學(xué)生視力復(fù)查結(jié)果回執(zhí)單編號(hào)：______復(fù)查日期：年______月______日學(xué)校：________年級(jí)班級(jí)：______________一、學(xué)生基礎(chǔ)信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容學(xué)生姓名______________性別□男□女出生日期______年______月______日（年齡：______歲）身份證號(hào)______________監(jiān)護(hù)人姓名______________聯(lián)系電話______________既往視力情況□無(wú)異?！跻雅溏R（配鏡時(shí)間：______）□曾患近視/遠(yuǎn)視/散光□曾接受視力干預(yù)（如角膜塑形鏡）本次復(fù)查原因□常規(guī)學(xué)期復(fù)查□學(xué)校視力篩查異?！跫议L(zhǎng)主動(dòng)申請(qǐng)□視力下降明顯（近______個(gè)月）二、視力復(fù)查項(xiàng)目及結(jié)果復(fù)查類別具體項(xiàng)目右眼左眼參考標(biāo)準(zhǔn)（學(xué)齡兒童）基礎(chǔ)視力檢查裸眼視力____________小學(xué)≥0.8，初中≥0.6，高中≥0.5矯正視力（如有配鏡）____________矯正后均≥1.0視力疲勞癥狀□無(wú)□偶爾視物模糊□頻繁眼干/酸脹□閱讀后頭痛-無(wú)明顯疲勞癥狀屈光檢查電腦驗(yàn)光（球鏡）______D______D小學(xué)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備≥+0.75D，初中≥+0.50D電腦驗(yàn)光（柱鏡/散光）______D______D散光≤100D為輕度，100-200D需關(guān)注散瞳驗(yàn)光（必要時(shí)）______D______D用于確診真性/假性近視視功能檢查調(diào)節(jié)功能（調(diào)節(jié)幅度）______D______D正常范圍：15-25D（隨年齡增長(zhǎng)略降）雙眼視功能（融合范圍）____________水平融合≥15△，垂直融合≥3△眼軸長(zhǎng)度（必要時(shí)）______mm______mm每年增長(zhǎng)≤0.3mm（過快提示近視進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）三、復(fù)查結(jié)論與干預(yù)建議復(fù)查結(jié)論：□視力正常，無(wú)近視/遠(yuǎn)視/散光風(fēng)險(xiǎn)，維持現(xiàn)有用眼習(xí)慣即可□可疑假性近視，建議______周內(nèi)復(fù)查散瞳驗(yàn)光，排除真性近視□確診近視/遠(yuǎn)視/散光（度數(shù)：右眼______D，左眼______D），需及時(shí)配鏡矯正□視力較上次復(fù)查下降（降幅：右眼______，左眼______），需加強(qiáng)干預(yù)分場(chǎng)景用眼指導(dǎo)：校園學(xué)習(xí)：□每節(jié)課后遠(yuǎn)眺窗外5分鐘（遵循“20-20-20”法則：每20分鐘看20英尺外物體20秒）□調(diào)整課桌高度（視線與課本呈30°角）□避免在昏暗教室或走廊看書居家用眼：□電子產(chǎn)品使用（學(xué)習(xí)類≤40分鐘/次，娛樂類≤20分鐘/次，每日累計(jì)≤2小時(shí)）□保證書房光線充足（桌面照度≥300lux）□睡前1小時(shí)不使用手機(jī)/平板（避免藍(lán)光影響睡眠）戶外活動(dòng)：□每日保證≥2小時(shí)戶外活動(dòng)（晴天最佳，陰天可在陽(yáng)臺(tái)活動(dòng)）□避免在強(qiáng)光下長(zhǎng)時(shí)間直視（如正午陽(yáng)光下看書）干預(yù)與隨訪計(jì)劃：矯正建議：□需到正規(guī)眼科機(jī)構(gòu)配鏡（推薦□框架眼鏡□角膜塑形鏡）□每日佩戴角膜塑形鏡______小時(shí)□配合使用低濃度阿托品滴眼液（______%濃度，每日______次）隨訪安排：□下次復(fù)查時(shí)間：年______月______日（建議間隔：□3個(gè)月□6個(gè)月，近視進(jìn)展快者縮短至2個(gè)月）□需轉(zhuǎn)診至（□眼科?？漆t(yī)院視光中心□綜合醫(yī)院眼科），轉(zhuǎn)診原因：四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)校聯(lián)動(dòng)信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容復(fù)查機(jī)構(gòu)______________（醫(yī)院視光中心/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）復(fù)查醫(yī)師簽名______________醫(yī)師資質(zhì)□執(zhí)業(yè)醫(yī)師（視光專業(yè)）□眼科主治醫(yī)師及以上機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話______________學(xué)校對(duì)接人（保健老師）______________學(xué)校保健室電話______________備注：本回執(zhí)單需由家長(zhǎng)簽字確認(rèn)，交學(xué)校保健室存檔1份，個(gè)人留存1份，下次復(fù)查時(shí)攜帶；若學(xué)生出現(xiàn)視力突然模糊、重影、眼