神經內外科手術部患者交接制度一、患者交接制度概述

患者交接是神經內外科手術部工作流程中的關鍵環(huán)節(jié)，旨在確?；颊咝畔蚀_傳遞、治療連續(xù)性，并降低醫(yī)療風險。本制度通過標準化流程，規(guī)范醫(yī)護人員在患者轉運、手術前、手術后等階段的交接行為，保障患者安全。

二、交接原則與要求

（一）交接原則

1.全面性：交接內容應涵蓋患者基本信息、病情變化、治療措施、用藥情況等。

2.及時性：交接應在患者轉運前或轉運后第一時間完成，避免信息延遲。

3.準確性：核對患者身份及信息，確保無誤。

4.責任明確：交接雙方簽字確認，形成閉環(huán)管理。

（二）交接要求

1.環(huán)境要求：在安靜、整潔的交接區(qū)域進行，避免干擾。

2.人員要求：由交班醫(yī)師、護士、護工等共同參與，確保多方信息同步。

3.記錄要求：交接內容需詳細記錄于病歷或交接單中，并妥善保存。

三、交接流程

（一）術前交接

1.術前評估交接

(1)交班醫(yī)師向接班醫(yī)師說明患者術前檢查結果（如血壓、血氧飽和度等），異常情況需重點標注。

(2)護士交接術前用藥（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）的劑量與時間。

2.手術準備交接

(1)核對患者身份信息（姓名、住院號、手術部位）。

(2)檢查手術器械、敷料等物品是否齊全，并與術前清單核對。

（二）術后交接

1.轉運交接

(1)護士檢查患者生命體征（如心率、呼吸頻率），記錄于轉運單。

(2)協助患者安全轉運，避免體位不當引發(fā)并發(fā)癥。

2.ICU/普通病房交接

(1)交班醫(yī)師告知術后并發(fā)癥預防措施（如深靜脈血栓防護）。

(2)護士交接監(jiān)護設備參數（如呼吸機模式、輸液泵設置）。

（三）特殊情況交接

1.并發(fā)癥交接

(1)若患者術后出現發(fā)熱、出血等異常，需立即記錄并通知接班醫(yī)師。

(2)護士交接臨時治療措施（如冰袋降溫、止血藥物使用）。

2.多科室協作交接

(1)涉及其他科室會診時，需同步交接會診意見及后續(xù)處理方案。

(2)確保信息傳遞鏈完整，避免遺漏關鍵指令。

四、交接質量控制

（一）交接考核

1.每月組織交接流程考核，內容包括身份核對、病情記錄完整性等。

2.考核不合格人員需進行專項培訓，直至達標。

（二）記錄審核

1.病歷管理員定期抽查交接記錄，確保符合規(guī)范。

2.發(fā)現問題需及時反饋至科室質控小組，制定改進措施。

（三）持續(xù)改進

1.每季度收集交接環(huán)節(jié)的反饋意見，優(yōu)化流程細節(jié)。

2.引入標準化交接單模板，減少遺漏風險。

五、附則

1.所有醫(yī)護人員需熟悉本制度，并嚴格遵守。

2.交接單需保留至患者出院后3個月，以備追溯。

一、患者交接制度概述

患者交接是神經內外科手術部工作流程中的關鍵環(huán)節(jié)，旨在確?；颊咝畔蚀_傳遞、治療連續(xù)性，并降低醫(yī)療風險。本制度通過標準化流程，規(guī)范醫(yī)護人員在患者轉運、手術前、手術后等階段的交接行為，保障患者安全。交接的目的是避免因信息中斷或錯誤導致的潛在危害，確保每位患者都能得到連貫、安全的醫(yī)療服務。本制度適用于所有涉及神經內外科手術的患者，包括但不限于術前準備、術中轉運、術后轉歸等場景。

二、交接原則與要求

（一）交接原則

1.全面性：交接內容應涵蓋患者基本信息、病情變化、治療措施、用藥情況、過敏史、設備參數、特殊注意事項等所有與患者安全相關的信息。確保接班人員對患者的當前狀態(tài)和治療計劃有完整、清晰的認識。

例如，交接時應包括患者的姓名、性別、年齡、住院號、床號、主管醫(yī)生、責任護士等基本信息。

病情變化需詳細描述，如生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度）的最新數據及趨勢，意識狀態(tài)（如Glasgow評分）、瞳孔變化、神經功能缺損情況等。

治療措施包括手術名稱、術中情況（如出血量、重要神經結構處理情況）、術后醫(yī)囑（如鎮(zhèn)痛方案、引流管護理、監(jiān)護要求）。

用藥情況需交接所有藥物，包括術前備藥、術中用藥、術后用藥的名稱、劑量、用法、頻次、用藥時間及特殊注意事項（如華法林等抗凝藥的停用時間）。

過敏史是重中之重，需交接所有已知過敏原（藥物、食物、麻醉藥等）及過敏反應表現。

設備參數涉及呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵等設備的設置和運行情況。

特殊注意事項如患者是否有特殊溝通障礙、是否為易墜床風險、是否有家屬特殊關切等。

2.及時性：交接應在患者轉運前或轉運后第一時間完成，避免信息延遲。例如，術前交接應在麻醉誘導前完成，術后轉運交接應在患者離開手術室或ICU前、到達下一地點時立即進行。及時交接有助于快速響應患者的突發(fā)狀況。

3.準確性：核對患者身份及信息，確保無誤。使用至少兩種身份識別方式（如姓名、出生日期、住院號），并與患者腕帶、病歷、醫(yī)療設備上的信息進行核對。交接內容必須準確無誤，避免張冠李戴或信息錯誤。

4.責任明確：交接雙方（交班人員、接班人員）需認真核對交接內容，并在交接記錄上簽字確認。交接記錄是具有法律效力的文件，簽字代表確認交接內容已清晰傳達并理解。這形成閉環(huán)管理，明確了各環(huán)節(jié)的責任。

（二）交接要求

1.環(huán)境要求：交接應在安靜、整潔、光線充足、干擾少的區(qū)域進行，如治療車旁、床旁、專門的交接室。確保環(huán)境足夠空間供交接人員操作和溝通，避免因環(huán)境嘈雜導致信息遺漏或誤傳。

2.人員要求：理想的交接應由交班醫(yī)師、接班醫(yī)師、交班責任護士、接班責任護士，必要時還包括護工或運送人員共同參與。確保信息能從醫(yī)療團隊傳遞到護理團隊，再到輔助人員，實現多層級、多崗位的信息同步。交接應由當班主力人員完成，確保信息傳遞的權威性和完整性。

3.記錄要求：交接內容必須詳細、清晰地記錄于病歷中的《患者交接記錄單》、轉運交接單或電子病歷的相應模塊中。記錄應使用專業(yè)、規(guī)范的語言，避免口語化或模糊不清的描述。記錄完成后，交班和接班雙方需在記錄上簽名并注明日期和時間。所有交接記錄需妥善保存，以備后續(xù)查閱或追溯。

三、交接流程

（一）術前交接

1.術前評估交接

(1)交班醫(yī)師向接班醫(yī)師說明患者術前檢查結果（如血壓、心率、血常規(guī)、凝血功能、電解質、肝腎功能、影像學檢查報告如CT/MRI、神經功能評估量表等），重點關注與手術相關的異常發(fā)現，如重要血管情況、腫瘤邊界、術前有無新發(fā)神經癥狀等。異常情況需重點標注，并解釋已采取的初步處理措施。

例如：記錄“術前血壓偏高，最高達160/95mmHg，已遵醫(yī)囑給予XX降壓藥口服控制”；“MRI顯示病灶位于XX區(qū)域，邊界不清，需術中仔細辨認”。

(2)護士交接術前用藥（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、抗癲癇藥、預防性抗生素、術前禁食水情況）的劑量、用法、時間，以及患者的依從性。同時交接術前皮膚準備情況（如備皮范圍、有無皮疹）、個人衛(wèi)生情況（如口腔護理）。

例如：記錄“患者術前已口服鎮(zhèn)靜劑勞拉西泮2mg，bid，夜間睡眠改善”；“術前抗生素頭孢XX已于術前1小時遵醫(yī)囑給予”；“備皮范圍符合要求，會陰部有無皮疹，患者禁食水已執(zhí)行”。

2.手術準備交接

(1)核對患者身份信息（姓名、住院號、床號、手術名稱、手術部位，如“右側顳頂部入路”）必須準確無誤?？赏ㄟ^核對患者腕帶、病歷首頁、手術通知單進行。

(2)檢查手術器械、敷料、縫線、引流管等物品是否齊全，并與術前器械清單、敷料清單逐項核對。確保所有物品清潔、滅菌合格，包裝完好。如有特殊器械或設備（如顯微鏡、神經導航設備），需交接其準備情況和操作注意事項。

例如：清點“術中用神經電刺激儀已調試完畢，備用”；“術中吸引器、電凝筆功能正?！?；“敷料包內物品齊全，滅菌日期在有效期內”；“確認手術部位標識清晰、準確”。

（二）術后交接

1.轉運交接（手術室至ICU/病房）

(1)護士檢查患者生命體征（如心率、呼吸頻率、節(jié)律、血壓、體溫、血氧飽和度），記錄于轉運單或電子病歷。注意觀察有無呼吸困難、意識改變、出血、引流管是否通暢等。發(fā)現異常立即處理并記錄。

例如：記錄“轉運途中心率100次/分，血壓130/80mmHg，呼吸平穩(wěn)，體溫37.2℃，SpO298%”。

(2)協助患者安全轉運，遵循人體工學原則，避免過度搬動或扭轉患者身體，特別是頸、腰椎手術患者。確保轉運通道暢通，使用合適的搬運工具（如平車、擔架）。交接時保持患者舒適體位，如頭偏向一側，防止誤吸。

例如：執(zhí)行“四人搬運法”轉移患者至平車，途中密切觀察患者反應。

2.ICU/普通病房交接

(1)交班醫(yī)師告知術后并發(fā)癥預防措施（如深靜脈血栓（DVT）防護：踝泵運動、間歇充氣加壓裝置使用時機；壓瘡防護：定時翻身；腦水腫預防：控制液體入量、抬高床頭等）。交接術中關鍵情況回顧（如手術時間、出血量、有無嚴重并發(fā)癥發(fā)生）及術后醫(yī)囑的主要內容。

例如：醫(yī)師告知“術后48小時內需密切監(jiān)測顱內壓，嚴格控制輸液速度200ml/h，遵醫(yī)囑使用甘露醇”；“注意觀察下肢腫脹情況，每2小時進行踝泵運動”。

(2)護士交接監(jiān)護設備參數（如呼吸機模式、參數設置、氧流量；輸液泵設置、各項輸液名稱、劑量、速度；心電監(jiān)護參數、報警設置；引流管類型、引流量、顏色、性質；各種監(jiān)測導聯連接情況），并說明設備使用中的注意事項。交接患者當前的疼痛評分（如使用VAS、NRS評分）、惡心嘔吐情況、皮膚完整性、切口敷料情況、飲食情況（禁食/流質/半流質/普食）、活動情況（臥床/下床活動）。

例如：護士交接“呼吸機設置為輔助控制模式，潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，FiO20.4，氣道壓峰值15cmH2O”；“腹腔引流液為淡血性，量約30ml/小時，色紅”；“患者VAS疼痛評分為3分，已給予XX鎮(zhèn)痛藥”；“切口敷料干燥，無滲血”。

（三）特殊情況交接

1.并發(fā)癥交接

(1)若患者術后出現發(fā)熱（體溫>38.5℃）、寒戰(zhàn)、呼吸困難、出血增多（如引流液突然變鮮紅、量增多）、意識障礙加深、肢體活動障礙加重、癲癇發(fā)作等異常，需立即記錄并口頭緊急通知接班醫(yī)師。交接時需詳細描述并發(fā)癥的發(fā)生時間、誘因、持續(xù)時間、處理措施及當前病情。

例如：記錄“術后第2天患者突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫38.8℃，伴寒戰(zhàn)，已肌注地塞米松10mg，物理降溫”。

(2)護士交接臨時治療措施（如冰袋降溫、止血藥物使用、呼吸機參數調整、鎮(zhèn)靜藥物使用、特殊體位擺放等），并告知觀察重點。

例如：交接“已為患者放置冰袋于頸后部，每30分鐘更換一次”；“遵醫(yī)囑暫停輸液1小時，觀察出血情況”。

2.多科室協作交接

(1)涉及其他科室會診時（如神經康復科、營養(yǎng)科、血庫等），需同步交接會診意見及后續(xù)處理方案。確保信息傳遞鏈完整，避免遺漏關鍵指令或評估結果。

例如：神經康復科會診建議“術后第3天開始進行床上肢體活動訓練”，需交接此項建議并告知何時執(zhí)行。

(2)確保信息傳遞的準確性，可通過復述或確認的方式核對關鍵信息。例如，接班人員可復述：“根據康復科建議，今天下午3點進行床上肢體活動訓練，需密切觀察患者有無不適”。

（四）轉科交接（如從ICU轉到普通病房，或轉到其他?？撇》浚?/p>

1.轉科前準備

(1)交班醫(yī)師完成轉科記錄，包括病情總結、主要治療措施、目前狀況、轉科原因及對下級科室的建議或注意事項。

(2)護士整理患者物品，確保個人用品齊全，清潔消毒工作完成，與下一科室護士就患者情況、護理要點進行口頭交接。

2.轉科交接過程

(1)由原科室醫(yī)師和護士陪同患者及家屬前往下一科室，或由下一科室醫(yī)師和護士到原科室接患者。

(2)交接內容包括：生命體征、意識狀態(tài)、疼痛管理、引流管護理（類型、位置、引流量、性質）、用藥情況（特別是止疼藥、鎮(zhèn)靜藥、抗凝藥等）、皮膚情況、活動能力、飲食情況、有無特殊注意事項等。

(3)下一科室人員需核對患者信息，詢問病史，查看病歷和檢查結果，并進行必要的體格檢查。

(4)雙方護士需就具體的護理任務（如翻身、拍背、用藥時間、監(jiān)測頻率）進行詳細溝通。

3.轉科后確認

(1)下一科室接收人員需在轉科記錄上簽字確認接收，并告知原科室人員轉科已完成。

四、交接質量控制

（一）交接考核

1.每月組織交接流程考核，形式可包括理論提問、模擬場景演練（如模擬術后轉運交接）?？己藘热輵w身份核對、病情記錄完整性（是否包含所有關鍵信息點）、醫(yī)囑執(zhí)行準確性、異常情況識別與報告能力等。

例如：提問“術后交接時，必須交接哪些藥物信息？”；演練“患者術后轉運途中突發(fā)呼吸急促，如何交接？”。

2.考核結果應有記錄，對于不合格人員，需進行針對性反饋和輔導，安排其進行專項培訓（如重溫交接流程、學習相關病歷書寫規(guī)范），直至考核合格?？己丝勺鳛榭剖铱冃гu估的參考指標之一。

（二）記錄審核

1.病歷管理員或指定質控護士定期（如每周或每兩周）抽查神經內外科手術部的患者交接記錄，重點檢查記錄的及時性、完整性、規(guī)范性，以及交接雙方簽字是否齊全?？赏ㄟ^病歷質控系統或紙質病歷檢查實現。

2.發(fā)現記錄不完整、不規(guī)范或存在疑問的地方，需及時與責任醫(yī)生或護士溝通，指出問題并要求整改。將審核中發(fā)現的問題匯總分析，識別系統性風險，反饋給科室主任或質控小組，研究制定改進措施，避免同類問題再次發(fā)生。

（三）持續(xù)改進

1.每季度召開科室會議，收集團隊成員對交接環(huán)節(jié)的反饋意見，包括交接中遇到的困難、建議的優(yōu)化點等。鼓勵醫(yī)護人員積極提出改進建議，以患者安全和臨床需求為導向，持續(xù)優(yōu)化交接流程。

2.引入標準化交接單模板（無論是紙質版還是電子版），明確各項必填內容和記錄格式，減少信息遺漏和記錄不規(guī)范