(duì)比度，有助于鑒別血管性病變與實(shí)性腫塊，但需注意過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及腎功能評(píng)估。CT掃描應(yīng)用采用1-2mm層厚掃描，可清晰顯示胸腺瘤的形態(tài)、邊界及內(nèi)部結(jié)構(gòu)（如囊變、鈣化），對(duì)微小病灶的檢出率顯著優(yōu)于X線，是術(shù)前分期的首選方法。薄層高分辨率CT通過冠狀位、矢狀位三維重建，全面評(píng)估腫瘤與縱隔血管、心包的關(guān)系，尤其適用于判斷手術(shù)可切除性及制定放療計(jì)劃。多平面重建（MPR）分析腫瘤的時(shí)間-密度曲線，鑒別胸腺瘤（緩慢強(qiáng)化）與淋巴瘤（快速強(qiáng)化），同時(shí)可檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描123MRI成像原理多序列成像技術(shù)結(jié)合T1加權(quán)像（顯示解剖結(jié)構(gòu)）、T2加權(quán)像（區(qū)分腫瘤與水腫）及脂肪抑制序列（減少偽影），提供優(yōu)于CT的軟組織對(duì)比度，尤其適用于評(píng)估神經(jīng)侵犯或脊髓壓迫。彌散加權(quán)成像（DWI）通過檢測(cè)水分子擴(kuò)散受限程度，量化表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC值），輔助鑒別低危胸腺瘤（ADC值較高）與惡性胸腺癌（ADC值較低）。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI利用釓對(duì)比劑追蹤腫瘤血流動(dòng)力學(xué)特征，評(píng)估微血管密度及滲透性，為靶向治療或免疫治療提供療效預(yù)測(cè)依據(jù)。03典型影像表現(xiàn)PARTCT影像特征胸腺瘤多表現(xiàn)為前縱隔圓形或分葉狀軟組織密度腫塊，邊界清晰或模糊，部分可見鈣化灶，鈣化形態(tài)可呈斑點(diǎn)狀或弧形。前縱隔占位性病變腫瘤內(nèi)部密度常不均勻，低密度區(qū)提示壞死或囊性變，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈輕至中度強(qiáng)化，囊變區(qū)無強(qiáng)化。晚期病例可合并縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)短徑常超過1cm，增強(qiáng)后呈環(huán)形或不均勻強(qiáng)化。密度不均與囊變惡性胸腺瘤可顯示鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，如心包、大血管或胸膜，表現(xiàn)為脂肪間隙消失、血管包繞或胸膜結(jié)節(jié)樣增厚。侵襲性征象01020403淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MRI信號(hào)特點(diǎn)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期可見腫瘤快速強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，有助于評(píng)估血供及與周圍血管的關(guān)系。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式惡性腫瘤表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值較低，提示細(xì)胞密度高，有助于鑒別低危與高危胸腺瘤。彌散加權(quán)成像（DWI）腫瘤實(shí)性部分在T2WI上呈中高信號(hào)，囊變或壞死區(qū)為顯著高信號(hào)，纖維分隔顯示為低信號(hào)條索狀結(jié)構(gòu)。T2加權(quán)像特征胸腺瘤在T1WI上多呈等或稍低信號(hào)，與周圍肌肉信號(hào)相近，囊變區(qū)表現(xiàn)為明顯低信號(hào)，出血區(qū)域可呈高信號(hào)。T1加權(quán)像表現(xiàn)增強(qiáng)掃描模式均勻強(qiáng)化惡性胸腺瘤因壞死、出血或纖維化，增強(qiáng)后表現(xiàn)為斑片狀或不規(guī)則強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值時(shí)間延遲。不均勻強(qiáng)化包膜強(qiáng)化血管侵犯評(píng)估良性胸腺瘤增強(qiáng)后多呈均勻中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于胸腺增生，但高于淋巴瘤或畸胎瘤。部分胸腺瘤可見完整包膜，增強(qiáng)后包膜呈環(huán)形強(qiáng)化，提示腫瘤局限，無周圍浸潤。增強(qiáng)掃描可清晰顯示腫瘤與頭臂靜脈、上腔靜脈的關(guān)系，血管受壓、變形或瘤栓形成提示侵襲性行為。04不典型表現(xiàn)與鑒別PART頸部異位胸腺瘤罕見發(fā)生于肺、心包或膈肌，影像學(xué)表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，增強(qiáng)后呈中度至明顯強(qiáng)化，易誤診為神經(jīng)源性腫瘤或間葉組織腫瘤，需結(jié)合免疫組化（如CD5、CD117陽性）確診。縱隔外異位胸腺瘤腹膜后異位胸腺瘤極少數(shù)病例報(bào)道位于腹膜后，CT顯示為分葉狀腫塊伴囊變或鈣化，需與副神經(jīng)節(jié)瘤或淋巴瘤鑒別，PET-CT可顯示輕度至中度FDG攝取。多位于甲狀腺周圍或頸動(dòng)脈鞘旁，CT表現(xiàn)為邊界清晰的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，需與甲狀旁腺腺瘤或淋巴結(jié)病變鑒別，MRI可顯示與正常胸腺相似的T2高信號(hào)特征。異位胸腺瘤影像與其他縱隔腫瘤區(qū)別胸腺瘤與胸腺癌鑒別胸腺瘤通常邊界清晰、生長(zhǎng)緩慢，CT顯示均勻強(qiáng)化伴囊變或鈣化；胸腺癌則表現(xiàn)為浸潤性生長(zhǎng)、邊界模糊，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，常伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與淋巴瘤鑒別與生殖細(xì)胞腫瘤鑒別淋巴瘤多表現(xiàn)為前縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，呈“融合狀”生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，可伴其他區(qū)域淋巴結(jié)受累；胸腺瘤多為單發(fā)腫塊，強(qiáng)化更明顯，且較少累及淋巴結(jié)?；チ鯟T可見脂肪、鈣化或牙齒成分，強(qiáng)化不均；精原細(xì)胞瘤多呈均質(zhì)軟組織密度，強(qiáng)化顯著；胸腺瘤則缺乏脂肪成分，鈣化多為斑點(diǎn)狀。123罕見變異分析脂肪纖維腺瘤樣變異罕見含脂肪成分的胸腺瘤，CT顯示腫塊內(nèi)混雜脂肪密度，易誤診為畸胎瘤，但缺乏鈣化或毛發(fā)樣結(jié)構(gòu)，病理證實(shí)為胸腺上皮細(xì)胞與脂肪組織混合。03囊性胸腺瘤CT或MRI顯示以囊性成分為主的腫塊，壁薄且伴結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，需與胸腺囊腫或淋巴管瘤區(qū)分，囊性胸腺瘤的囊壁可見上皮細(xì)胞襯覆，且實(shí)性部分有典型胸腺瘤病理特征。0201微結(jié)節(jié)型胸腺瘤CT表現(xiàn)為多發(fā)微小結(jié)節(jié)（<1cm）彌漫分布于胸腺區(qū)，類似粟粒樣改變，需與肉芽腫性疾病或轉(zhuǎn)移瘤鑒別，病理可見上皮細(xì)胞巢散在分布。05分期與診斷流程PARTMASOKA分期標(biāo)準(zhǔn)I期（包膜完整）01腫瘤局限于胸腺內(nèi)，包膜完整無浸潤，鏡下無外侵表現(xiàn)，手術(shù)切除后預(yù)后極佳，5年生存率超過90%。II期（鏡下或肉眼侵犯周圍脂肪組織）02分為IIA（鏡下突破包膜）和IIB（肉眼可見侵犯縱隔脂肪或胸膜），需結(jié)合術(shù)后病理評(píng)估是否需要輔助放療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。III期（侵犯鄰近器官）03腫瘤侵犯心包、大血管、肺等鄰近結(jié)構(gòu)，需多學(xué)科協(xié)作制定手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療方案，5年生存率約為60-70%。IV期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）04IVA期（胸膜或心包種植轉(zhuǎn)移）和IVB期（淋巴或血行轉(zhuǎn)移），預(yù)后較差，以全身治療為主，需個(gè)體化制定靶向或免疫治療方案。影像學(xué)診斷要點(diǎn)PET-CT代謝活性分析SUVmax值與腫瘤惡性程度相關(guān)，可用于鑒別胸腺瘤與胸腺癌（后者SUVmax通常>5），并輔助檢測(cè)隱匿性轉(zhuǎn)移灶。CT平掃與增強(qiáng)特征典型表現(xiàn)為前縱隔軟組織腫塊，呈分葉狀或不規(guī)則形，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，可見囊變、鈣化（約30%病例）；侵襲性胸腺瘤可顯示周圍結(jié)構(gòu)侵犯征象（如血管包繞、心包增厚）。MRI多序列評(píng)估T2加權(quán)像高信號(hào)提示腫瘤內(nèi)黏液成分，DWI序列有助于鑒別低危與高危胸腺瘤；MRI對(duì)心包、大血管侵犯的顯示優(yōu)于CT，尤其適用于碘對(duì)比劑禁忌患者。多模態(tài)評(píng)估策略02

03

分子影像學(xué)進(jìn)展01

術(shù)前影像學(xué)聯(lián)合病理活檢新型示蹤劑（如68Ga-FAPIPET）在胸腺瘤成纖維細(xì)胞活化顯像中展現(xiàn)出潛力，未來可能用于靶向治療篩選及耐藥監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)隨訪與療效評(píng)估術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查CT/MRI，監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)；對(duì)于放化療患者，RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合代謝反應(yīng)評(píng)估（PERCIST）可提高療效判斷準(zhǔn)確性。CT引導(dǎo)下穿刺活檢適用于不可切除病例，但需警惕針道種植風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中冰凍病理可指導(dǎo)手術(shù)范圍，尤其對(duì)疑似III期病例。06治療與隨訪應(yīng)用PART結(jié)合CT、MRI及PET-CT等影像數(shù)據(jù)，通過三維重建精確定位腫瘤范圍、毗鄰血管及周圍器官關(guān)系，為手術(shù)入路選擇提供解剖學(xué)依據(jù)，降低術(shù)中誤傷風(fēng)險(xiǎn)。多模態(tài)影像融合技術(shù)采用增強(qiáng)CT或MR血管造影（MRA）明確胸腺瘤血供特點(diǎn)，識(shí)別胸廓內(nèi)動(dòng)脈、無名靜脈等關(guān)鍵血管變異，制定個(gè)體化血管處理策略。血管成像評(píng)估通過影像學(xué)特征（如包膜完整性、縱隔脂肪浸潤程度）判斷腫瘤分期，評(píng)估手術(shù)可行性，避免不必要的開胸探查。腫瘤可切除性分析術(shù)前影像規(guī)劃實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)系統(tǒng)聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（如膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)），減少手術(shù)相關(guān)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，保障術(shù)后呼吸及發(fā)音功能。神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)熒光標(biāo)記顯影通過吲哚菁綠（ICG）熒光顯像技術(shù)區(qū)分腫瘤與正常胸腺組織，輔助精準(zhǔn)切除，降低殘留病灶概率。術(shù)中使用超聲或CT導(dǎo)航定位腫瘤邊界，動(dòng)態(tài)調(diào)整切除范圍，尤其適用于微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，提高腫瘤全切率。術(shù)中導(dǎo)航輔助定期檢測(cè)