2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能測(cè)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍？A.按規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用B.住院治療的費(fèi)用C.門(mén)診治療的費(fèi)用D.保健食品的費(fèi)用2.參保人員因病住院，符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中，由統(tǒng)籌基金支付的部分通常被稱為：A.個(gè)人賬戶余額B.自付費(fèi)用C.共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用D.統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用3.以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)拒付范圍？A.參保人員使用假冒發(fā)票報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因故意犯罪受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人員因非疾病因素導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員未按規(guī)定就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用4.醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能不包括：A.參保人員信息管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)D.公共衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)登記時(shí)，以下哪個(gè)信息不是必須提供的？A.參保人員身份證號(hào)碼B.參保人員姓名C.就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱D.就診醫(yī)生姓名6.參保人員在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)，需要進(jìn)行的操作是：A.在平臺(tái)進(jìn)行購(gòu)藥登記B.提交處方并在平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算C.直接支付現(xiàn)金D.只需向藥店出示醫(yī)?？?.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于記錄參保人員就診信息的模塊是：A.費(fèi)用結(jié)算模塊B.就診登記模塊C.個(gè)人賬戶管理模塊D.基金監(jiān)管模塊8.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，以下哪個(gè)流程是不正確的？A.醫(yī)生開(kāi)具出院小結(jié)B.收費(fèi)處生成費(fèi)用清單C.參保人員在平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用確認(rèn)和支付D.醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行手工結(jié)算9.參保人員異地就醫(yī)備案后，在異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，由個(gè)人自付的比例通常：A.高于本地就醫(yī)B.低于本地就醫(yī)C.等于本地就醫(yī)D.視具體情況而定10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全等級(jí)屬于：A.一般保護(hù)B.普通保護(hù)C.重要保護(hù)D.最高保護(hù)二、判斷題1.所有參保人員都可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（）2.參保人員因病住院，所有產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用都可以通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。（）3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人的家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)參保人員費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算。（）6.參保人員可以在任何一家藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。（）7.醫(yī)生可以根據(jù)個(gè)人意愿為參保人員開(kāi)具超出醫(yī)保目錄的藥品。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以用于查詢參保人員的醫(yī)保待遇使用情況。（）9.醫(yī)?；鹗菑?qiáng)制性的，所有用人單位和職工都必須參加醫(yī)保。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的建設(shè)是為了提高醫(yī)保管理效率和服務(wù)水平。（）三、填空題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常包括______、______和______三個(gè)基本部分。2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于______和______。3.參保人員異地就醫(yī)需要提前在______進(jìn)行備案。4.醫(yī)保信息化平臺(tái)的核心功能是______和______。5.醫(yī)保目錄分為_(kāi)_____、______和______三類。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)保服務(wù)水平方面的作用。3.簡(jiǎn)述參保人員異地就醫(yī)的流程。五、操作題1.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)登記的操作步驟。2.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的操作步驟。六、案例分析題1.某參保人員因意外受傷住院，產(chǎn)生了總計(jì)1萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用為8000元，目錄外費(fèi)用為2000元。該參保人員所在城市的起付線為1000元，報(bào)銷比例為80%。請(qǐng)計(jì)算該參保人員需要自付多少費(fèi)用？如果該參保人員已達(dá)到封頂線，封頂線為20萬(wàn)元，那么該參保人員可以報(bào)銷多少費(fèi)用？2.某參保人員需要異地就醫(yī)，他應(yīng)該如何進(jìn)行備案？備案后，在異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，哪些情況需要全額自付？試卷答案一、選擇題1.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保健食品的費(fèi)用不屬于疾病治療范疇，因此通常不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)。2.D解析：統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用是指符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，由醫(yī)保基金支付的部分，這是醫(yī)保待遇的核心內(nèi)容。3.D解析：未按規(guī)定就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，醫(yī)保要求參保人員按照規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。4.C解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)主要功能是管理醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)，如參保人員信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策發(fā)布等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)通常由其他相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)。5.D解析：就診醫(yī)生姓名不是進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)登記時(shí)必須提供的information，平臺(tái)需要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和參保人員信息用于定位和記錄。6.B解析：在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，需要提交處方并在平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，這是為了確保購(gòu)藥行為的合規(guī)性和費(fèi)用的可追溯性。7.B解析：就診登記模塊專門(mén)用于記錄參保人員的就診信息，包括就診時(shí)間、地點(diǎn)、科室等。8.D解析：住院費(fèi)用結(jié)算應(yīng)在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行手工結(jié)算不屬于正確的流程，平臺(tái)結(jié)算可以確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。9.A解析：異地就醫(yī)由于就醫(yī)地點(diǎn)不同，報(bào)銷比例通常會(huì)比本地就醫(yī)低，這是為了控制醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)。10.D解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)涉及大量的個(gè)人隱私和敏感信息，其數(shù)據(jù)安全等級(jí)屬于最高保護(hù)，以確保信息安全。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)有參保條件限制，并非所有人員都能享受，例如年齡、工作性質(zhì)等可能影響參保資格。2.錯(cuò)誤解析：并非所有醫(yī)療費(fèi)用都可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，只有符合醫(yī)保目錄和報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用才能報(bào)銷，目錄外費(fèi)用和超出報(bào)銷限額的費(fèi)用需要個(gè)人自付。3.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，原則上不能用于支付家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。4.正確解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，符合醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可以在這些機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇。5.正確解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)參保人員費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，提高結(jié)算效率，減少現(xiàn)金交易。6.錯(cuò)誤解析：參保人員需要在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，非定點(diǎn)藥店和目錄外藥品通常不能享受醫(yī)保報(bào)銷。7.錯(cuò)誤解析：醫(yī)生必須根據(jù)病情需要和醫(yī)保目錄規(guī)定開(kāi)具處方，不能根據(jù)個(gè)人意愿開(kāi)具超出目錄的藥品。8.正確解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)提供查詢功能，參保人員可以查詢自己的醫(yī)保待遇使用情況，如已報(bào)銷金額、個(gè)人賬戶余額等。9.錯(cuò)誤解析：雖然大部分單位和職工都參加醫(yī)保，但存在一些特殊情況，例如靈活就業(yè)人員可以選擇是否參加醫(yī)保，某些特定人群可能不強(qiáng)制參加。10.正確解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)的建設(shè)目的是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的數(shù)字化、信息化，提高管理效率，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，提升整體服務(wù)水平。三、填空題1.籌資機(jī)制、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常包括三個(gè)基本部分：如何籌集資金（籌資機(jī)制）、享受什么樣的待遇（待遇標(biāo)準(zhǔn)）以及如何進(jìn)行管理和服務(wù)（管理服務(wù)）。2.職工個(gè)人繳納的費(fèi)用、用人單位繳納的費(fèi)用解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于兩部分：職工按工資比例繳納的費(fèi)用和用人單位按工資比例繳納的費(fèi)用。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)解析：參保人員異地就醫(yī)需要提前在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行備案，平臺(tái)記錄備案信息，作為異地就醫(yī)結(jié)算的依據(jù)。4.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保管理服務(wù)解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)的核心功能是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和提供醫(yī)保管理服務(wù)，包括參保人員管理、政策發(fā)布、信息查詢等。5.甲類藥品、乙類藥品、丙類藥品解析：醫(yī)保目錄分為甲類、乙類、丙類三類藥品，甲類藥品報(bào)銷比例最高，乙類藥品需要自付一定比例，丙類藥品不能報(bào)銷。四、簡(jiǎn)答題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程通常如下：參保人員患病后，前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)生開(kāi)具處方。對(duì)于門(mén)診就醫(yī)，參保人員支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后，可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定渠道報(bào)銷；對(duì)于住院就醫(yī)，治療結(jié)束后，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保目錄和規(guī)定生成費(fèi)用清單，參保人員支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后，剩余費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員可以定期或按時(shí)報(bào)銷門(mén)診費(fèi)用。解析：此流程涵蓋了從就醫(yī)到費(fèi)用結(jié)算的主要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、費(fèi)用清單和報(bào)銷渠道等關(guān)鍵要素。2.醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)保服務(wù)水平方面的作用主要體現(xiàn)在：提高服務(wù)效率：平臺(tái)實(shí)現(xiàn)線上辦理、實(shí)時(shí)結(jié)算，減少了參保人員的排隊(duì)等候時(shí)間，提高了經(jīng)辦效率。增強(qiáng)透明度：平臺(tái)提供參保人員信息查詢、費(fèi)用明細(xì)查詢等功能，增強(qiáng)了醫(yī)保服務(wù)的透明度，讓參保人員清楚了解自己的權(quán)益和使用情況。優(yōu)化管理服務(wù)：平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬闹悄鼙O(jiān)控、欺詐行為的識(shí)別，有助于優(yōu)化基金管理，保障基金安全。同時(shí)，平臺(tái)也為醫(yī)保政策發(fā)布、信息發(fā)布提供了渠道，方便參保人員獲取信息。解析：此回答從效率、透明度和管理服務(wù)三個(gè)角度闡述了平臺(tái)的作用，突出了信息化帶來(lái)的便利性和管理效益。3.參保人員異地就醫(yī)的流程通常如下：參保人員需要異地就醫(yī)的，應(yīng)先向戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，提交相關(guān)材料進(jìn)行備案。備案完成后，可以前往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)過(guò)程中，需要告知醫(yī)生自己的醫(yī)保參保信息，并按照當(dāng)?shù)匾?guī)定就醫(yī)。治療結(jié)束后，按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用可以通過(guò)現(xiàn)金支付或個(gè)人賬戶支付，醫(yī)保費(fèi)用由醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。解析：此回答涵蓋了異地就醫(yī)的主要步驟，包括備案、就醫(yī)和結(jié)算，強(qiáng)調(diào)了備案是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并指出了結(jié)算方式的特點(diǎn)。五、操作題1.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)登記的操作步驟：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“門(mén)診就醫(yī)登記”模塊，選擇“新增登記”，輸入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號(hào)碼，系統(tǒng)自動(dòng)查詢參保人員信息，確認(rèn)信息無(wú)誤后，選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)生，輸入就診日期，填寫(xiě)就診原因，保存登記信息。打印就診登記憑證。解析：此步驟模擬了門(mén)診就醫(yī)登記的基本流程，包括登錄、選擇模塊、輸入信息、選擇選項(xiàng)和保存打印等環(huán)節(jié)。2.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的操作步驟：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“住院費(fèi)用結(jié)算”模塊，選擇“新增結(jié)算”，輸入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號(hào)碼，系統(tǒng)自動(dòng)查詢參保人員信息和住院記錄，確認(rèn)信息無(wú)誤后，選擇結(jié)算方式（現(xiàn)金、個(gè)人賬戶、醫(yī)?？ǖ龋?，系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保目錄和規(guī)定計(jì)算應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用和應(yīng)自付費(fèi)用，確認(rèn)結(jié)算信息無(wú)誤后，生成結(jié)算單，參保人員簽字確認(rèn)，完成結(jié)算。解析：此步驟模擬了住院費(fèi)用結(jié)算的基本流程，包括登錄、選擇模塊、輸入信息、選擇結(jié)算方式、計(jì)算費(fèi)用、確認(rèn)生成結(jié)算單和簽字確認(rèn)等環(huán)節(jié)。六、案例分析題1.計(jì)算該參保人員需要自付多少費(fèi)用和可以報(bào)銷多少費(fèi)用：起付線以下費(fèi)用：1000元（個(gè)人自付）報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：8000元報(bào)銷比例：80%報(bào)銷金額：8000元*80%=6400元封頂線：20萬(wàn)元（本題不涉及封頂線）總費(fèi)用：1000元+8000元+2000元=12000元個(gè)人自付費(fèi)用：1000元+(2000元-6400元)=3600元參保人員需要自付3600元費(fèi)用。解析：此計(jì)算基于起付線、報(bào)銷比例和費(fèi)用分類，首先計(jì)算起付線以下費(fèi)用和報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷情況，然后計(jì)算總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用。2.參保人員異地就醫(yī)