第三節(jié)流行性乙型腦炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)流行性乙型腦炎病人得身體狀況、傳播途徑;用藥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理及健康指導(dǎo)

學(xué)習(xí)難點(diǎn)流行性乙型腦炎病人得身體狀況及其對(duì)癥護(hù)理

學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)疾病概述1定義臨床表現(xiàn)病原體流行病學(xué)預(yù)后

流行性乙型腦炎(簡(jiǎn)稱乙腦)就是由乙型腦炎病毒引起得以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變得人畜共患中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。定義臨床主要表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征、呼吸衰竭,重癥病人可因呼吸衰竭死亡,幸存者常留有后遺癥。臨床表現(xiàn)病原體乙型腦炎病毒(簡(jiǎn)稱乙腦病毒)屬披膜病毒科黃病毒屬,為RNA病毒病毒得抵抗力不強(qiáng),不耐熱,對(duì)乙醚、酸及一般消毒劑均敏感,但耐低溫與干燥項(xiàng)目?jī)?nèi)容傳染源病人與病畜就是傳染源,其中豬就是本病最主要得傳染源傳播途徑主要通過蚊蟲叮咬而傳播,三帶喙庫(kù)蚊為主要傳播媒介易感人群人群普遍易感,10歲以下(尤其就是2～6歲)兒童發(fā)病率最高

流行季節(jié)具有嚴(yán)格得季節(jié)性,主要集中于7、8、9三個(gè)月,與氣溫、雨量與蚊蟲孳生有關(guān)流行地區(qū)河南、江西與云南為高流行區(qū)流行病學(xué)12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流傳播途徑三帶喙庫(kù)蚊發(fā)病機(jī)制輕型與普通型病人多預(yù)后良好重型病人病死率可高達(dá)20%～50%,主要死因?yàn)橹袠行院粑ソ哳A(yù)后

護(hù)理評(píng)估2健康史心理-社會(huì)狀況身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)詢問就是否接觸過病畜有無被蚊蟲叮咬周圍環(huán)境就是否清潔衛(wèi)生有無到過疫區(qū)有無接種過疫苗健康史癥狀體征初期病初得1～3天。起病急,體溫在1～2天內(nèi)升至39℃～40℃,伴頭痛、惡心、嘔吐與嗜睡,部分病人可有頸項(xiàng)強(qiáng)直與抽搐。

生命體征變化包括:初期與極期體溫升高,顱內(nèi)高壓時(shí)脈搏變慢、血壓升高。神經(jīng)系統(tǒng)體征包括:淺反射減弱、消失,深反射先亢進(jìn)后消失,腦疝時(shí)瞳孔忽大忽小、對(duì)光反射消失;不同程度得腦膜刺激征;大腦錐體束受損時(shí)肢體強(qiáng)直性癱瘓、肌張力增強(qiáng)、巴賓斯基征陽性;病變損害部位得相應(yīng)體征。極期病程得第4~10天。主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損得癥狀,包括高熱、意識(shí)障礙、驚厥或抽搐與中樞性呼吸衰竭。高熱、驚厥與呼吸衰竭就是本期得嚴(yán)重癥狀,呼吸衰竭為致死得常見原因。本期還會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓與腦疝得癥狀?；謴?fù)期發(fā)病10天后進(jìn)入恢復(fù)期。體溫逐漸下降,癥狀逐漸好轉(zhuǎn),2周左右可完全恢復(fù)。重癥病人可有恢復(fù)期癥狀,多于半年內(nèi)恢復(fù)。若半年后仍有精神神經(jīng)癥狀稱為后遺癥,積極治療會(huì)有不同程度得恢復(fù)。

臨床表況癥狀初期病初得1～3天。起病急,體溫在1～2天內(nèi)升至39℃～40℃,伴頭痛、惡心、嘔吐與嗜睡,部分病人可有頸項(xiàng)強(qiáng)直與抽搐。

極期腦實(shí)質(zhì)炎癥病程得第4~10天。主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損得癥狀,包括高熱、意識(shí)障礙、驚厥或抽搐與中樞性呼吸衰竭。高熱、驚厥與呼吸衰竭就是本期得嚴(yán)重癥狀,呼吸衰竭為致死得常見原因。本期還會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓與腦疝得癥狀。極期腦實(shí)質(zhì)炎癥病程得第4~10天。主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損得癥狀,包括高熱、意識(shí)障礙、驚厥或抽搐與中樞性呼吸衰竭。高熱、驚厥與呼吸衰竭就是本期得嚴(yán)重癥狀,呼吸衰竭為致死得常見原因。本期還會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓與腦疝得癥狀。恢復(fù)期發(fā)病10天后進(jìn)入恢復(fù)期。體溫逐漸下降,癥狀逐漸好轉(zhuǎn),2周左右可完全恢復(fù)。重癥病人可有恢復(fù)期癥狀,多于半年內(nèi)恢復(fù)。若半年后仍有精神神經(jīng)癥狀稱為后遺癥,積極治療會(huì)有不同程度得恢復(fù)。

后后裔遺癥期666后遺癥期

6個(gè)月后仍遺留有意shi障礙、癡呆、失語、癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣與精神失常等精神神經(jīng)癥狀者稱為后遺癥。體征生命體征變化包括:初期與極期體溫升高,顱內(nèi)高壓時(shí)脈搏變慢、血壓升高。神經(jīng)系統(tǒng)體征包括:淺反射減弱、消失,深反射先亢進(jìn)后消失,腦疝時(shí)瞳孔忽大忽小、對(duì)光反射消失;不同程度得腦膜刺激征;大腦錐體束受損時(shí)肢體強(qiáng)直性癱瘓、肌張力增強(qiáng)、巴賓斯基征陽性;病變損害部位得相應(yīng)體征。評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病得認(rèn)識(shí)程度。有無因起病突然、癥狀明顯、擔(dān)心病情惡化而出現(xiàn)緊張、焦慮不安、急躁等不良情緒。有無因疾病后期出現(xiàn)功能障礙或后遺癥而產(chǎn)生抑郁、消極、悲觀情緒。了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況與社會(huì)支持情況。心理-社會(huì)狀況1、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,一般為(10～20)×109/L,中性粒細(xì)胞占80%以上。2、腦脊液檢查壓力增高,外觀無色透明或微濁,白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增加,一般為(50～500)×109/L,中性粒細(xì)胞稍多,糖正?；蚱?氯化物正常。

3、血清學(xué)檢查病后3～4天血清中可出現(xiàn)特異性IgM抗體,2周時(shí)達(dá)高峰,有助于早期診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查本病目前無特效療法,以對(duì)癥治療為主,處理好高熱、驚厥與呼吸衰竭就是乙腦病人搶救成功得關(guān)鍵,同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥?；謴?fù)期與后遺癥期應(yīng)注意進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與治療。治療要點(diǎn)九、病歷剖析【病史】1、病史概要:患者李××,女,32歲,5天前無明顯誘因發(fā)熱,體溫38℃～40℃,全身乏力、咳嗽、咳痰,惡心、嘔吐。無腹疼、腹瀉,無尿急尿頻尿痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清開靈、氨芐青霉素等治療,體溫不降,查尿蛋白(++),1天前意識(shí)不清,呈譫妄狀態(tài),半天后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉,四肢屈曲,轉(zhuǎn)入我院。病前無外耳道流膿史,無咽痛、無傳染病接觸史,亦未注射過乙腦疫苗。8月5日發(fā)病,居住地為農(nóng)村,蚊蟲較多。當(dāng)?shù)責(zé)o類似疾病發(fā)生。既往體健,已婚,未育,職業(yè)為護(hù)士。無結(jié)核病史。本病例得病史特點(diǎn):①年青女性;②發(fā)熱五天,體溫逐漸升高且持續(xù)在39℃～40℃;③一天前意識(shí)由譫妄轉(zhuǎn)入昏迷,四肢肌張力增高;④尿蛋白陽性。【體格檢查】T38、4℃,R19次/分,P112次/分,BP150/100mmHg。神志清,淺昏迷,壓眶有反應(yīng),面色紅,呼吸急促,雙瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射遲鈍,頸抵抗陽性,兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心律齊,率92次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹平軟,肝脾肋下未及,四肢肌張力較高,雙膝反射未引出,左側(cè)巴氏征陽性,右側(cè)巴氏征陰性。

此病例得查體特點(diǎn)為:①體溫高、血壓高、脈搏快、呼吸急促;②淺昏迷狀、面色紅、頸抵抗陽性,提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;③四肢肌張力增高,巴氏征陽性與中樞性感染有關(guān)?！据o助檢查】1、血常規(guī):Hb165g/L,WBC11×109/L,NEU0、8,LYM0、2,PLT115×109/L;尿常規(guī)蛋白(++);糞常規(guī)(-);K+4、0mmol/L,Na+135mmol/L,Ca2+2、1mmol/L,Cl-101mmol/L,CO2CP20、7mmol/L;腦脊液檢查常規(guī):微混,總細(xì)胞500×106/L,白細(xì)胞460×106/L,分類多核細(xì)胞0、70,單核0、30;生化:蛋白558mg/L,糖3、48mmol/L,氯123、7mmol/L,新型隱球菌(-),EB病毒抗體IgM(-),柯薩奇病毒抗體(-),合胞病毒抗體IgM(-),腺病毒抗體IgM(-),單純皰疹病毒-Ⅰ抗體-IgM(-),單純皰疹病毒-Ⅱ型抗體IgM(-),巨細(xì)胞病毒抗體-IgM(-),自身抗體(-);顱腦CT顯示局限性低密度陰影。乙腦特異性抗體IgM陽性、2、輔助檢查分析本例患者得腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增高,血常規(guī)白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞升高,這兩項(xiàng)檢查綜合分析考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。乙腦特異性抗體IgM陽性確定了乙型腦炎感染。而新型隱球菌檢查,其她病毒抗體得檢測(cè)排除了其她病毒性腦炎。顱腦CT排除了腦出血、腦腫瘤,本患者CT顯示為腦水腫圖象?！局委煛?、治療原則

早期抗病毒,降溫,止抽搐,脫水,后期促腦細(xì)胞功能恢復(fù),功能鍛煉。2、治療方案入院后即給予抗病毒治療,靜滴利巴韋林,每日1g共用5天,入院后體溫持續(xù)升高不退,最高體溫達(dá)40℃,使用退熱劑復(fù)方氨基比林、清開靈注射液,體溫下降不明顯,加用每日鼻飼中藥白虎湯降溫,住院第五天(病程第10天)體溫開始下降,體溫在38、5℃～39℃之間,病程中間斷使用地塞米松,每天劑量10～20mg靜滴,清開靈注射液靜滴7天,體溫降至38℃。20%甘露醇脫腦水腫,每4小時(shí)一次,住院后意識(shí)障礙表現(xiàn)進(jìn)行性加重,面部肌肉,肢體有抽搐,住院第六天,神志不清,昏迷由淺入深,壓眶反射消失,雙上肢肌張力增高,呈痙攣性強(qiáng)直,肢體間斷有抽搐,雙下肢肌張力下降,住院第8天(病程第13天)深昏迷,球結(jié)膜水腫,呼吸淺快,口唇發(fā)紺,體溫再次升至39、5℃,胸部拍片示雙側(cè)肺部感染,抗生素由入院時(shí)頭孢唑林(先鋒Ⅴ號(hào))4g/天,改為舒普深(頭孢哌酮+舒巴坦鈉)4g/天靜滴,痰多、粘稠不易吸出,緊急行氣管切開術(shù),氣管切開后給予地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入,并加強(qiáng)護(hù)理,定時(shí)翻身、吸痰。入院第16天(病程第22天),仍神志不清,但壓眶有反應(yīng),入院第18天,眼球可隨聲音物體轉(zhuǎn)動(dòng),雙上肢肌張力仍高,呼吸節(jié)律齊,入院第25天(病程第30天),神志清楚,能自行翻身,拔除氣管套管,并進(jìn)行恢復(fù)期訓(xùn)練,配合針灸、高壓氧,練習(xí)走路、練習(xí)說話,(病程第35天)能簡(jiǎn)單回答問題,但表現(xiàn)輕度抑郁與癡呆、言語少,注意力不集中,家屬要求出院。住院過程中,曾用重組人干擾素а-2ь(安福隆)300萬單位肌注,每日一次,共用10天,靜滴丙種球蛋白、胸腺肽,支持療法給予輸入新鮮血漿等。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞給予胞二磷膽堿、乙酰胺吡咯烷酮(腦復(fù)康)等。共住院62天。3、治療分析本例流行性乙型腦炎屬重型,入院后持續(xù)高熱、伴有反復(fù)發(fā)作得驚厥與抽搐、昏迷,雙上肢強(qiáng)直性痙攣,雙下肢弛緩性癱瘓,腦水腫,呼吸衰竭。腎功能損害,尿蛋白(++),就是乙腦病毒直接作用或免疫復(fù)合物引起腎臟損傷。入院后給予抗病毒、抗感染治療,并行氣管切開,改善呼吸衰竭,加強(qiáng)護(hù)理,住院62天,最終好轉(zhuǎn)出院?！倦S診】出院后兩月門診隨診,患者意識(shí)清楚,能回答簡(jiǎn)單問題,左側(cè)上肢呈屈曲性痙攣狀態(tài),雙下肢肌張力低下,腱反射未引出,病理反射陰性。體溫過高與病毒血癥有關(guān)。急性意識(shí)障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦實(shí)質(zhì)損害有關(guān)。有受傷得危險(xiǎn)與腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、高熱、驚厥、抽搐或意識(shí)障礙有關(guān)。有皮膚完整性受損得危險(xiǎn)與昏迷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥:呼吸衰竭。

護(hù)理診斷與合作性問題3病人體溫降至正常,意識(shí)逐漸恢復(fù),無外傷及并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)4一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理健康指導(dǎo)

心理護(hù)理護(hù)理措施5項(xiàng)目?jī)?nèi)容休息與活動(dòng)病人應(yīng)臥床休息,環(huán)境安靜,光線柔與,避免聲音與強(qiáng)光刺激,室溫控制在30℃以下。意識(shí)障礙者需專人瞧護(hù),做好生活護(hù)理及皮膚、眼、鼻、口腔得清潔護(hù)理,防止壓瘡形成。有計(jì)劃地集中安排各種檢查、治療與護(hù)理操作,減少對(duì)病人得刺激,以免誘發(fā)驚厥或抽搐。

飲食護(hù)理早期鼓勵(lì)病人多進(jìn)食清淡易消化得流質(zhì)飲食,有吞咽困難或昏迷不能進(jìn)食者給予鼻飼或按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分;恢復(fù)期病人應(yīng)逐步增加高營(yíng)養(yǎng)、高熱量得飲食。一般護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,尤其就是呼吸得變化。有無意識(shí)障礙與其她精神神經(jīng)癥狀與體征。有無驚厥或抽搐發(fā)作。有無顱內(nèi)高壓與腦疝得先兆。記錄出入液量。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化,立即報(bào)告醫(yī)生,積極配合處理。病情觀察對(duì)癥護(hù)理癥狀護(hù)理高熱體溫39℃以上者可采用戴冰帽、冰袋冷敷、溫水或酒精擦浴、冷鹽水灌腸等物理降溫措施,如效果不佳可遵醫(yī)囑采用藥物降溫或亞冬眠療法。

驚厥或抽搐將病人置于仰臥位,頭偏向一側(cè),松解衣服與領(lǐng)口,保持呼吸道通暢。取下義齒,用纏有紗布得壓舌板或開口器置于病人上下臼齒之間,以防舌咬傷,必要時(shí)用舌鉗將舌拉出。如有痰液阻塞及時(shí)吸痰。注意病人安全,防止墜床等意外發(fā)生,必要時(shí)用床檔或約束帶約束。呼吸衰竭有呼吸道分泌物者及時(shí)給予翻身、叩背、吸痰、體位引流、霧化吸入等保持呼吸道通暢得措施;缺氧明顯時(shí)給病人吸氧,遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑,必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù),使用人工呼吸器輔助呼吸,并做好相應(yīng)得護(hù)理。

對(duì)癥護(hù)理癥狀護(hù)理高熱體溫39℃以上者可采用戴冰帽、冰袋冷敷、溫水或酒精擦浴、冷鹽水灌腸等物理降溫措施,如效果不佳可遵醫(yī)囑采用藥物降溫或亞冬眠療法。

驚厥或抽搐將病人置于仰臥位,頭偏向一側(cè),松解衣服與領(lǐng)口,保持呼吸道通暢。取下義齒,用纏有紗布得壓舌板或開口器置于病人上下臼齒之間