工傷事故調(diào)查記錄規(guī)范表格前言工傷事故的調(diào)查與記錄，是企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作中至關(guān)重要的一環(huán)。一份規(guī)范、詳盡的工傷事故調(diào)查記錄，不僅是事故原因分析、責(zé)任認(rèn)定、善后處理的直接依據(jù)，更是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、完善安全防范措施、杜絕類似事故再次發(fā)生的基礎(chǔ)性文件。為確保事故調(diào)查過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性和記錄的規(guī)范性，特制定本工傷事故調(diào)查記錄規(guī)范表格及相應(yīng)的填寫說(shuō)明。工傷事故調(diào)查記錄表格事故編號(hào)：`[由企業(yè)統(tǒng)一編制]`一、事故基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**事故發(fā)生單位****發(fā)生部門/車間****發(fā)生時(shí)間**年月日時(shí)分(精確到分鐘)**天氣情況**(如：晴、陰、雨、雪、溫度、風(fēng)力等，視事故關(guān)聯(lián)性填寫)**事故發(fā)生地點(diǎn)**(具體到作業(yè)崗位、設(shè)備區(qū)域等)**事故類型**(如：物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他傷害)**事故等級(jí)**(如：輕傷、重傷、死亡、重大死亡，按國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)界定)**事故狀態(tài)**(如：正在處理、已結(jié)案等)**主要負(fù)責(zé)人**(單位或部門負(fù)責(zé)人)**現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人**(事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)指揮或當(dāng)班班長(zhǎng))**調(diào)查組成員**(姓名、部門、職務(wù)/職稱)**記錄人****調(diào)查日期**年月日二、事故經(jīng)過(guò)與現(xiàn)場(chǎng)情況項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)**(清晰、客觀、按時(shí)間順序描述事故發(fā)生的具體過(guò)程，包括事故發(fā)生前的作業(yè)狀態(tài)、事故發(fā)生時(shí)的異?，F(xiàn)象、人員操作行為等)**事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況**(描述事故現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備設(shè)施狀況、環(huán)境條件、遺留痕跡等?？筛浆F(xiàn)場(chǎng)示意圖、照片編號(hào)及說(shuō)明)**目擊者及有關(guān)人員陳述**(記錄目擊者、當(dāng)事人及其他相關(guān)人員對(duì)事故經(jīng)過(guò)的描述，注明陳述人姓名、職務(wù)/工種、聯(lián)系方式)三、事故原因分析項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**直接原因**(指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)或環(huán)境的不良因素)1.人的不安全行為：2.物的不安全狀態(tài)：3.環(huán)境的不良因素：**間接原因**(指導(dǎo)致直接原因存在的管理缺陷、技術(shù)缺陷、教育培訓(xùn)不足等深層次原因)1.管理方面：(如：安全責(zé)任制不落實(shí)、安全檢查不到位、規(guī)章制度不完善等)2.教育培訓(xùn)方面：(如：未進(jìn)行有效的安全培訓(xùn)、操作人員安全意識(shí)不足等)3.技術(shù)方面：(如：設(shè)計(jì)缺陷、工藝不合理、防護(hù)裝置缺失或失效等)4.其他方面：四、人員傷亡及善后情況項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**傷亡人員情況**(逐個(gè)填寫)姓名：性別：年齡：工種/職務(wù)：本工種工齡：傷害部位：傷害程度：(輕傷/重傷/死亡)診斷醫(yī)院：治療情況：(已出院/住院治療/觀察等)(如有多人，可另附頁(yè))**善后處理情況**(簡(jiǎn)述對(duì)傷亡人員的醫(yī)療救治、家屬安撫、賠償?shù)忍幚磉M(jìn)展)五、財(cái)產(chǎn)損失情況項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**直接經(jīng)濟(jì)損失估算**(描述因事故直接造成的設(shè)備、設(shè)施、原材料、產(chǎn)品等財(cái)產(chǎn)損壞或滅失的價(jià)值估算)**間接經(jīng)濟(jì)損失估算**(描述因事故導(dǎo)致的停產(chǎn)、減產(chǎn)、工期延誤等造成的損失估算，以及救援、調(diào)查等費(fèi)用)六、事故原因認(rèn)定及責(zé)任分析項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**事故直接原因認(rèn)定**(綜合上述分析，明確事故發(fā)生的直接原因)**事故間接原因認(rèn)定**(綜合上述分析，明確事故發(fā)生的間接原因)**事故責(zé)任分析及責(zé)任人**(根據(jù)事故原因，分析有關(guān)人員和部門應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，包括直接責(zé)任、主要責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任等，并列出責(zé)任人姓名、職務(wù))七、事故性質(zhì)認(rèn)定項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**事故性質(zhì)**(如：責(zé)任事故、非責(zé)任事故、自然災(zāi)害等，并簡(jiǎn)述認(rèn)定依據(jù))八、防范及整改措施建議項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**針對(duì)直接原因的措施**(為防止類似事故再次發(fā)生，針對(duì)事故直接原因應(yīng)采取的具體整改措施，包括技術(shù)、設(shè)備、操作等方面)**針對(duì)間接原因的措施**(針對(duì)事故間接原因，從管理、制度、培訓(xùn)、監(jiān)督、應(yīng)急管理等方面應(yīng)采取的系統(tǒng)性改進(jìn)措施)**措施落實(shí)部門**(負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)措施的部門)**措施責(zé)任人**(各項(xiàng)措施的具體負(fù)責(zé)人)**計(jì)劃完成時(shí)限**(各項(xiàng)措施預(yù)計(jì)完成的時(shí)間)九、調(diào)查結(jié)論與處理意見(jiàn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------------------------------------**調(diào)查結(jié)論**(對(duì)事故的整體評(píng)價(jià)和結(jié)論性意見(jiàn))**對(duì)事故責(zé)任人的處理建議**(根據(jù)責(zé)任認(rèn)定，提出對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議，如：行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰、黨紀(jì)處分、移交司法機(jī)關(guān)等)**其他處理意見(jiàn)**(如對(duì)傷者的工傷認(rèn)定、賠償?shù)确矫娴慕ㄗh)十、附件附件名稱數(shù)量/頁(yè)數(shù):---------------:-------------------------------------------------------------------1.現(xiàn)場(chǎng)照片及說(shuō)明2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖3.詢問(wèn)筆錄(姓名、日期)4.技術(shù)鑒定報(bào)告(如有)5.醫(yī)療診斷證明(傷者)6.其他相關(guān)材料(如：設(shè)備檔案、操作規(guī)程、培訓(xùn)記錄等)十一、簽字確認(rèn)項(xiàng)目簽字日期:---------------:-------------------------------------------------------------------:---------**調(diào)查組成員簽字****單位負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)**(簽字)年月日填寫說(shuō)明與注意事項(xiàng)1.及時(shí)性：事故發(fā)生后，應(yīng)立即組織調(diào)查，及時(shí)填寫記錄，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，避免因時(shí)間拖延導(dǎo)致關(guān)鍵信息遺忘或失真。2.客觀性：調(diào)查記錄必須實(shí)事求是，客觀反映事故真相，不得主觀臆斷、隱瞞或歪曲事實(shí)。對(duì)當(dāng)事人的陳述應(yīng)如實(shí)記錄。3.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)、時(shí)間、地點(diǎn)、人名、職務(wù)等關(guān)鍵信息務(wù)必準(zhǔn)確無(wú)誤。涉及專業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)使用規(guī)范表述。4.完整性：表格各欄目應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。如某些欄目確實(shí)不適用，應(yīng)填寫“無(wú)”或“不適用”并簡(jiǎn)要說(shuō)明。5.邏輯性：事故經(jīng)過(guò)描述應(yīng)條理清晰，因果關(guān)系明確。原因分析應(yīng)層層深入，從直接原因追溯至間接原因。6.規(guī)范性：字跡工整清晰，使用藍(lán)黑墨水或碳素筆填寫，不得隨意涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽字或蓋章。電子版記錄應(yīng)符合企業(yè)檔案管理規(guī)定。7.保密性：工傷事故調(diào)查記錄涉及企業(yè)和個(gè)人隱私，應(yīng)妥善保管，嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。8.附件：現(xiàn)場(chǎng)照片、示意圖等附件應(yīng)