護理質(zhì)量管理評價表附屬醫(yī)院護理部2024年8月修訂目錄一、患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價用表 4二、安全用藥管理質(zhì)量評價用表 6三、住院患者壓瘡管理質(zhì)量評價用表 8四、輸血管理質(zhì)量評價用表 9五、住院患者導管護理質(zhì)量評價用表 11六、患者約束管理質(zhì)量評價用表 12七、搶救車管理質(zhì)量評價用表 13八、特級護理質(zhì)量評價用表 14九、一級護理質(zhì)量評價用表 16十、護理文件書寫管理質(zhì)量評價用表 18十一、護理人力資源管理質(zhì)量評價用表 20十二、圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價用表（病房） 22十三、圍手術(shù)期（手術(shù)室）管理質(zhì)量評價用表 23十四、二、三級護理質(zhì)量評價用表 24十五、儀器設(shè)備管理質(zhì)量評價用表 26十六、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價用表 27十七、護士長行政管理質(zhì)量評價用表 28十八、護理人員崗位培訓質(zhì)量評價用表 30十九、護理服務(wù)質(zhì)量評價用表 32二十、護理人員行為規(guī)范質(zhì)量評價用表 33二十一、護理投訴管理質(zhì)量評價用表 35二十二、不良事件管理質(zhì)量評價用表 36二十三、病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量評價用表 37二十四、手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價用表 39二十五、重癥醫(yī)學科護理管理質(zhì)量評價用表 41二十六、急診科護理管理質(zhì)量評價用表 43二十七、消毒供應(yīng)中心管理質(zhì)量評價用表 45二十八、血液透析室護理管理質(zhì)量評價用表 47二十九、產(chǎn)房護理管理質(zhì)量評價用表 50三十、新生兒病室護理管理質(zhì)量評價用表 52三十一、內(nèi)窺鏡室護理管理質(zhì)量評價用表 54三十二、麻醉復蘇室護理管理質(zhì)量評價用表 56三十三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價用表 58三十四、康復醫(yī)學科護理管理質(zhì)量評價用表 60三十五、腫瘤科護理管理質(zhì)量評價用表 62三十六、門診護理管理質(zhì)量評價用表 64三十七、急診觀察室護理質(zhì)量評價用表 66三十八、兒科門急診護理管理質(zhì)量評價用表 68三十九、門診口腔科護理管理質(zhì)量評價用表 70四十、中醫(yī)科護理管理質(zhì)量評價用表 72四十一、住院患者跌倒/墜床管理質(zhì)量評價用表 74四十二、查對制度落實率數(shù)據(jù)表 75四十三、急救器材完好率數(shù)據(jù)表 76四十四、急救藥品完好率數(shù)據(jù)表 77四十五、兒科重癥監(jiān)護室管理質(zhì)量評價用表 79一、患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標分檢查結(jié)果說明及異常處準值理措施熟知患者身份識別與腕帶使用管理相關(guān)制度1結(jié)熟知無名患者身份識別的方法和核對流程1熟知患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的相關(guān)制度1構(gòu)熟知開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程15分熟知危急值報告制度與流程1ＩＣＵ患者使用“腕帶”作為身份識別標識3新生兒使用“腕帶”作為識別身份的標識3手術(shù)患者使用“腕帶”作為身份識別標識3急診搶救患者使用“腕帶”作為身份識別的標識3意識不清患者使用“腕帶”作為身份識別的標識3語言交流障礙的患者使用“腕帶”作為身份識別的標3身輸血患者使用“腕帶”作為身份識別的標識3份為上述患者進行診療活動時必須核對“腕帶”信息3識診療活動時主動邀請患者或近親屬陳述患者姓名3別診療活動時至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身3與操作前查對醫(yī)囑與患者信息是否一致3查對操作前查對藥品質(zhì)量、有效期及藥物配伍禁忌3操作前查對輸液用物質(zhì)量及有效期3操作中查對患者信息、治療處置項目與醫(yī)囑是否一致3過程操作后再次核對上述信息3對上述工作有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄385分用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄后雙人查對并簽名3只在實施緊急搶救時執(zhí)行臨時口頭醫(yī)囑1醫(yī)囑執(zhí)行者需復述，雙人查對無誤后執(zhí)行3有疑問或模糊不清醫(yī)囑澄清后執(zhí)行3執(zhí)行醫(yī)囑班班雙人查對并簽名1護士長每周參與醫(yī)囑大查對并簽名1對醫(yī)囑執(zhí)行有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄3患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診前進行病情及活動能力評估3轉(zhuǎn)科對轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者進行病情小結(jié)3患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診專人護送1轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者有身份、病情及病歷資料等交接并記錄3對轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診工作有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄(每3月匯總)有危急值管理目錄1危急值管接獲非書面危急值報告，接聽者應(yīng)大聲復述，確保準確1無誤接獲危急值報告后及時報告經(jīng)治或值班醫(yī)生1危急值報告記錄規(guī)范、完整，有報告者、接聽者及醫(yī)師3對危急值管理有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄3結(jié)果無醫(yī)囑執(zhí)行缺陷510分無因身份識別或溝通不暢導致的不良事件發(fā)生5總分100應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%檢查人：二、安全用藥管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施熟知特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的使用與管理規(guī)章制度1結(jié)熟知高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品的貯1構(gòu)存要求熟悉靜脈藥物配制操作規(guī)范15分熟知輸液反應(yīng)應(yīng)急預案1執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護士資質(zhì)符合要求1藥品專人管理1備用藥品定基數(shù)管理1對備用藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期進行動態(tài)管理3病房藥品嚴格交接班，有交接記錄1保險柜存放1毒麻雙鎖管理3藥品專人管理藥柜鑰匙1銷毀雙人簽名3有高危藥品目錄1高危專柜存放3藥品二級醫(yī)院加鎖管理（等級醫(yī)院評審標準要1有高危警示標識1分區(qū)存放1冰箱內(nèi)高危藥品有警示標識1過程藥品冰箱易混淆藥品有警示標識1藥品藥品有啟用日期及過期日期176管理冰箱溫度符合藥品存放要求1分每日有溫度監(jiān)測記錄1有搶救藥品目錄及數(shù)量清單1搶救搶救車內(nèi)高危藥品有警示標識1搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標識1藥品每班檢查藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期3搶救藥品用后及時補充完整1專柜存放1分類放置1外用標識醒目1有啟用日期及過期日期1藥品屬危險品（如酒精類）分柜存放1屬危險品上鎖管理1有危險品警示標識1嚴格遵醫(yī)囑用藥1給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息1配制藥品前查對藥品的有效期及質(zhì)量3配制藥品前檢查溶媒的有效期及質(zhì)量3配制藥品前檢查輸液用物的效期及質(zhì)量3給藥時主動邀請患者及其親屬陳述患者姓名3藥品給藥時核對患者姓名、住院號、藥名、劑量、使用濃度、給藥時間及途徑3給藥后再次核對上述信息3注射給藥時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作3口服藥分次發(fā)放3協(xié)助患者服藥1每次給藥均有記錄并歸入其病歷留存1藥物不良反應(yīng)報告處理及時1用藥告知患者及其親屬用藥目的、藥物服用方法及注3指導意事項告知患者及其親屬必要時向藥師進行專業(yè)用藥1對安全用藥有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄3無裸裝1結(jié)果無混裝3無過期519分無變質(zhì)5無給藥錯誤5總分100應(yīng)得總分：實得得分百接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%檢查人：三、住院患者壓瘡管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施結(jié)熟知患者壓瘡評估與報告制度及流程1熟悉患者壓瘡診療與護理規(guī)范1構(gòu)熟用患者壓瘡風險評估工具13風險高?；颊呷朐河袎函忥L險評估3根據(jù)患者病情、用藥變化進行動態(tài)評估3評估風險評估分值與患者實際病情相符1高風險患者有警示標識3高風險患者有預防措施3風險預防措施有效落實5預防過程高風險患者及時上報140高風險患者有監(jiān)管記錄3告知患者及家屬壓瘡預防相關(guān)知識并記3分壓瘡壓瘡處理規(guī)范處理3對壓瘡管理制度、流程及護理規(guī)范有培訓1有壓瘡數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計3對壓瘡案例運用質(zhì)量管理工具進行分析5根據(jù)改進結(jié)果完善相關(guān)制度及預防措施3結(jié)果護理人員知曉壓瘡管理相關(guān)制度和規(guī)范1高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%37分無非預期壓瘡發(fā)生3總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.壓瘡高?；颊呷朐簤函忥L險評估率=完成壓瘡風險評估患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%四、輸血管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項質(zhì)量標分檢查結(jié)果說明及異常處理目準值措施熟悉臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則1結(jié)熟知血標本采集流程1構(gòu)熟知標本運送及交接制度14熟悉控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案1分有輸血相關(guān)制度與流程的培訓并記錄1采集血標本時采血人持輸血申請單和貼好標簽的試管至1患者床旁床旁當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室標/門3急診、床號、血型和診斷本標本采集完成后必須再次核對標本管、輸血申請單信采息3與患者相符集采血人在輸血申請單上記錄采集時間并簽名1送及時將血標本與輸血申請單一起送至輸血科1檢與輸血科做好標本的交接與記錄3持取血通知單至輸血科取血1與發(fā)血者共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型、有效期及配血試驗結(jié)果5及血液外觀等，準確無誤后雙方簽字取血血液制品從輸血科取出后30min內(nèi)輸注，科室無自行儲血1輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽3各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷及交叉配血報告單共同到患者床旁，核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病5室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，輸血開始前15min以2ml/min為宜，若無不良反1過應(yīng)，再根據(jù)患者病情和年齡調(diào)整輸注速度程1袋全血或紅細胞應(yīng)在4小時內(nèi)輸完139血液血小板、血漿、冷沉淀等應(yīng)以患者能耐受的最快速度1分輸注輸連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時更換1次1注密切觀察發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時報告處理，并填報《輸3輸血完畢，將輸血記錄單及交叉配血報告單貼在病歷1每袋血均有輸血記錄，輸血記錄書寫規(guī)范、信息完整1使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復溫）操作規(guī)范1輸血完畢血袋及時送回輸血科并有記錄1結(jié)護理人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%1果護理人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，7分知1無輸血不良事件發(fā)生5總50應(yīng)得總分：分實得總得分百分接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果 欄內(nèi)“NA”表示2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.護理人員對輸血相關(guān)制度知曉率=知曉人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)×100%4.護理人員對輸血嚴重危害處置規(guī)范流程知曉率=知曉人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)×100%檢查人：五、住院患者導管護理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標分檢查結(jié)果說明及異常處理措施準值結(jié)構(gòu)有導管護理常規(guī)13分熟知導管脫落的應(yīng)急預案與處理流程1熟用導管脫落風險評估工具1遵醫(yī)囑為患者置管1告知PICC置管目的及注意事項3PICC置管患者履行書面同意手續(xù)3告知深靜脈置管目的及相關(guān)注意事項3深靜脈置管患者履行書面同意手續(xù)3置管患者有導管脫落風險評估并記錄3過程導管脫落高風險患者有預防措施339分根據(jù)護理常規(guī)落實導管護理5告知患者置管及導管護理注意事項3各種導管標識清楚（導管名稱、置管時間等）、固3定牢固觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味及引流量并記錄3按相關(guān)規(guī)范要求更換導管及引流袋并嚴格無菌3技對非預期拔管事件有統(tǒng)計分析與改進3結(jié)果無非預期拔管事件38分無導管相關(guān)并發(fā)癥5總分50應(yīng)得總分：實得總得分百分接受檢查者簽名：2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)檢查人：六、患者約束管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施準結(jié)構(gòu)熟悉實施患者保護性約束的相關(guān)管理制度36分有實施保護性約束的知情告知同意書3對護理人員進行保護性約束相關(guān)管理制度培訓5遵醫(yī)囑對患者實施保護性約束3告知患者/家屬實施保護性約束的目的3告知患者/家屬實施保護性約束的注意事項3過程有實施知情告知同意書面記錄339分定時觀察評估患者皮膚完整性并記錄5每2小時輪流放松約束肢體5-10分鐘3定時觀察評估患者肢體血循環(huán)并記錄5定時觀察評估患者呼吸并記錄3約束24小時與醫(yī)師討論是否解除約束并有記錄3對患者身體約束率有統(tǒng)計分析與改進3結(jié)果無約束不當造成的不良事件5分5總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.住院患者身體約束率=實施身體約束患者人次/住院患者總?cè)舜巍?00%檢查人：七、搶救車管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施結(jié)構(gòu)熟知搶救車管理制度12分有搶救車物品交接登記本及管理定置圖1有搶救藥品目錄及數(shù)量清單1搶救高危搶救藥品有警示標識1易混淆搶救藥品有警示標識1藥物每班檢查搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期5搶救藥品用后及時補充完整1搶救車內(nèi)物品數(shù)量與基數(shù)相符1搶救物品用后及時補齊1每班檢查物品有無過期或破損3每班檢查CPR用物是否齊備完好3過程每班檢查吸氧用物是否齊備完好3搶救41分每班檢查吸引裝置是否齊備完好3用物每班檢查簡易呼吸器是否性能完好3每班檢查電動吸痰器性能是否完好3每班檢查氧氣瓶是否充盈1特殊專科搶救物品種類及數(shù)量與基數(shù)3血壓計有計量檢測合格標識并在有效1電筒亮度充足1搶救車專人管理1搶救車每班交接有記錄1護士長每周檢查1次有記錄1對搶救車管理有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄3結(jié)果護理人員熟悉搶救藥物的名稱、作用及用法1搶救藥品完好率100%37分搶救器材完好率100%3總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：4.搶救器材完好率=搶救器材完好數(shù)量/搶救器材總數(shù)×100%注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.搶救藥品完好率=搶救藥品完好數(shù)量/搶救藥品總數(shù)×100%檢查人：八、特級護理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施結(jié)構(gòu)有符合病區(qū)實際的特級護理分級標準12分有特級護理服務(wù)內(nèi)容及要求的公示1幫助患者面部清潔1幫助患者整理頭發(fā)1必要時幫助患者床上洗頭1必要時幫助患者床上擦澡1幫助男性患者剃胡須1幫助患者清潔口腔1幫助患者清潔會陰1幫助失禁患者清潔肛周1幫助患者清潔手/足部1基礎(chǔ)幫助患者進食/水1護理幫助患者翻身115分指導患者有效咳嗽1幫助患者床上移動1為患者及時更換衣服/床單1幫助患者剪指/趾甲1專人守護患者1評估患者病情及安全風險3根據(jù)患者病情制訂護理計劃3嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及其它病情觀察指標5準確記錄出入量1責任護士掌握患者姓名及主要診斷1責任護士知曉患者適宜的飲食1病情責任護士了解患者睡眠狀況及排泄狀況1過程觀察責任護士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導129分責任護士掌握患者主要病情388分責任護士掌握患者主要治療3責任護士掌握患者主要護理問題及措施3責任護士掌握患者潛在危險及預防措施3有效落實專科護理措施3按醫(yī)囑正確實施藥物治療3?？戚斠旱嗡倥c患者病情或醫(yī)囑要求相符3護理按醫(yī)囑正確實施各種治療處置331分治療處置過程中患者隱私保護到位3各類導管標識清楚,護理規(guī)范3患者臥位安全舒適符合病情需要3嚴格床旁交接班1對呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率有統(tǒng)計3分析與改進對中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率有統(tǒng)計3分析與改進對留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率有統(tǒng)計3分析與改進根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計劃1患者接受有創(chuàng)護理操作前告知患者/家屬治3療目的及注意事項，并履行書面同意手續(xù)?；颊呓邮鼙Ｗo性約束前告知患者/家屬目的3及注意事項，并履行書面同意手續(xù)。健康根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式（個別指1指導導、集體講解、文字宣傳、座談會等）的健13分告知患者/家屬適宜的飲食及注意事項1告知患者/家屬適宜的活動及注意事項1告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項1告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項1告知患者/家屬醫(yī)療、護理和康復措施1護理級別符合患者病情與自理能力1結(jié)果基礎(chǔ)護理合格率≥85%（二級醫(yī)院）～90%（三級醫(yī)院）310分特級護理合格率≥90%3健康教育覆蓋率100%3總分100實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.基礎(chǔ)護理得分百分比≥90%為合格，基礎(chǔ)護理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%4.特級護理得分百分比≥80%為合格，特級護理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%5.健康教育覆蓋率=接受健康教育患者人數(shù)/檢查患者總?cè)藬?shù)×100%檢查人：九、一級護理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施結(jié)構(gòu)有符合病區(qū)實際的一級護理分級標準12分有一級護理服務(wù)內(nèi)容及要求的公示1幫助/協(xié)助患者面部清潔1幫助/協(xié)助患者整理頭發(fā)1必要時幫助/協(xié)助患者床上洗頭1必要時幫助/協(xié)助患者床上擦澡1幫助/協(xié)助男性患者剃胡須1幫助/協(xié)助患者清潔口腔1基礎(chǔ)幫助/協(xié)助患者清潔會陰1護理幫助/協(xié)助失禁患者清潔肛周115分幫助/協(xié)助患者清潔手/足部1幫助/協(xié)助患者進食/水1幫助/協(xié)助患者翻身1指導患者有效咳嗽1幫助/協(xié)助患者床上移動1為患者及時更換衣服/床單1幫助/協(xié)助患者剪指/趾甲1每小時巡視患者1過程評估患者病情及安全風險5根據(jù)患者病情制訂護理計劃88分3根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等3根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量1病情責任護士掌握患者姓名1觀察責任護士掌握患者診斷134分責任護士知曉患者適宜的飲食1責任護士了解患者睡眠狀況及排泄狀況1責任護士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導1責任護士掌握患者主要病情3責任護士掌握患者主要治療3責任護士掌握患者主要護理問題及措施5責任護士掌握患者潛在危險及預防措施5有效落實專科護理措施3?？瓢瘁t(yī)囑正確實施藥物治療5護理輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符324分按醫(yī)囑正確實施各種治療處置3治療處置過程中患者隱私保護到位1各類導管標識清楚護理規(guī)范3患者臥位安全舒適3嚴格交接班，重點突出3根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計劃1患者接受有創(chuàng)護理操作前告知患者/家屬治3療目的及注意事項，并履行書面同意手續(xù)?；颊呓邮鼙Ｗo性約束前告知患者/家屬目的3及注意事項，并履行書面同意手續(xù)。健康根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式（個別指指導3導、集體講解、文字宣傳、座談會等）的健15分告知患者/家屬適宜的飲食活動及注意事項1告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項1告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項1告知患者/家屬醫(yī)療護理和康復措施1告知患者/家屬出院后工作及生活注意事項1護理級別符合患者病情及自理能力1結(jié)果基礎(chǔ)護理合格率≥85%（二級醫(yī)院）～90%（三級醫(yī)院）310分一級護理合格率≥90%3健康教育覆蓋率100%3總分100應(yīng)得總分：實得總分：得分百接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.基礎(chǔ)護理得分百分比≥90%為合格， 基礎(chǔ)護理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%4.一級護理得分百分比≥80%為合格， 一級護理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%5.健康教育覆蓋率=接受健康教育患者人數(shù)/檢查患者總?cè)藬?shù)×100%檢查人：十、護理文件書寫管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施結(jié)構(gòu)有符合醫(yī)院實際的《護理文件書寫實施細則》1分1頁面整潔，無涂改、無破損1患者信息填寫完整、準確1新入院、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱(體溫≥37.5)、3危重、術(shù)后患者每日至少測4次體溫、脈搏、呼吸高熱患者(體溫≥39)每日測6次體3溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測至體溫正常3一般患者每日測2次體溫、脈搏、呼1體溫單高熱患者降溫處理后半小時監(jiān)測體溫3并有標識（物理）各種特殊標記繪制正確3入院時測量患者身高有記錄1入院時測量患者血壓有記錄1住院期間根據(jù)病情或醫(yī)囑測量血壓并3入院時測量患者體重有記錄1住院期間每周或據(jù)醫(yī)囑測量體重并記1根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量1頁面整潔，無遺漏、無破損1患者信息填寫完整、準確1過程醫(yī)囑單醫(yī)囑處理及時393分醫(yī)囑執(zhí)行正確5簽名符合病歷要求1藥敏試驗結(jié)果標記及時、正確3患者入院2小時（內(nèi)）進行自理能力3等級(Barthel指數(shù))評分,并記錄住院患者有病情評估并記錄3高?；颊呷朐寒敯鄡?nèi)進行跌倒/墜床3風險評估并記錄根據(jù)患者病情、用藥變化進行動態(tài)評3估并記錄護理跌倒/墜床高風險患者有預防措施5高危患者入院當班內(nèi)進行壓瘡風險評3記錄單估并記錄壓瘡高風險患者有預防措施5疼痛患者入院有疼痛評估并記錄1疼痛患者有處理措施及藥物治療后的1追蹤記錄轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科前對患者進行病情及風險3評估并記錄危重癥患者有護理計劃3按護理計劃有效落實護理措施5對護理計劃及措施進行效果評價并記1患者病情變化有護理措施與觀察記錄3患者特殊檢查治療有護理措施與觀察3患者特殊用藥后有觀察記錄3提供符合患者個體需求的疾病及健康3依據(jù)患者需求制定個體化的出院計劃1轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或出院時有護理小結(jié)3護理記錄規(guī)范，無不當?shù)膹椭?、粘貼、縮寫或?qū)Ｓ忻~，無錯字1結(jié)果護理文件書寫合格率（三級醫(yī)院≥95%；二級醫(yī)36分院≥90%）出院病歷按順序裝訂保存，無缺項、漏項3總分100應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.護理文件書寫合格率=護理文件書寫合格分數(shù)/檢查總份數(shù)×100%檢查人：十一、護理人力資源管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量分值檢查結(jié)果說明及異常處理措標準施有護理人員聘用制度及管理規(guī)定1有護理崗位管理制度1結(jié)構(gòu)有護理崗位說明書（包括工作任務(wù)、任職條件及工作標準）15分護理人員資質(zhì)符合崗位要求1有外來進修人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序1護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定1實施護理人員分層崗位管理1實行責任制整體護理分工5每位護理人員平均負責病人數(shù)≤8人，職責明確1分管患者病情危重程度符合護理人員能級水平1病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.4∶11手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于3∶11人力ＩＣＵ護士與實際床位之比不低于2.5:11配置新生兒護士與實際床位之比不低于1.5：11特殊部門護理人力配置符合國家相關(guān)要求1有緊急護理人力資源調(diào)配方案或調(diào)配規(guī)定(科1建立機動護理人力資源庫1人力根據(jù)病區(qū)特點彈性排班3調(diào)配病區(qū)安排有機動班次1科學調(diào)配護理人員，有記錄1過程對護理人員實施崗位績效考核，考核結(jié)果與績36分效、晉職、晉升、評優(yōu)、評先掛鉤3績效考核方案體現(xiàn)與工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求等掛鉤5績效績效考核體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬3考核績效考核體現(xiàn)同工同酬3有多種途徑方便護理人員查詢績效結(jié)果1護理人員知曉崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準1護理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配方案或調(diào)配規(guī)定1結(jié)果護理人員知曉績效考核方案19分護理人員滿意度≥90%3護理人員離職率≤5%-10%3總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.護理人員離職率=年護理人員離職人數(shù)/護理人員總數(shù)×100%4.護理人員滿意度參照衛(wèi)生部“護士滿意度調(diào)查表”進行調(diào)查與統(tǒng)計檢查人：十二、圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價用表（病房）檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果結(jié)構(gòu)護士知曉圍手術(shù)期管理制度及流程2術(shù)管床護士知曉病人的病情、診斷、擬采取的麻醉方式、手術(shù)方法、術(shù)前準備情3患者知曉術(shù)前準備注意事項（如：相關(guān)輔助檢查注意事項、飲食、皮膚、活動、3前腸道準備等）護護士對患者或家屬進行了與手術(shù)相關(guān)的術(shù)前訓練，患者或家屬能正確執(zhí)行。3理患者知曉藥物皮試陽性藥物名稱1依據(jù)醫(yī)囑正確落實術(shù)前準備3術(shù)后護士知曉患者術(shù)后護理常規(guī)、術(shù)后并發(fā)癥及觀察要點3護理患者知曉正確的臥位、飲食、活動要求2各類導管符合導管相關(guān)護理常規(guī)要求。導管標識清楚223分患者或家屬知曉術(shù)后留置管道的意義及重要性2患者傷口敷料清潔、干燥、固定穩(wěn)妥2患者知曉術(shù)后用藥的目的及特殊藥物注意事項2對患者進行的護理安全風險（跌倒、墜床、壓瘡、燙傷、深靜脈血栓、導管脫5落等）評估及時、正確并采取了相應(yīng)的預防措施?；颊咝g(shù)后護理記錄及時、完整，正確、規(guī)范、體現(xiàn)了疾病護理規(guī)范。3擬出院患者知曉出院后注意事項（用藥、活動、飲食等）2交接病房與手術(shù)室交接記錄信息正確、完整、無缺項（術(shù)前）一處記錄無術(shù)前交接記錄510分手術(shù)室與病房交接記錄信息正確、完整、無缺項（術(shù)后）一處無術(shù)后交接記錄5結(jié)果各項護理措施落實到位，無非預期術(shù)后護理并發(fā)癥發(fā)生22分總分50應(yīng)得總分實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：4.護理人員滿意度參照衛(wèi)生部“護士滿意度調(diào)查表”進行調(diào)查與統(tǒng)計注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.護理人員離職率=年護理人員離職人數(shù)/護理人員總數(shù)×100%檢查人：十三、圍手術(shù)期（手術(shù)室）管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果護士知曉圍手術(shù)期管理制度及流程2根據(jù)醫(yī)院的實際,按照患者病情及手術(shù)需要訪視患者2術(shù)前訪視記錄完整、無缺項2對預計手術(shù)時間≥3h患者進行了壓瘡風險評估并采取預防措施3護士知曉手術(shù)患者手術(shù)名稱、部位與左右側(cè)向、麻醉方式、手術(shù)體位、心理狀8況、藥物過敏史、手術(shù)主刀及麻醉醫(yī)生、患者預防性抗菌藥物使用情況、有無術(shù)前備血護士知曉手術(shù)過程中可能潛在的護理安全風險及預防措施。主要護理措施落實3到位護士知曉術(shù)中配合、操作注意事項、觀察與護理要點5護士知曉術(shù)中輸血操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行3術(shù)前核查無菌物品包裝是否完整、滅菌指標卡及有效期3總分嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，及時簽名350分器械、材料合格標識張貼規(guī)范2手術(shù)物品清點正確、及時記錄2護理記錄單填寫及時、正確、完整、無缺項2專人護送患者回麻醉復蘇室、ICU或病房2與麻醉復蘇室、ICU或病房護理人員交接清楚、記錄完整無缺項2無體位不當造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷3無非預期的護理并發(fā)癥發(fā)生（如：壓瘡、燙傷、電擊傷等3總分50應(yīng)得總分4.護理人員滿意度參照衛(wèi)生部“護士滿意度調(diào)查表”進行調(diào)查與統(tǒng)計實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.護理人員離職率=年護理人員離職人數(shù)/護理人員總數(shù)×100%檢查人：十四、二、三級護理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施結(jié)構(gòu)有符合病區(qū)實際的二、三級護理分級標準12分有二、三級護理服務(wù)內(nèi)容及要求的公示1協(xié)助患者面部清潔1協(xié)助患者整理頭發(fā)1必要時協(xié)助患者床上洗頭1必要時協(xié)助患者床上擦澡1協(xié)助男性患者剃胡須1協(xié)助患者清潔口腔1基礎(chǔ)護協(xié)助患者清潔會陰1理15協(xié)助失禁患者清潔肛周1分協(xié)助患者清潔手/足部1協(xié)助患者進食/水1協(xié)助患者翻身1指導患者有效咳嗽1協(xié)助患者床上移動1為患者整理床單元1協(xié)助患者剪指/趾甲1按二、三級護理標準要求巡視患者1評估患者病情及安全風險5過程根據(jù)患者病情測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等387分根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量1責任護士掌握患者姓名及診斷1病情觀責任護士知曉患者適宜的飲食1責任護士了解患者睡眠狀況1察31分責任護士了解患者排泄狀況1責任護士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導1責任護士掌握患者主要病情3責任護士掌握患者主要治療3責任護士掌握患者主要護理問題及措施5責任護士掌握患者潛在危險及預防措施5有效落實?？谱o理措施5按醫(yī)囑正確實施藥物治療5專科護輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3理29分按醫(yī)囑正確實施各種治療處置5各類導管標識清楚、護理規(guī)范5患者臥位安全舒適3治療處置過程中患者隱私保護到位3根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式（個別指導、3集體講解、文字宣傳、座談會等）的健康指導健康指告知患者/家屬適宜的飲食活動及注意事項1導告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項312分告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項3告知患者/家屬醫(yī)療護理和康復措施1告知患者/家屬出院后工作及生活注意事項1結(jié)果護理級別符合患者病情及自理能力1基礎(chǔ)護理合格率≥85%（二級醫(yī)院）～90%（三級醫(yī)院）511分健康教育覆蓋率100%5總分100應(yīng)得總分：實得總得分百分接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.基礎(chǔ)護理得分百分比≥90%為合格， 基礎(chǔ)護理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%健康教育覆蓋率=接受健康教育患者人數(shù)/檢查患者總?cè)藬?shù)×100%檢查人：十五、儀器設(shè)備管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施標準熟悉儀器設(shè)備使用制度1結(jié)構(gòu)熟知儀器設(shè)備使用意外的應(yīng)急預案13分儀器設(shè)備有使用說明書1儀器設(shè)備有操作規(guī)程（sop）1儀器設(shè)備專人管理1儀器設(shè)備分類、定點放置1儀器設(shè)備編號管理1有儀器設(shè)備使用的培訓3搶救儀器設(shè)備使用人員有培訓考核記錄1儀器設(shè)備發(fā)生故障及時維修，有記錄1過程每日檢查呼吸機性能是否良好并記錄536分每日檢查除顫儀性能是否良好并記錄5每日檢查電動吸痰器性能是否良好并記錄5如與搶救車管理同時檢查，此兩項只納入搶救車管理計算每日檢查簡易呼吸器性能是否良好并記錄5血壓計定期計量檢測3血糖儀定期計量檢測3儀器設(shè)備用畢及時清潔、消毒處理1意外情況的處理符合預案的要求3結(jié)果搶救設(shè)備器材完好率100%511分使用的計量器具檢測合格率100%3總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.搶救器材完好率=搶救器材完好數(shù)量/搶救器材總數(shù)×100%4.計量器具檢測合格率=計量器具檢測合格數(shù)量/計量器具檢測總數(shù)×100%檢查人：十六、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施熟知手衛(wèi)生管理相關(guān)制度1結(jié)構(gòu)熟悉手衛(wèi)生管理實施規(guī)范14分手衛(wèi)生設(shè)施配置齊全、數(shù)量足夠1配置的手衛(wèi)生設(shè)施使用便捷1對護理人員提供手衛(wèi)生培訓,有記錄1★清潔、無菌操作前洗手3★接觸患者前洗手3★接觸患者后洗手3★接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后洗手3過程★接觸患者周圍環(huán)境后洗手3▲采用六步或七步洗手337分▲流動水洗手，且揉搓時間至少15秒3▲速干手消毒劑揉搓時間至少15秒3▲干手用品一次性使用3▲關(guān)水過程不污染清潔的手3洗手皂液采用一次性包裝3對手衛(wèi)生工作有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄3結(jié)果護理人員手衛(wèi)生培訓率100%3護理人員洗手依從性≧95%39分護理人員洗手正確性≧95%3總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：4.依從性=落實★項目數(shù)/★項目總數(shù)×100%正確率=落實▲項目數(shù)/▲項目總數(shù)×100%注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.手衛(wèi)生培訓率=接受培訓人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%檢查人：十七、護士長行政管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施護士長資質(zhì)符合相關(guān)專業(yè)要求1結(jié)構(gòu)護士長經(jīng)過崗位培訓13分有質(zhì)量安全管理小組，分工明確1工作年計劃體現(xiàn)以“患者安全目標”為重點管理內(nèi)容，3制訂質(zhì)量監(jiān)控計劃及目標值。計劃依據(jù)年計劃制定每月工作重點1依據(jù)每月工作重點安排每周工作1工作每月對工作完成情況進行小結(jié),以數(shù)據(jù)為主；各種報2每半年對工作進行總結(jié)及分析改進3總結(jié)每年對工作進行總結(jié)、對比分析與改進3每月組織業(yè)務(wù)學習1次，記錄完整（抽考1－2人回3答學習內(nèi)容，查每次組織情況）每月組織護理查房1次，記錄完整（抽考1－2人回3答學習內(nèi)容，查每次組織情況）業(yè)務(wù)每月組織操作培訓1次，記錄完整3管理組織疑難病例討論，記錄完整3每月組織護患溝通會1次，記錄完整3每日參加交班，進行晨會提問，護士長闡明當日危3重患者的護理要點及安排，按護士能力水平分管病人合理。（護理部隨機抽查）每日檢查常規(guī)護理工作，每周參加1次以上科主任3查房，了解醫(yī)生們對護理工作的要求，及時糾正發(fā)現(xiàn)的問題。（查護士長工作手冊記錄）重癥患者床頭接班并問候昨日新入院患者。（護理4部隨機抽查或詢問1－2名護士，查工作記錄）每周考核各崗位護理人員工作職責、基礎(chǔ)理論知識4（護理常規(guī)、相關(guān)法律法規(guī)、工作流程）、基本技過程能操作。（查工作記錄及考核結(jié)果登記）每周1-2次檢查搶救、毒麻、特殊藥品，物品及各486分種搶救監(jiān)護儀器，各類物品齊全，設(shè)備完好。（急救物品、藥品登記記錄，特殊藥品登記使用記錄）注：特別注意毒麻藥品的醫(yī)囑與使用記錄的符合性。每月召開工休座談會或以其他形式征求意見，將有2關(guān)問題向有關(guān)部門匯報，直到問題解決。（查工休季度滿意度調(diào)查達標。3制、修訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護理常規(guī)2實施人性化管理，排班兼顧臨床需要和護士意愿2陪伴管理規(guī)范，病房有序2無菌物品專人管理，無過期3質(zhì)量管理小組成員按職責落實工作任務(wù)3依據(jù)上一年質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果制訂質(zhì)量監(jiān)控計劃及目3依據(jù)?？铺攸c及需要制訂專科質(zhì)量評價標準1質(zhì)量標準2年修訂1次，修訂符合要求1每月開展質(zhì)控活動4次以上，有質(zhì)量監(jiān)控重點及講5評分析，運用PDCA方法改進護理質(zhì)量問題，有案例呈現(xiàn)。（查科室質(zhì)控記錄）（10分）運用PDCA方法改進護理質(zhì)量問題,有案例呈現(xiàn)3資料及時查收護理部及其它職能部門下發(fā)的電子文檔資4管理料，并知曉其內(nèi)容,護理管理相關(guān)資料齊全，填寫及資料定期整理，分類歸檔保存3管理到位，無護理不良事件3結(jié)果季度滿意度調(diào)查達標，無護理投訴311分各項護理質(zhì)量指標達標3遵守考勤制度，休假需事先通知護理部主任2總分50應(yīng)得總分：實得總得分百分接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2..應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分 實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%檢查人：十八、護理人員崗位培訓質(zhì)量評價用表檢查部門： 檢查日期： 受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施熟悉護理人員崗位培訓管理制度1結(jié)構(gòu)各管理層級有護理人員崗位培訓實施方案18分有各崗位、各層級護理人員崗位培訓計劃5專人負責臨床教學工作1有效落實新進護理人員崗前培訓計劃1對新進護理人員進行相關(guān)理論知識培訓,有記錄1崗前培訓對新進護理人員進行相關(guān)操作技能培訓，有記錄1崗前培訓內(nèi)容符合新進護理人員的崗位需要1崗前培訓考核合格后獨立上崗1對崗前培訓教學質(zhì)量和培訓效果進行評價1有效落實各層級護理人員崗位培訓計劃1按計劃落實理論知識培訓，有記錄1層級培訓按計劃落實護理操作培訓，有記錄1培訓內(nèi)容符合各層級護理人員的崗位需求1對各層級護理人員的培訓有效果評價1根據(jù)培訓效果改進培訓方法及內(nèi)容1有效落實?？谱o士培訓計劃1專科護根據(jù)?？谱o理發(fā)展及專科護理崗位需要，送培專1專科護士數(shù)量逐年增加,與各?？瓢l(fā)展相適應(yīng)1士培訓過程取得省級及以上的專科護士培訓合格證書護理人員的崗位與專業(yè)相對應(yīng)133分有效落實臨床師資培訓計劃1臨床師培訓內(nèi)容符合臨床教學工作需要1培訓考核合格后才能勝任帶教工作1資培訓定期對臨床師資進行評價考核，有記錄1根據(jù)評價與考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整師資1機動庫有效落實機動庫護理人員培訓計劃1崗位培培訓內(nèi)容符合機動庫護理崗位需求1訓機動庫護理人員培訓有記錄1管理崗位有效落實護理管理人員崗位培訓計劃1護士長上崗前經(jīng)過管理培訓1培訓培訓內(nèi)容符合護理管理崗位需求1有急救知識技能培訓計劃1急救知按計劃落實急救知識培訓，有記錄1識技能按計劃落實急救技能培訓，有記錄1培訓培訓考核合格后才能勝任急救及危重患者管理工3結(jié)果年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥90%3三基考核合格率100%3急救知識與技能考核合格率100%3總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分3.年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率=達標人數(shù)/參加總?cè)藬?shù)×100%4.三基考核合格率=合格人數(shù)/考核總?cè)藬?shù)×100%5.急救知識與技能考核合格率=合格人數(shù)/考核總?cè)藬?shù)×100%檢查人：十九、護理服務(wù)質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量分值檢查結(jié)果說明及異常處理標準措施結(jié)構(gòu)有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方案及便民措施12分有患者權(quán)利的圖文介紹資料1護理人員有效落實保護患者合法權(quán)益1護理人員履行知情同意及告知義務(wù)1對接受臨床實驗的患者進行知情告知并簽訂同意書1為患者進行暴露軀體檢查及治療時提供隱私保護措施3根據(jù)患者民族習慣和宗教信仰提供針對性服務(wù)措施1為殘疾人及行動不便患者提供輪椅、推車等輔助設(shè)施1定期開展患者滿意度調(diào)查1對患者滿意度調(diào)查進行統(tǒng)計分析1根據(jù)滿意度調(diào)查結(jié)果及患者建議改進護理工作3有效落實患者入院制度及流程1有效落實急診患者入院制度與流程1過程入院服務(wù)急診入院流程便捷1危重患者實施先搶救后辦理相關(guān)手續(xù)143分為有困難或行動不便的無家屬患者提供幫助3根據(jù)病區(qū)情況為患者提供預約住院服務(wù)1住院服務(wù)為住院患者提供入院指導3為住院患者提供疾病相關(guān)健康指導3有效落實轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科服務(wù)流程1轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科告知并協(xié)助患者及家屬轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科1為有困難或行動不便的無家屬患者提供幫助1有效落實出院服務(wù)相關(guān)制度和流程1出院服務(wù)為患者提供出院指導3為有困難或行動不便的無家屬患者提供幫助3為有需要的患者提供出院隨訪或預約診療服務(wù)3對上述工作有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄3結(jié)果5分患者對護理服務(wù)滿意度≥95%5總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：3.患者滿意度參照衛(wèi)生部“住院患者體驗與滿意度”調(diào)查表進行調(diào)查與統(tǒng)計注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%檢查人：二十、護理人員行為規(guī)范質(zhì)量評價用表檢查部門： 檢查日期： 受檢科室：項目質(zhì)量標分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施準結(jié)構(gòu)1熟悉護理人員行為規(guī)范要求護理人員工作服整潔1著裝著裙裝裙邊不外露1著裙裝穿肉色過膝長襪1儀表端莊1佩戴服務(wù)牌上崗3在崗不畫濃妝1在崗不戴戒指1在崗不戴耳環(huán)1在崗不戴手鐲1指甲長短符合職業(yè)要求1儀表在崗發(fā)不過肩1留海不過眉1頭飾符合要求1落實首問負責制5語言文明規(guī)范1無冷、硬、頂現(xiàn)象3來有問聲，去有送聲1接聽電話語言文明規(guī)范1言語不在公共場所高聲喧嘩3不在公共場所談?wù)撆c工作無關(guān)1過程不在公共場所談?wù)摶颊呒凹覍?遵守醫(yī)院規(guī)章制度144分行為舉止符合職業(yè)要求1服務(wù)主動熱情，無推、拖現(xiàn)象3站姿文明規(guī)范1坐姿文明規(guī)范1行為在崗不玩手機1在崗時間不看與專業(yè)無關(guān)書籍1結(jié)果5分無護理服務(wù)投訴總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%檢查人：二十一、護理投訴管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施結(jié)構(gòu)有投訴管理制度15分熟知投訴處理流程1有投訴渠道、投訴電話公示3對護理人員進行糾紛防范及處理相關(guān)培訓5有培訓效果評價和記錄1專人負責處理投訴1有明確的投訴處理時限規(guī)定1過程按時限規(guī)定有效落實投訴處理534分發(fā)生投訴事件后組織原因分析5發(fā)生投訴事件后有改進措施5根據(jù)分析和改進結(jié)果，完善和優(yōu)化管理制度或流程3有統(tǒng)一的投訴管理記錄,記錄完整、規(guī)范，定期歸類整對護理投訴有自查、講評、總結(jié)、改進與記錄5結(jié)果護理人員知曉投訴處理流程311分患者及員工知曉投訴渠道3無護理投訴或投訴在萌芽階段及時有效處理5總分50應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)檢查人：二十二、不良事件管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分檢查結(jié)果說明及異常處理措施值熟悉護理不良事件報告制度1結(jié)構(gòu)熟知護理不良事件報告流程14分有多種上報途徑1有鼓勵護理人員主動上報不良事件的激勵機制1對不良事件管理制度進行培訓并有記錄(每年3一次或有計劃)對不良事件上報流程進行培訓1嚴格按照不良事件上報時限要求及時上報3過程發(fā)生不良事件后組織討論并有記錄533分對不良事件進行根本原因分析5針對原因采取具體可行的改進措施5對改進措施的執(zhí)行情況有評價5根據(jù)改進結(jié)果，完善和優(yōu)化安全管理制度或措3對不良事件呈報實行非懲罰制度3結(jié)果護理人員對不良事件報告制度及流程的知曉率513分護理人員知曉上報途徑3無緩報、漏報和瞞報5總分50應(yīng)得總分：實得總得分百分接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.不良事件報告制度及流程知曉率=護理人員知曉人數(shù)/接受檢查的護理人員總數(shù)×100%檢查人：二十三、病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目檢查標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施病區(qū)分區(qū)明確，布局流程科學合理1結(jié)構(gòu)病區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施配備齊全14分配備應(yīng)急呼叫系統(tǒng)1有適宜危重患者使用的可移動病床1病區(qū)環(huán)境清潔、舒適1就診及住院環(huán)境安全3便于患者活動的防滑扶手裝置性能良好3有禁止吸煙的醒目標識1消防通道暢通1整潔、安靜，適合患者休養(yǎng)1病房衛(wèi)生洗漱設(shè)施性能良好1多人病室各病床之間有隔簾1每季度清洗隔簾及窗簾一次1治療室專人負責每日清理(每班)1物品定位放置1治療室標識醒目，張貼規(guī)范1標識與物品相符1物品每日清理無過期5過程用后物品處理規(guī)范141護士站專人負責每日清理1護士站整潔有序1分電腦清潔，編號管理1護士站打印機清潔，編號管理1條碼機清潔，編號管理1醫(yī)務(wù)人員一覽表標識統(tǒng)一規(guī)范1記事欄按要求使用磁釘，清潔美觀1庫房專人負責清理1庫房整潔，物品放置有序1庫房存放柜編號(標識)管理1標識醒目，張貼規(guī)范1標識與物品相符1無積壓多余物品1清潔間整潔有序1清潔間物品放置規(guī)范1拖布分區(qū)管理、存放及使用3結(jié)果就診住院環(huán)境良好，醫(yī)療用房符合國家綜合醫(yī)院建55分設(shè)標準要求總分應(yīng)得總分：50分實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%檢查人：二十四、手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施有健全的手術(shù)室工作制度1制度熟知手術(shù)室各環(huán)節(jié)的工作流程1熟知手術(shù)室突發(fā)事件的應(yīng)急處理預案1職責熟悉手術(shù)室各類、各層級護理人員工作職責1護士長具備護師（二級醫(yī)院）、主管護師(三1級醫(yī)院)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格護士長具有3年（二級醫(yī)院）～5年(三級醫(yī)1結(jié)構(gòu)院)及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定教學與15分護士與手術(shù)間之比不低于3∶11人力手術(shù)室?？谱o士比例≥30%1手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)的護理人員占總數(shù)資源1≤10%（二級醫(yī)院）～20%(三級醫(yī)院)有各層級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求3功能布手術(shù)室三區(qū)分區(qū)明確、標識清楚、符合功能1設(shè)有工作人員及患者出入通道1局物流流向合理，潔污分開1對護理人員進行手術(shù)室專業(yè)理論培訓與考3核，有記錄對護理人員進行手術(shù)室專業(yè)技術(shù)培訓與考3核，有記錄對工作人員進行院感相關(guān)知識培訓，有記錄3對工作人員進行突發(fā)事件的應(yīng)急處理的培1訓，有記錄根據(jù)護士的資質(zhì)能力及手術(shù)分級制度，合理3安排手術(shù)對運送工人、保潔員進行崗位培訓與考核，3有記錄手術(shù)間溫度維持在21~25℃，有監(jiān)測記錄1過程手術(shù)間濕度維持在30%~60%，有監(jiān)測記錄1有效落實急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)161分調(diào)機制業(yè)務(wù)三步（麻醉前、手術(shù)下刀前、患者離室前）5三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士）安全核管理查落實到位，記錄完整術(shù)前、術(shù)中、關(guān)閉胸、腹、體腔前雙人嚴格5清點、核對術(shù)中器械、敷料、縫針并記錄手術(shù)標本專人管理1手術(shù)標本定點存放，上鎖管理3手術(shù)標本送檢及時有交接記錄1定期與臨床科室溝通，針對臨床意見或建議3改進工作，有記錄專人管理易燃易爆的危險品及氣體等1有危險品警示標識1建立以科護士長、護士長與相關(guān)人員組成的1質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量質(zhì)控小組成員分工及職責明確1管理落實質(zhì)量管理及追溯制度1對術(shù)前訪視率有統(tǒng)計分析與改進1對《手術(shù)安全核查》執(zhí)行率有統(tǒng)計分析與改3對手術(shù)部位正確標記執(zhí)行率有統(tǒng)計分析與改3對手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率有統(tǒng)計分析與3改進對手術(shù)中壓瘡發(fā)生率有統(tǒng)計分析與改進3質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進成效3對上述工作有自查、總結(jié)、講評、改進與記錄3擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實際執(zhí)行率100%5涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)正確標記執(zhí)行3結(jié)果手術(shù)醫(yī)生對護理工作滿意度≥90%324分手術(shù)患者對護理工作滿意度≥95%3無手術(shù)部位錯誤發(fā)生5無手術(shù)標本差錯或遺失發(fā)生5總分100應(yīng)得總分：實得總得分百分接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.手術(shù)安全核查率=核查落實合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%4.手術(shù)正確標記執(zhí)行率=正確標記手術(shù)部位數(shù)/應(yīng)標記手術(shù)部位總數(shù)×100%檢查人：二十五、重癥醫(yī)學科護理管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施熟知重癥醫(yī)學科護理工作制度1制度熟悉重癥醫(yī)學科護理工作流程1職責熟知重癥醫(yī)學科突發(fā)事件的應(yīng)急處理預案1有重癥醫(yī)學科各類、各層級護理人員工作職1責護理人員配備符合學科建設(shè)指南要求（Ｉ1ＣＵ護士與實際床位之比不低于2.5:1）結(jié)構(gòu)人力專科護士比例≥30%1護士長具有主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任13分資源1職資格，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作3年以上護理人員經(jīng)過重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培1訓考核合格護理人員有2年以上臨床護理工作經(jīng)驗1配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，符合《重癥1醫(yī)學科建設(shè)指南》要求設(shè)施重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到1重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方設(shè)備1米，床間距大于1米最少配備一個單間病房，使用面積不少于181平方米，用于收治隔離病人對護理人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論培訓和3考核，有記錄對護理人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)技能培訓和3考核，有記錄對護工及護理員進行崗位培訓與考核，有記1錄護工及護理員不單獨從事危重患者的生活1護理對保潔員進行崗位培訓與考核，有記錄1氣管插管/機械通氣患者如無禁忌，抬高床3頭30-450業(yè)務(wù)氣管插管/機械通氣患者每2～6小時口腔3護理1次管理指導患者正確咳嗽，必要時實施胸部物理治3療過程吸痰時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，操作規(guī)范379分深靜脈置管患者保持導管穿刺部位清潔、干1燥定期更換穿刺點敷料（無菌紗布2天，專用3貼膜7天），敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時立即更換置管及更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作3留置尿管患者保持尿液引流系統(tǒng)通暢、完整1導尿管脫落或尿管密閉系統(tǒng)破壞，更換導尿1疑似導尿管阻塞更換導管，不得沖洗1留置尿管患者至少2次/天清潔尿道口3長期留置導尿管患者，按常規(guī)更換導尿管和3集尿袋儀器設(shè)備專人負責日常管理1儀器設(shè)備有SOP、保養(yǎng)和維修記錄1有效落實患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程1患者外出檢查醫(yī)護人員護送并備好急救用3患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出專人護送，做好病情、資料及物品交接，有記錄3有效執(zhí)行一次性醫(yī)用耗材管理流程1建立以科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組1質(zhì)控小組成員分工及職責明確1對呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率有統(tǒng)計3分析與改進對中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率有統(tǒng)3計分析與改進質(zhì)量對留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率有統(tǒng)3管理計分析與改進對重癥患者壓瘡發(fā)生率有統(tǒng)計分析與改進3對各類導管管路滑脫與再插率有統(tǒng)計分析3對重癥患者人工氣道脫出例數(shù)有統(tǒng)計分析3對重癥患者實施保護性約束率有統(tǒng)計分析3運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量管理與持續(xù)改3質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進成效3對上述工作有自查、總結(jié)、講評、改進與記錄3結(jié)果儀器和設(shè)備保持隨時啟用狀態(tài)38分搶救技術(shù)操作考核合格率100%5總分100應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：二十六、急診科護理管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施熟悉急診科護理工作制度1制熟知急診科護理工作流程1度熟知急診科突發(fā)事件的應(yīng)急處理預案1職熟悉急診科各類、各層級護理人員工作職責1護理人員配備符合《急診科建設(shè)與管理指南（試1行）》的基本要求急診護士有3年以上臨床護理工作經(jīng)驗1急診在崗護士護師以上職稱不少于40%（二級醫(yī)1院）～70%（三級醫(yī)院）人急診科固定的護士不少于在崗護士的60%（二1力級醫(yī)院）～75%（三級醫(yī)院），梯隊結(jié)構(gòu)合理資護士長具有主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職1源資格，5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗結(jié)構(gòu)急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練，具備獨立搶救工作315分急診科布局符合醫(yī)院感染控制和急診快捷流程1設(shè)特點施儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指1設(shè)南（試行）》的標準要求備根據(jù)需要設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的搶救床，每床凈使用面1積不少于12平方米對護理人員進行搶救技能（包括高級心肺復蘇技能）培訓，有記錄5每2年對護理人員的搶救技能進行再培訓，有記3對重大突發(fā)事件進行醫(yī)療搶救演練,有記錄3對輪轉(zhuǎn)的護理人員上崗前進行培訓，有記錄1急診、急救實行7×24小時服務(wù)1落實首診負責制5專人負責急診檢診、分診工作，資質(zhì)符合要求1急診檢診、分診用物齊備，符合要求1急診檢診、分診做到一問、二看、三查、四分診、五記錄3有效分流，實施急診分區(qū)救治，急危重癥患者得到及時搶救3過程有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯170分傳染病、疑似傳染病及特殊感染患者及時隔離，3有記錄需要緊急搶救的急危重癥患者，實行先搶救后付3費為急診患者提供便捷的入院服務(wù)1轉(zhuǎn)送急危重癥患者前實施病情評估，選擇適宜時機，履行知情同意5轉(zhuǎn)送患者專人護送，做好病情、資料及物品交接，有記錄3對群體傷員搶救進行登記與總結(jié)分析1急救設(shè)備專人管理，定期檢查和維護，有記錄3急救藥品專人管理，定期檢查和更換，有記錄3有效落實重點病種（如急性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、3急性腦卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等）搶救流程，搶救工作及時有序急診科在實施重大搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或3群體災害事件救治時，按規(guī)定及時報告醫(yī)院相關(guān)急診搶救患者搶救記錄及時、準確、完整，符1合規(guī)范要求建立由科主任、護士長與相關(guān)人員組成質(zhì)量與1安全工作小組質(zhì)控小組成員分工及職責明確1對接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)進行統(tǒng)計分1析與改進質(zhì)對進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)進行統(tǒng)計1分析與改量對急診分診與急診就診患者例數(shù)之比進行統(tǒng)計1管分析與改進對急診高?；颊咴凇熬G色通道”停留時間進行理1統(tǒng)計分析與改進對急診高危患者收住院比例進行統(tǒng)計分析1分診準確率進行統(tǒng)計分析與改進1運用管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進3對上述工作有自查、總結(jié)、講評、改進與記錄3搶救設(shè)備完好率100%5結(jié)果搶救藥品完好率100%515護理人員每年搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（二級）～100%（三級）5總分100應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.搶救藥品完好率=搶救藥品完好數(shù)量/搶救藥品總數(shù)×100%4.搶救器材完好率=搶救器材完好數(shù)量/搶救器材總數(shù)×100%5.搶救技術(shù)操作考核合格率=合格人數(shù)/考核總?cè)藬?shù)×100%6.急診科醫(yī)院感染管理按照醫(yī)院感染管理相關(guān)行業(yè)技術(shù)標準及《急診科建設(shè)與管理指南（試行》）要求執(zhí)行和日常檢查人：二十七、消毒供應(yīng)中心管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分檢查結(jié)果說明及異常處值理措施有健全的消毒供應(yīng)中心工作制度1制度熟知消毒供應(yīng)中心各環(huán)節(jié)的工作流程1職責熟知消毒供應(yīng)中心突發(fā)事件的應(yīng)急處理預案1熟悉消毒供應(yīng)中心各類、各層級護理人員工作職1根據(jù)CSSD的工作量及崗位需求，科學合理配置具1有執(zhí)業(yè)人力護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資1資源消毒員資質(zhì)能力符合崗位要求，并具有特種設(shè)備3工作人員經(jīng)過專業(yè)技能培訓3清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施的配置滿足醫(yī)院臨床1設(shè)施工作需要，符合規(guī)范要求設(shè)備配備有相應(yīng)的個人防護用品（目鏡、口罩、面罩、1帽子、防護手套、防水衣或防水圍裙、防護鞋洗結(jié)構(gòu)眼裝置等）消毒供應(yīng)中心相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染130分內(nèi)部環(huán)境整潔，通風采光良好1輔助區(qū)、工作區(qū)（去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)及無1菌物品存放區(qū)）分區(qū)明確物品處理由污到潔，不交叉、不逆流3人員流向由潔到污，不交叉、不逆流3功能工作區(qū)域空氣流向由潔到污,去污區(qū)保持相對負1壓，檢查布局工作區(qū)域溫度、濕度、機械通風的換氣次數(shù)符合1去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間1有實際屏障去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品1傳遞通道各區(qū)有人員出入緩沖間（帶），并設(shè)有洗手設(shè)施1無菌物品存放區(qū)內(nèi)無洗手池1工作區(qū)域照明符合要求1對工作人員進行業(yè)務(wù)技能培訓，有記錄1對工作人員進行院感相關(guān)知識培訓，有記錄1對工作人員進行職業(yè)防護相關(guān)知識培訓，有記錄1對工作人員進行突發(fā)事件的應(yīng)急處理的培訓，有1業(yè)務(wù)對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器管理械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、3消毒、滅菌和供應(yīng)過程外來器械消毒滅菌管理規(guī)范，物品轉(zhuǎn)運符合規(guī)范1清潔劑、包裝材料、消毒滅菌監(jiān)測材料符合規(guī)范157設(shè)施/設(shè)備專人負責日常管理,有保養(yǎng)和維修記錄1分定期與臨床科室溝通，了解服務(wù)質(zhì)量及科室需求1建立由護士長、質(zhì)檢員、設(shè)備維護保養(yǎng)人員、組1長或教學老師等組成的質(zhì)量監(jiān)控小組質(zhì)控小組成員分工及職責明確1預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌運行前行BD試3驗，有記錄每月至少抽查3-5個待滅菌包內(nèi)所有物品的清洗3質(zhì)量，有記錄每鍋滅菌進行物理監(jiān)測，結(jié)果符合要求，有記錄3質(zhì)量每一滅菌包均使用化學指示帶、指示卡進行滅菌3效果監(jiān)測管理按規(guī)范要求落實滅菌效果生物監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌每周1次、環(huán)氧乙烷滅菌每批次1次、過氧化3氫等離子滅菌每天1次，有記錄消毒物品每季度監(jiān)測1次，有記錄1一次性無菌醫(yī)療用品每一批次有質(zhì)量檢驗合格3報告，有記錄運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持3高、低溫滅菌器專人操作1每日滅菌前對預真空壓力蒸汽滅菌器進行安全1檢查，有記錄高壓蒸汽滅菌器操作人員持證上崗1滅菌設(shè)備定期檢查、保養(yǎng)，有記錄1安全滅菌器新安裝、移位、大修后按規(guī)范要求進行物3理、化學監(jiān)測及連續(xù)3次生物監(jiān)測，合格后方可管理滅菌物品與未滅菌物品分開放置，無混放3健全質(zhì)量追溯記錄，缺陷產(chǎn)品及時招回并采取補3開展不良事件根本原因分析與改進3回收工具與無菌物品運送工具分開使用1使用后的車輛應(yīng)清洗消毒處理，干燥存放1專人定期進行水、電、氣安全檢查，有記錄1對上述工作有自查、總結(jié)、講評、改進與記錄3結(jié)果器械、物品清洗質(zhì)量監(jiān)測符合標準要求3器械、物品消毒滅菌合格率100%513分無菌物品包裝規(guī)范、標識清楚，無不合格物品發(fā)放5總分100應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.器械、物品消毒滅菌合格率=檢查合格的物品件數(shù)/檢查物品總數(shù)×100%4.消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理按照醫(yī)院感染管理相關(guān)行業(yè)技術(shù)標準及《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求執(zhí)行和日檢查人：二十八、血液透析室護理管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：受檢科室：項目質(zhì)量標準分值檢查結(jié)果說明及異常處理措施熟悉血液透析室護理工作制度1熟知血液透析室護理工作流程1制度熟知血液凈化標準操作流程1職責熟知血液透析室突發(fā)事件的應(yīng)急處理預案1有血液透析室各類、各層級護理人員工作職責1每臺血液透析機至少配備0.4名護士1護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任1職資格，具備3年以上透析護理工作經(jīng)驗人力護士具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作1經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷資源從事血液透析器復用的人員經(jīng)過培訓，符合1結(jié)構(gòu)復用技術(shù)資格要求建筑布局和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求112分每個血液透析單元及水處理間的使用面積符1合《血液透析室基本標準》與學科建設(shè)指南要設(shè)施求設(shè)備設(shè)備、設(shè)施的配置滿足醫(yī)院臨床工作需要，1符合國家法律、法規(guī)及相關(guān)標準要求對護理人員進行血液凈化專業(yè)理論培訓和考3核，有記錄對護理人員進行血液凈化專業(yè)技能培訓和考3核，有記錄對護理人員進行血液凈化常見并發(fā)癥及透析意外的處理培訓，有記錄3對護理人員進行設(shè)備操作培訓，有記錄1對從事血液透析器復用的人員進行培訓，有記1有效落實患者接診、實名制登記與信息核對工1患者臥位安全舒適1檢查透析器材有無破損及過期,有記錄3對血液傳播性疾病患者實施分區(qū)、專機隔離1連接、安裝并預充透析器和管路，調(diào)節(jié)透析機各項報警指標1按動靜脈穿刺原則或?qū)Ч芴幹迷瓌t正確建立1患者血管通路正確連接患者動靜脈血路與透析器動靜脈血3操作中嚴格執(zhí)行無菌操作原則3過程業(yè)務(wù)準確執(zhí)行透析醫(yī)囑376透析過程中密切觀察患者病情變化，及時發(fā)管理3分現(xiàn)、處理治療中的并發(fā)癥觀察患者穿刺針眼、管路與透析器連接口有3無滲（漏）血每小時觀察并記錄生命體征及透析相關(guān)指標1診療過程中有效落實患者隱私保護措施1透析結(jié)束后包扎穿刺部位，注意保暖1透析前后測量患者體重并記錄1告知患者飲食、日常生活、自我管理等注意事1透析護理記錄規(guī)范、準確、及時、完整1為患者建立透析檔案，管理規(guī)范1按要求做好透析區(qū)域、透析機、物體表面及地面消毒擦拭1設(shè)施、設(shè)備專人負責日常管理1每臺透析機建立信息檔案，內(nèi)容包括技術(shù)信息和操作信息、操作運行與維修記錄等1每臺水處理機建立信息檔案，內(nèi)容包括技術(shù)信息和操作信息、消毒和沖洗記錄、保養(yǎng)維修記1專人規(guī)范配制透析液，雙人查對，有記錄3使用符合國家標準的透析液和透析粉1有效落實透析器材登記制度與使用流程，有記1有效落實《血液透析器復用操作規(guī)范》，告知患者并簽署知情同意書3復用登記記錄完整，復用案例與透析器可追溯1透析器及管路等一次性醫(yī)用耗材有領(lǐng)取、使用1登記按照醫(yī)療廢物管理條例規(guī)范處置醫(yī)療廢物并3建立以科主任、護士長與相關(guān)人員組成的質(zhì)量與安全管理小組1質(zhì)控小組成員分工及職責明確1對年度血液透析總例數(shù)有統(tǒng)計分析1對年度血透中嚴重并發(fā)癥發(fā)生例次有統(tǒng)計分1對年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)1有統(tǒng)計分析對年度腹膜透析例次有統(tǒng)計分析1對水處理質(zhì)量進行監(jiān)測（每月細菌培養(yǎng)1次，每3個月內(nèi)毒素檢測1次，化學污染物監(jiān)測1合格），有記錄質(zhì)量透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導率監(jiān)測，有記錄1管理每月對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，有記錄1每月對透析液進行細菌培養(yǎng)，有記錄1不定期抽查透析液的電解質(zhì)濃度，有記錄1運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進3質(zhì)量數(shù)據(jù)準確，上報及時1對上述工作有自查、總結(jié)、講評、改進與記錄3透析機及透析器材符合國家標準3結(jié)果透析液和透析粉符合國家標準312分水處理設(shè)備符合國標要求3透析用水質(zhì)量監(jiān)測合格3總分100應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分實得總分=涉及項目得分總和 得分百分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%3.血液透析室醫(yī)院感染管理按照醫(yī)院感染管理相關(guān)行業(yè)技術(shù)標準及《血液透析室建設(shè)與管理指南》《、血液透析室管檢查人：二十九、產(chǎn)房護理管理質(zhì)量評價用表檢查部門：檢查日期：項目質(zhì)量標準分檢查結(jié)果說明及異常處理措值施熟悉產(chǎn)房護理工作制度1制熟知產(chǎn)房護理工作流程1有助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范1度熟悉產(chǎn)房突發(fā)事件的應(yīng)急處理預案1職熟知產(chǎn)房各類、各層級護理人員工作職責1責每張產(chǎn)床至少配備2名護士，每2～3張待產(chǎn)床至1少配備1名護士。人護師以上職稱占護士總數(shù)的20%以上1結(jié)構(gòu)力助產(chǎn)人員有執(zhí)業(yè)資格，且每年接受助產(chǎn)技術(shù)業(yè)3務(wù)培訓不少于30學時16分資護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職1源資格及2建筑布局和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求1一般設(shè)施設(shè)備、接產(chǎn)設(shè)備、新生兒專用設(shè)備及復蘇搶救設(shè)備等，符合《四川省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)1設(shè)機構(gòu)基本條件》要求施待產(chǎn)床每床使用面積不少于6m2，分娩室面積不少于20m21設(shè)設(shè)有隔離待產(chǎn)床1備產(chǎn)床與待產(chǎn)床的設(shè)置與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、1工作量及床位相適應(yīng)對護理人員進行《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》和相3關(guān)診療技術(shù)進行培訓和考核，有記錄定期對護理人員進行新生兒相關(guān)疾病知識及新3生兒復蘇技術(shù)培訓對保潔員進行崗位培訓與考核，有記錄1對孕婦進行骨盆、胎位、胎心及胎先露檢查，有3嚴密觀察產(chǎn)程進展，正確繪制和應(yīng)用產(chǎn)程圖，3發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常及時處理，有記錄遵醫(yī)囑正確使用縮宮素1正確掌握手術(shù)助產(chǎn)指針，規(guī)范實施助產(chǎn)技術(shù)3助產(chǎn)過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作3助產(chǎn)過程中落實職業(yè)防護措施1嬰兒娩出后，正確處理臍帶及新生兒評分1過程業(yè)檢查新生兒有無窒息，及時復蘇并記錄1檢查新生兒有無產(chǎn)傷、出生缺陷，做好記錄并上174分務(wù)新生兒護理處置規(guī)范，保暖措施到位1管新生兒佩戴腕帶和胸卡，信息完整（包括產(chǎn)婦3理床號、姓名、住院號、出生時間、新生兒性別、按《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》,新生兒出生后13小時內(nèi),落實早吸吮和母嬰撫觸產(chǎn)后仔細檢查胎盤、胎膜、產(chǎn)道情況，有記錄3產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮及陰道出血