演講人：日期:血液透析基礎(chǔ)知識(shí)概述目錄CATALOGUE01基本原理與目的02核心系統(tǒng)構(gòu)成03關(guān)鍵適應(yīng)癥與禁忌04標(biāo)準(zhǔn)治療流程05患者管理要點(diǎn)06常見并發(fā)癥防治PART01基本原理與目的腎臟功能替代機(jī)制模擬腎小球?yàn)V過功能通過半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差和壓力差，實(shí)現(xiàn)血液中尿素、肌酐等小分子毒素的跨膜擴(kuò)散，替代腎臟的濾過作用。糾正酸堿失衡調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能透析液中的緩沖劑（如碳酸氫鹽）可中和血液中積累的酸性代謝產(chǎn)物，恢復(fù)機(jī)體酸堿平衡，彌補(bǔ)腎臟排泄氫離子功能的喪失。部分替代腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）和活化維生素D的功能，間接改善貧血與鈣磷代謝紊亂。123毒素與水分清除原理擴(kuò)散清除小分子毒素利用濃度梯度差，使血液中的尿素、肌酐等小分子物質(zhì)通過透析膜向透析液側(cè)被動(dòng)擴(kuò)散，清除效率與膜面積、血流速度及透析液流量正相關(guān)。對(duì)流清除中大分子毒素通過超濾作用產(chǎn)生跨膜壓，推動(dòng)水分及溶解其中的β2-微球蛋白等中分子物質(zhì)排出，需結(jié)合高通量透析膜或血液濾過技術(shù)實(shí)現(xiàn)。超濾脫水控制精確調(diào)節(jié)跨膜壓差，移除體內(nèi)多余水分，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者干體重和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以避免低血壓或容量負(fù)荷過重。鈉離子濃度調(diào)控針對(duì)高鉀血癥患者，低鉀透析液（2-3mmol/L）可快速降低血鉀水平，需配合心電圖監(jiān)測以防心律失常。鉀離子緊急清除鈣磷代謝干預(yù)含鈣透析液（1.25-1.5mmol/L）可補(bǔ)充血鈣并促進(jìn)磷酸鹽結(jié)合，同時(shí)需結(jié)合磷結(jié)合劑治療繼發(fā)性甲旁亢。通過調(diào)整透析液鈉濃度（通常135-145mmol/L）糾正高鈉或低鈉血癥，避免透析中血漿滲透壓劇烈波動(dòng)引發(fā)的失衡綜合征。電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)作用PART02核心系統(tǒng)構(gòu)成自體動(dòng)靜脈瘺（AVF）通過手術(shù)將動(dòng)脈與靜脈直接吻合，形成高流量血管通路，具有感染風(fēng)險(xiǎn)低、使用壽命長的特點(diǎn)，是長期透析患者的首選方案。需術(shù)后6-8周成熟方可使用。人工血管移植物（AVG）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）血液通路類型（如動(dòng)靜脈瘺）采用聚四氟乙烯（PTFE）等材料搭建動(dòng)脈與靜脈間的橋梁，適用于血管條件差的患者，但易發(fā)生血栓和感染，需定期監(jiān)測和維護(hù)。臨時(shí)或半永久性通路，通過頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，適用于急診透析或AVF/AVG未成熟時(shí)，但長期使用可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄和感染風(fēng)險(xiǎn)升高。透析器結(jié)構(gòu)與膜特性膜材料分類包括纖維素膜（如銅仿膜）、改良纖維素膜（如血仿膜）和合成膜（如聚砜膜、聚醚砜膜）。合成膜生物相容性更佳，可減少炎癥反應(yīng)和凝血風(fēng)險(xiǎn)。03超濾系數(shù)（Kuf）反映膜對(duì)水的通透性，高通量膜（Kuf>20mL/h/mmHg）適用于高效透析，但需精確控制超濾量以避免低血壓。0201中空纖維結(jié)構(gòu)透析器由數(shù)千根中空纖維束組成，血液流經(jīng)纖維內(nèi)腔，透析液在纖維外流動(dòng)，通過彌散和對(duì)流實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)交換，表面積大、效率高。透析液成分與循環(huán)路徑電解質(zhì)平衡透析液含鈉、鉀、鈣、鎂、氯等離子，濃度需與血漿相近以避免電解質(zhì)紊亂。低鉀透析液（2.0mmol/L）常用于高鉀血癥患者。緩沖劑選擇常用碳酸氫鹽（HCO??）作為緩沖劑，糾正酸中毒；醋酸鈉已逐漸淘汰，因其易引起低血壓和代謝紊亂。循環(huán)路徑設(shè)計(jì)透析液單向流動(dòng)，與血液逆流交換以提高效率。廢液經(jīng)超濾后排出，新鮮透析液由比例泵按預(yù)設(shè)配方實(shí)時(shí)混合，確保成分穩(wěn)定。PART03關(guān)鍵適應(yīng)癥與禁忌終末期腎病指征01當(dāng)患者腎功能嚴(yán)重衰竭，GFR降至極低水平時(shí)，血液透析成為維持生命的必要手段，可替代腎臟排泄代謝廢物和多余水分。腎小球?yàn)V過率（GFR）低于15ml/min02如持續(xù)惡心嘔吐、難以控制的高血壓、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如意識(shí)模糊、抽搐）時(shí)需立即啟動(dòng)透析治療。尿毒癥癥狀顯著03由于腎功能喪失導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良或體重持續(xù)下降，需通過透析改善內(nèi)環(huán)境以維持基本營養(yǎng)需求。營養(yǎng)狀況惡化當(dāng)患者尿量持續(xù)少于0.5ml/kg/h達(dá)兩天以上，伴有氮質(zhì)血癥（血尿素氮>40mg/dl）或肌酐快速上升（每日增幅>0.5mg/dl），需緊急透析干預(yù)。急性腎損傷應(yīng)用條件少尿或無尿超過48小時(shí)包括急性肺水腫、重度代謝性酸中毒（pH<7.15）、高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）或尿毒癥性心包炎等需立即行血液凈化治療。危及生命的并發(fā)癥對(duì)于可經(jīng)透析清除的毒物（如甲醇、乙二醇、鋰鹽等）或治療窗窄的藥物過量（如茶堿、巴比妥類），血液透析能有效加速毒物清除。特定中毒或藥物過量絕對(duì)禁忌證對(duì)存在活動(dòng)性出血、嚴(yán)重心律失常、近期重大手術(shù)（48小時(shí)內(nèi)）等患者，需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比，必要時(shí)選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等更溫和方式。相對(duì)禁忌證評(píng)估血管通路限制當(dāng)無法建立有效血管通路（如嚴(yán)重血管病變）或存在難以控制的感染灶時(shí)，需優(yōu)先解決通路問題或考慮腹膜透析等替代方案。包括未糾正的嚴(yán)重低血壓（收縮壓<80mmHg）、顱內(nèi)出血或嚴(yán)重腦水腫、晚期惡性腫瘤伴多器官衰竭等，此時(shí)透析可能加重病情或?qū)е滤劳觥＝汕樾闻c風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PART04標(biāo)準(zhǔn)治療流程患者全面評(píng)估包括體重、血壓、電解質(zhì)水平、腎功能指標(biāo)（如尿素氮、肌酐）及血紅蛋白檢測，評(píng)估干體重以確定超濾目標(biāo)。需排除急性感染、嚴(yán)重心功能不全等禁忌證。血管通路檢查重點(diǎn)評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能狀態(tài)，檢查是否存在狹窄、血栓或感染跡象，確保血流量達(dá)標(biāo)（通常要求≥300ml/min）。設(shè)備與耗材準(zhǔn)備確認(rèn)透析機(jī)自檢通過，透析器、管路及置換液（如進(jìn)行HDF）型號(hào)匹配，抗凝劑（如肝素或低分子肝素）劑量根據(jù)患者個(gè)體化調(diào)整。治療前評(píng)估準(zhǔn)備體外循環(huán)建立步驟管路預(yù)沖與排氣使用生理鹽水或肝素鹽水充分預(yù)沖透析器及管路，排除氣泡并檢查密閉性，防止空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)沖量需覆蓋透析器纖維膜容積（通常200-500ml）?？鼓桨竼?dòng)根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝方式，常規(guī)肝素首劑量為10-20IU/kg，維持劑量5-10IU/kg/h，或采用無肝素透析（高危出血患者）。血管通路連接嚴(yán)格無菌操作下穿刺內(nèi)瘺或連接導(dǎo)管，初始血泵流速設(shè)定為50-100ml/min，逐步提升至目標(biāo)流量（200-400ml/min），避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。參數(shù)監(jiān)測與調(diào)整要點(diǎn)透析充分性評(píng)估實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測血鉀、鈉、鈣及pH值，尤其關(guān)注高鉀血癥糾正速度（避免血鉀下降過快引發(fā)心律失常），透析液鈉濃度可個(gè)體化設(shè)定（135-145mmol/L）。每30分鐘記錄血壓、心率，警惕低血壓發(fā)生（收縮壓下降＞20mmHg需干預(yù)），調(diào)整超濾率或輸注生理鹽水。定期計(jì)算Kt/V（目標(biāo)≥1.2）或URR（＞65%），調(diào)整透析時(shí)間或血流量以確保毒素清除效果。出現(xiàn)凝血征象（靜脈壓升高、透析器發(fā)黑）需立即處理。123電解質(zhì)與酸堿平衡PART05患者管理要點(diǎn)干體重概念與控制干體重是指透析后患者體內(nèi)既無多余水分潴留，也無脫水狀態(tài)時(shí)的理想體重，是評(píng)估透析充分性的重要指標(biāo)。干體重的定義通過臨床評(píng)估（如血壓、水腫程度）、生物電阻抗分析（BIA）及影像學(xué)檢查（如胸部X線）綜合判斷，需定期動(dòng)態(tài)調(diào)整。干體重的評(píng)估方法準(zhǔn)確的干體重有助于預(yù)防透析過程中低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥，同時(shí)避免長期容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的心血管負(fù)擔(dān)。干體重的重要性010302根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、尿量變化及透析間期體重增長情況，由醫(yī)護(hù)人員個(gè)體化調(diào)整目標(biāo)值，通常每次增減不超過0.5kg。干體重的調(diào)整策略04飲食與液體限制原則蛋白質(zhì)攝入要求建議每日攝入1.2-1.4g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），以補(bǔ)充透析丟失的氨基酸，但需限制磷含量高的動(dòng)物內(nèi)臟及加工食品。01鈉與液體管理每日鈉攝入應(yīng)<2g，液體攝入量控制在尿量+500ml以內(nèi)，避免高鹽食物（如腌制品）及隱性液體（如果凍、湯類）。鉀與磷的限制血鉀>5.5mmol/L時(shí)需避免香蕉、土豆等高鉀食物；磷結(jié)合劑需隨餐服用，限制奶制品、堅(jiān)果等高磷食物攝入。能量與維生素補(bǔ)充每日需保證30-35kcal/kg熱量，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C），但需避免維生素A蓄積中毒。020304降壓藥的調(diào)整透析日需避免服用長效降壓藥（如ACEI類），防止透析中低血壓；可改為透析后給藥，并密切監(jiān)測血壓波動(dòng)。磷結(jié)合劑的使用含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）需隨餐嚼服，非鈣磷結(jié)合劑（如司維拉姆）需注意與其他藥物間隔2小時(shí)服用。EPO與鐵劑管理促紅細(xì)胞生成素（EPO）需皮下注射，鐵劑靜脈補(bǔ)充時(shí)需監(jiān)測鐵蛋白（200-500ng/ml），避免鐵過載。抗生素劑量調(diào)整根據(jù)透析清除率調(diào)整經(jīng)腎排泄抗生素（如萬古霉素）的劑量，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。藥物使用注意事項(xiàng)PART06常見并發(fā)癥防治低血壓預(yù)防處理嚴(yán)格控制脫水量根據(jù)患者干體重設(shè)定合理超濾率，避免短時(shí)間內(nèi)大量脫水導(dǎo)致血容量驟降，建議單次脫水量不超過體重的3%-5%。調(diào)整透析液鈉濃度采用可調(diào)鈉透析模式（如鈉梯度透析），初始高鈉（145-150mmol/L）維持血漿滲透壓，后期逐步降低至生理水平，減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)。藥物干預(yù)對(duì)于反復(fù)低血壓患者，可提前30分鐘口服α-受體激動(dòng)劑（如米多君）或調(diào)整降壓藥使用時(shí)間，避免透析中血壓驟降。體位管理出現(xiàn)低血壓時(shí)立即采取頭低足高位，暫停超濾并快速輸注生理鹽水100-200mL，必要時(shí)終止透析。重點(diǎn)關(guān)注首次透析、高尿素氮水平（>60mg/dL）或兒童患者，此類人群因血腦屏障功能不全更易發(fā)生滲透壓失衡。警惕頭痛、惡心、嘔吐、定向力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作或昏迷，需與腦血管意外鑒別。采用低效透析（血流量<200mL/min）、縮短首次透析時(shí)間（2-3小時(shí)），必要時(shí)預(yù)輸注甘露醇（0.5g/kg）維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定。立即降低血流量至100mL/min，靜脈注射高滲葡萄糖或生理鹽水，必要時(shí)終止透析并啟動(dòng)神經(jīng)科會(huì)診。失衡綜合征識(shí)別高危人群篩查早期癥狀監(jiān)測預(yù)防性措施緊急處理流程通路相關(guān)感染管理自體動(dòng)靜脈瘺感染防控嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，穿刺前使用氯己定消毒，感染表現(xiàn)為局部紅腫、膿性分泌物伴發(fā)熱時(shí)，需立即血培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用