醫(yī)保分期退費(fèi)申請書申請書一：

尊敬的醫(yī)保管理局領(lǐng)導(dǎo)：

在當(dāng)前社會(huì)快速發(fā)展和人民生活水平不斷提高的背景下，醫(yī)療保障體系的完善與優(yōu)化已成為國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要組成部分。作為我國社會(huì)保障體系的核心環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅關(guān)乎每一位公民的健康權(quán)益，更直接影響著社會(huì)的和諧穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展。然而，在醫(yī)?；鸸芾磉^程中，分期退費(fèi)政策作為一項(xiàng)重要的補(bǔ)充措施，其合理性和有效性亟待進(jìn)一步明確和規(guī)范。為此，本人結(jié)合自身實(shí)際情況，特向貴局提交此醫(yī)保分期退費(fèi)申請書，以期獲得相關(guān)政策的支持與指導(dǎo)。

###一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)申請醫(yī)保分期退費(fèi)，具體涉及2023年度因個(gè)人疾病治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，本人已按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了相關(guān)治療。然而，由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況暫時(shí)困難，一次性支付全部醫(yī)療費(fèi)用存在較大壓力。因此，希望貴局能夠根據(jù)相關(guān)政策，允許本人將部分醫(yī)療費(fèi)用分期退還，以減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保后續(xù)治療和康復(fù)工作的順利進(jìn)行。

###二、申請?jiān)?/p>

####1.醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療需求的增長，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。特別是對(duì)于患有慢性疾病或突發(fā)重大疾病的患者而言，高昂的醫(yī)療費(fèi)用往往成為其家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本人于2023年因突發(fā)心臟病住院治療，經(jīng)診斷為急性心肌梗死，需要進(jìn)行多次手術(shù)和長期康復(fù)治療。根據(jù)醫(yī)院的初步預(yù)算，總醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)超過人民幣50萬元，其中醫(yī)?？蓤?bào)銷部分約為70%，個(gè)人自付部分仍高達(dá)15萬元。這一數(shù)額對(duì)于普通家庭而言無疑是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是考慮到本人家庭年收入有限，且無其他額外收入來源的情況下，一次性支付該筆費(fèi)用幾乎不可能。

####2.政策支持與實(shí)際需求

醫(yī)保分期退費(fèi)政策作為一項(xiàng)人性化的社會(huì)保障措施，旨在幫助經(jīng)濟(jì)困難的參保人減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障其基本醫(yī)療需求。該政策不僅體現(xiàn)了國家對(duì)于民生問題的關(guān)注，也符合社會(huì)主義核心價(jià)值觀中“以人為本”的理念。在實(shí)際操作中，分期退費(fèi)能夠有效緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，避免因資金不足而延誤治療，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生概率。此外，分期退費(fèi)還有助于提高醫(yī)保基金的使用效率，減少因患者無力支付醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

####3.自身情況與還款能力

本人現(xiàn)年45歲，已婚，育有一子一女，家庭年收入約為8萬元。本人目前從事普通體力勞動(dòng)，收入穩(wěn)定但并不豐厚。在扣除日常生活開支和子女教育費(fèi)用后，可用于醫(yī)療費(fèi)用的積蓄已所剩無幾。若一次性支付15萬元醫(yī)療費(fèi)用，不僅將導(dǎo)致家庭陷入經(jīng)濟(jì)困境，還可能影響子女的正常學(xué)習(xí)和生活。然而，若能夠獲得醫(yī)保分期退費(fèi)支持，本人將制定合理的還款計(jì)劃，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)逐步償還相關(guān)費(fèi)用。根據(jù)本人目前的收入狀況，預(yù)計(jì)每月可還款1萬元，分15期償還，總計(jì)償還15萬元，完全符合分期退費(fèi)政策的申請條件。

###三、決心和要求

####1.堅(jiān)定信心，積極治療

本人深知健康是幸福生活的基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的前提。在此次疾病治療過程中，本人始終保持積極樂觀的心態(tài)，積極配合醫(yī)生的治療方案，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。目前，經(jīng)過一段時(shí)間的治療，病情已有所好轉(zhuǎn)，但仍需長期觀察和調(diào)養(yǎng)。本人決心在獲得分期退費(fèi)支持后，繼續(xù)堅(jiān)持治療，爭取早日康復(fù)，回歸正常生活。

####2.嚴(yán)格自律，按時(shí)還款

分期退費(fèi)不僅是一項(xiàng)政策支持，更是一種責(zé)任與信任。本人將嚴(yán)格遵守分期退費(fèi)的相關(guān)規(guī)定，按時(shí)足額償還每期款項(xiàng)，絕不拖欠或違約。同時(shí)，本人將積極配合醫(yī)保部門的審核與監(jiān)督，如實(shí)提供相關(guān)財(cái)務(wù)證明材料，確保分期退費(fèi)過程的透明和公正。

####3.具體要求

基于以上情況，本人現(xiàn)向貴局提出以下具體要求：

（1）請求貴局根據(jù)醫(yī)保分期退費(fèi)政策，審核本人的申請資格，并批準(zhǔn)分期退還15萬元醫(yī)療費(fèi)用。

（2）建議分期退費(fèi)期限為15個(gè)月，每月償還1萬元，以減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)壓力。

（3）希望貴局能夠提供相關(guān)的還款指導(dǎo)和支持，幫助本人制定合理的還款計(jì)劃。

###四、結(jié)尾

懇請貴局領(lǐng)導(dǎo)能夠充分考慮本人的實(shí)際情況，給予相關(guān)政策支持，使本人能夠順利度過經(jīng)濟(jì)難關(guān)，繼續(xù)積極配合治療，早日康復(fù)。本人將始終銘記國家的關(guān)懷與政策支持，努力工作，回報(bào)社會(huì)，為構(gòu)建更加完善的醫(yī)療保障體系貢獻(xiàn)力量。

此致

敬禮

###落款

申請人：張明

單位蓋章：XXX公司

2023年10月26日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：李華

性別：女

出生年月：1985年3月15日

身份證號(hào)碼/p>

戶籍地址：北京市朝陽區(qū)建國路88號(hào)

現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號(hào)

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京市ABC科技有限公司

職務(wù)：部門經(jīng)理

單位地址：北京市朝陽區(qū)光華路1號(hào)

郵政編碼：100020

二、申請事項(xiàng)

本人李華，現(xiàn)鄭重向貴局提出醫(yī)保分期退費(fèi)申請。根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)條例》及相關(guān)實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，本人于2022年因患惡性腫瘤在北京市XX醫(yī)院進(jìn)行了為期三個(gè)月的化療和放療治療，累計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣三十萬元整。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷人民幣二十萬元，個(gè)人自付費(fèi)用為人民幣十萬元。由于本人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況原因，一次性支付該筆個(gè)人自付費(fèi)用存在較大困難，故特申請將此筆費(fèi)用按照相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行分期退還，以減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保本人能夠順利完成后續(xù)的鞏固治療及康復(fù)計(jì)劃。

三、事實(shí)與理由

（一）病情概述及治療情況

本人于2022年5月因身體不適在北京市XX醫(yī)院進(jìn)行檢查，最終被診斷為急性粒細(xì)胞白血病。該病是一種惡性血液腫瘤，病情發(fā)展迅速，需要立即進(jìn)行化療和放療治療。在醫(yī)院的精心治療下，經(jīng)過三個(gè)月的規(guī)范治療，本人的病情已得到有效控制，血液指標(biāo)趨于正常，身體狀況有所好轉(zhuǎn)。然而，根據(jù)醫(yī)生的建議，為了鞏固治療效果，防止病情復(fù)發(fā)，本人仍需進(jìn)行一段時(shí)間的后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練，包括定期復(fù)查、藥物維持治療等。這些治療同樣需要一定的經(jīng)濟(jì)支出。

（二）經(jīng)濟(jì)狀況及困難說明

本人現(xiàn)就職于北京市ABC科技有限公司，擔(dān)任部門經(jīng)理職務(wù)，月薪約為人民幣三萬元。然而，由于本人所患疾病屬于重大疾病，治療期間及術(shù)后恢復(fù)期，本人無法正常工作，導(dǎo)致收入大幅減少。同時(shí)，家庭中還有年邁的父母需要贍養(yǎng)，以及正在上大學(xué)的弟弟需要教育支出，家庭經(jīng)濟(jì)壓力本就較大。此次治療產(chǎn)生的十萬元個(gè)人自付費(fèi)用，對(duì)于目前的我家庭而言，無疑是一筆巨款。若一次性支付該筆費(fèi)用，將導(dǎo)致家庭幾乎無任何積蓄，甚至可能需要向親友借款或變賣資產(chǎn)，嚴(yán)重影響家庭正常生活和未來發(fā)展。

具體來看，本人家庭年收入約為人民幣十二萬元，年支出約為人民幣十五萬元，常年處于負(fù)債狀態(tài)。在本人患病治療期間，家庭收入進(jìn)一步減少，支出卻因醫(yī)療費(fèi)用而增加，經(jīng)濟(jì)狀況愈發(fā)艱難。特別是考慮到本人后續(xù)仍需進(jìn)行長期的康復(fù)治療，以及可能出現(xiàn)的病情反復(fù)等情況，都需要持續(xù)的經(jīng)濟(jì)支持。因此，若能夠獲得醫(yī)保分期退費(fèi)的政策支持，將極大緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，使本人能夠更加安心地配合醫(yī)生進(jìn)行治療，爭取早日康復(fù)。

（三）政策依據(jù)及申請合理性

根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)條例》第二十五條規(guī)定：“參保人員因大病、慢性病等特殊原因，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過本人年收入的，可以申請分期支付?！蓖瑫r(shí)，北京市醫(yī)保局也出臺(tái)了一系列針對(duì)大病患者的救助政策，旨在幫助大病患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障其基本生活及治療需求。本人此次治療產(chǎn)生的個(gè)人自付費(fèi)用雖然超過了家庭年收入的一定比例，但符合相關(guān)政策規(guī)定的申請條件。且本人及家庭確實(shí)存在較大的經(jīng)濟(jì)困難，符合分期退費(fèi)的政策導(dǎo)向。

此外，本人所患疾病屬于重大疾病，治療周期長，康復(fù)費(fèi)用高，且存在病情復(fù)發(fā)的可能性。若不能獲得及時(shí)的經(jīng)濟(jì)支持，不僅會(huì)影響本人的治療效果，還可能因經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致治療中斷，進(jìn)而加重病情，造成更大的醫(yī)療費(fèi)用支出。因此，申請醫(yī)保分期退費(fèi)不僅是符合政策規(guī)定的合理訴求，更是保障本人基本醫(yī)療需求、維護(hù)本人及家庭合法權(quán)益的必要措施。

（四）還款能力及承諾

盡管本人目前面臨較大的經(jīng)濟(jì)壓力，但考慮到本人尚有部分積蓄，且在身體狀況允許的情況下，愿意嘗試尋找兼職工作以增加收入。同時(shí)，本人也計(jì)劃在獲得分期退費(fèi)后，嚴(yán)格控制個(gè)人開支，精打細(xì)算，確保每期還款資金的按時(shí)到位。根據(jù)本人目前的財(cái)務(wù)狀況，預(yù)計(jì)每月可還款金額約為人民幣五千元，分期退費(fèi)期限為二十個(gè)月，總計(jì)還款二十萬元，與個(gè)人自付費(fèi)用總額基本一致。本人將嚴(yán)格按照分期退費(fèi)協(xié)議的約定，每期足額償還相關(guān)款項(xiàng)，絕不出現(xiàn)逾期或違約行為。同時(shí)，本人也將積極配合醫(yī)保部門的審核與監(jiān)督，如實(shí)提供相關(guān)財(cái)務(wù)證明材料，確保分期退費(fèi)過程的透明和公正。

四、落款

懇請貴局領(lǐng)導(dǎo)能夠充分考慮本人的實(shí)際情況，給予醫(yī)保分期退費(fèi)的相關(guān)政策支持，批準(zhǔn)本人的申請請求。本人將始終銘記國家的關(guān)懷與政策支持，努力克服困難，積極配合治療，早日康復(fù)，為社會(huì)發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。期待貴局的早日批復(fù)。

此致

敬禮！

申請人：李華

2023年9月15日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的醫(yī)保管理局領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請事項(xiàng)與理由

（一）申請事項(xiàng)

本人，王偉，身份證號(hào)碼現(xiàn)居住于北京市西城區(qū)復(fù)興門外大街1號(hào)，聯(lián)系電話工作單位為北京市第一中學(xué)，職務(wù)為教師?，F(xiàn)根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策規(guī)定，特向貴局提出醫(yī)保個(gè)人賬戶資金分期返還申請。本人于2022年5月至2023年4月期間，因個(gè)人及家庭特殊原因，未能有效使用本人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶內(nèi)的累計(jì)資金，現(xiàn)申請將該期間內(nèi)累計(jì)的個(gè)人賬戶資金進(jìn)行分期返還，用于緩解當(dāng)前家庭經(jīng)濟(jì)壓力，并補(bǔ)充本人日?；旧铋_支。

（二）申請理由

1.個(gè)人賬戶資金累計(jì)情況

本人自2015年參加工作以來，一直按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并享有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的使用權(quán)益。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，本人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶每年會(huì)根據(jù)本人工資收入的一定比例劃入資金，用于本人日常醫(yī)療費(fèi)用的支付。截至2023年5月，本人個(gè)人賬戶內(nèi)累計(jì)資金已達(dá)到人民幣35,000元。這些資金本應(yīng)用于本人日常就醫(yī)購藥、支付門診費(fèi)用等，但由于本人及家庭特殊情況的制約，未能得到充分有效的利用。

2.個(gè)人及家庭特殊情況說明

（1）個(gè)人健康原因

自2022年5月起，本人因身體突發(fā)不適，經(jīng)醫(yī)院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，并伴有焦慮抑郁癥狀。該病需要長期服藥控制，并定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查檢查。雖然病情目前得到控制，但需要持續(xù)的治療和藥物費(fèi)用。由于本人工作性質(zhì)特殊，作為教師，需要時(shí)刻保持良好的精神狀態(tài)和健康身體，以應(yīng)對(duì)日常教學(xué)工作。因此，本人需要嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

（2）家庭經(jīng)濟(jì)壓力

本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況本就較為緊張。本人配偶于2021年下崗失業(yè)，目前尚未找到合適的工作，家庭主要經(jīng)濟(jì)來源依賴于本人。同時(shí)，本人家中還有年邁的父母需要贍養(yǎng)，父親患有慢性支氣管炎，需要長期服藥治療；母親身體較弱，需要定期進(jìn)行體檢和保健。此外，本人還有一個(gè)正在上大學(xué)的妹妹，每年學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)也需要一筆不小的開銷。因此，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)本就沉重。

（3）疫情影響及收入減少

2022年下半年至2023年初，受新冠疫情反復(fù)影響，本人所在學(xué)校采取線上線下相結(jié)合的教學(xué)模式，導(dǎo)致本人部分月份的工作量減少，收入也隨之降低。同時(shí)，由于疫情管控措施，本人出行受限，日常社交活動(dòng)減少，也使得個(gè)人賬戶資金的使用機(jī)會(huì)進(jìn)一步減少。綜合以上因素，本人個(gè)人賬戶資金未能得到有效利用，累計(jì)沉淀。

3.政策依據(jù)及申請必要性

根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)條例》第二十一條規(guī)定：“參保人員死亡的，其個(gè)人賬戶累計(jì)存儲(chǔ)的資金可以按照規(guī)定繼承；未使用完的個(gè)人賬戶累計(jì)存儲(chǔ)的資金，可以由本人或者其配偶、父母、子女等指定受益人依法繼承?！蓖瑫r(shí)，根據(jù)北京市醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理的通知》中提到：“對(duì)于因特殊原因未能有效使用個(gè)人賬戶資金的參保人員，可以申請分期返還，用于緩解其基本生活需求。”

本人在上述規(guī)定中，符合“因特殊原因未能有效使用個(gè)人賬戶資金”的情形。本人因病需要長期治療，導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金使用受限；同時(shí)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況本就緊張，疫情影響進(jìn)一步加劇了經(jīng)濟(jì)壓力。因此，申請個(gè)人賬戶資金分期返還，不僅符合政策規(guī)定，更是緩解家庭經(jīng)濟(jì)困難、保障本人基本生活需求的必要措施。

4.分期返還方案及還款承諾

考慮到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況及個(gè)人賬戶資金累計(jì)情況，本人現(xiàn)申請將2022年5月至2023年4月期間累計(jì)的個(gè)人賬戶資金35,000元進(jìn)行分期返還，共分10期，每期返還3,500元。返還周期為自批準(zhǔn)之日起的12個(gè)月內(nèi)完成。本人將嚴(yán)格按照分期返還協(xié)議的約定，每期按時(shí)足額領(lǐng)取返還資金，絕不出現(xiàn)違約行為。

本人在此鄭重承諾，將分期返還的個(gè)人賬戶資金主要用于以下方面：

a.支付本人日常醫(yī)療費(fèi)用，包括購藥、門診檢查等；