2025年醫(yī)保支付方式改革模擬考試題庫：政策改革實(shí)務(wù)操作題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的字母填在括號內(nèi)）1.以下哪一項(xiàng)不是2025年醫(yī)保支付方式改革模擬背景中強(qiáng)調(diào)的改革原則？（A）A.優(yōu)先發(fā)展高端醫(yī)療技術(shù)B.控制醫(yī)療總費(fèi)用C.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量D.促進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置2.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本、提高效率，應(yīng)更加注重？（B）A.擴(kuò)大門診人次B.提高病種診療水平和資源利用效率C.增加藥品使用品種D.提高床日費(fèi)用3.實(shí)施按病種分值付費(fèi)（DIP）后，對于治療方案復(fù)雜、資源消耗高的疑難重癥，醫(yī)保部門通常會(huì)采取哪種方式予以保障？（C）A.降低該病種的支付標(biāo)準(zhǔn)B.直接剔除該病種C.設(shè)定更高的支付單價(jià)或建立例外管理機(jī)制D.要求醫(yī)院自行消化成本4.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院運(yùn)營模式產(chǎn)生的最直接影響是？（D）A.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)完全依賴藥品收入B.醫(yī)院對所有患者統(tǒng)一收費(fèi)C.醫(yī)院需更加關(guān)注成本效益和臨床路徑管理D.醫(yī)院藥品和檢查收入占比可能下降，而技術(shù)服務(wù)收入占比可能提升5.以下哪項(xiàng)措施不屬于促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革與臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展相結(jié)合的范疇？（A）A.嚴(yán)格限制臨床路徑外用藥B.鼓勵(lì)基于證據(jù)的臨床實(shí)踐C.建立基于價(jià)值的醫(yī)療績效評價(jià)體系D.加強(qiáng)疾病和手術(shù)操作編碼的標(biāo)準(zhǔn)化管理6.在區(qū)域點(diǎn)數(shù)法（DRG）付費(fèi)模式下，病例組合指數(shù)（CMI）主要用于衡量？（C）A.醫(yī)院的服務(wù)效率B.醫(yī)院的管理水平C.醫(yī)院所治療患者病例的復(fù)雜程度D.醫(yī)院的科研能力7.跨省異地就醫(yī)患者使用醫(yī)保結(jié)算時(shí)，在DRG/DIP支付方式下，其住院費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循什么原則？（B）A.本地同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)B.就診地同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)C.患者戶籍地標(biāo)準(zhǔn)D.全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)8.醫(yī)保支付方式改革初期，為了平穩(wěn)過渡，醫(yī)保部門可能采取的措施包括？（D）A.立即取消所有藥品加成B.全面實(shí)行單一支付方式C.對超支部分不予補(bǔ)償D.設(shè)定付費(fèi)超支/結(jié)余分享機(jī)制9.對于按人頭付費(fèi)為主的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，其管理的關(guān)鍵在于？（A）A.有效防止“推諉重癥患者”行為B.確保服務(wù)價(jià)格盡可能低C.完全依賴醫(yī)院提供服務(wù)D.減少對醫(yī)療資源的占用10.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的引導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在？（C）A.強(qiáng)制性地減少所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于開展昂貴檢查C.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療質(zhì)量、效率和成本效益D.使醫(yī)生收入完全與藥品銷售掛鉤二、填空題1.2025年醫(yī)保支付方式改革模擬中，DRG和DIP是兩種主要的_________付費(fèi)方式。2.支付方式改革的核心目標(biāo)之一是建立科學(xué)的_________機(jī)制，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。3.實(shí)施DIP支付時(shí)，需要為每個(gè)病種制定相應(yīng)的_________和_________。4.為了確保支付改革的公平性和可持續(xù)性，需要對_________進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和更新。5.支付方式改革背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理重點(diǎn)需要從事后_________轉(zhuǎn)向事前_________和事中_________。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付模式下，需要加強(qiáng)成本核算，明確_________和_________。7.支付方式改革要求加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥_________，形成合力。8.對于臨床路徑外的診療項(xiàng)目，在支付方式改革后，其費(fèi)用處理通常需要遵循_________原則。9.利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行_________，是支付方式改革的重要支撐。10.支付方式改革對醫(yī)務(wù)人員的_________提出了新的要求，需要提升其成本意識和質(zhì)量意識。三、簡答題1.簡述DRG和DIP支付方式的主要區(qū)別和聯(lián)系。2.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院管理提出哪些新的挑戰(zhàn)？醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對？3.在支付方式改革實(shí)施過程中，可能出現(xiàn)哪些主要的風(fēng)險(xiǎn)和問題？醫(yī)保部門應(yīng)如何防范和化解？4.結(jié)合實(shí)際，談?wù)勅绾瓮ㄟ^支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率。5.支付方式改革對參?；颊呖赡墚a(chǎn)生哪些影響？應(yīng)如何保障患者權(quán)益？四、實(shí)務(wù)操作題1.某三甲醫(yī)院在實(shí)行DIP支付改革后，發(fā)現(xiàn)某類常見病（如“社區(qū)獲得性肺炎”DIP組）的次均費(fèi)用在試點(diǎn)期內(nèi)顯著下降，但病床周轉(zhuǎn)率明顯變慢。請分析可能的原因，并提出該醫(yī)院可以從哪些方面入手進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，以在控制費(fèi)用的同時(shí)，提高運(yùn)行效率。2.假設(shè)你是一名醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員，負(fù)責(zé)處理某醫(yī)療機(jī)構(gòu)就DIP付費(fèi)結(jié)算爭議的申訴。該機(jī)構(gòu)認(rèn)為某病例由于使用了昂貴的特效藥且病情特殊，超出了該DIP組的支付標(biāo)準(zhǔn)，請求調(diào)整結(jié)算費(fèi)用。請描述你將如何處理這一申訴，包括需要核查哪些信息、與哪些部門或人員溝通、可能采取哪些處理措施等。3.某地區(qū)正在試點(diǎn)基于DRG的醫(yī)保支付方式改革，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在入院時(shí)需根據(jù)患者病情初步判斷其可能歸屬的DRG組，并據(jù)此進(jìn)行部分成本預(yù)算。請簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立有效的病例初步分入（或稱“預(yù)分組”）機(jī)制，并說明這對醫(yī)務(wù)人員的日常工作提出了哪些要求。試卷答案一、選擇題1.A2.B3.C4.C5.A6.C7.B8.D9.A10.C二、填空題1.按病種2.約束3.支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用系數(shù)4.病種目錄和權(quán)重5.核算，監(jiān)管6.成本，績效7.協(xié)同8.實(shí)際發(fā)生9.監(jiān)測10.行為三、簡答題1.答案：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）主要基于疾病的診斷編碼和手術(shù)操作編碼將患者歸入同一組別，支付標(biāo)準(zhǔn)相對固定，更側(cè)重于控制整體病例組的費(fèi)用。DIP（按病種分值付費(fèi)）則是針對特定病種，綜合考慮疾病診斷、治療方式、患者年齡、權(quán)重因素等，設(shè)定一個(gè)分值，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)單元（如日、診次）和分值進(jìn)行支付，支付標(biāo)準(zhǔn)更靈活，更能體現(xiàn)病例內(nèi)部差異。兩者都是按病種付費(fèi)，都旨在控制成本、規(guī)范行為，但DRG分組更粗，DIP更細(xì)，對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)控要求更高。解析思路：考察對兩種主流按病種付費(fèi)方式核心定義、分組依據(jù)、支付邏輯和特點(diǎn)的理解。需要清晰區(qū)分DRG的病例組概念和DIP的病種概念，以及它們在支付標(biāo)準(zhǔn)和精細(xì)度上的差異。2.答案：挑戰(zhàn)：成本控制壓力增大、精細(xì)化管理要求提高、醫(yī)療服務(wù)行為需調(diào)整、信息系統(tǒng)升級改造、醫(yī)務(wù)人員觀念轉(zhuǎn)變、可能引發(fā)新的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)等。應(yīng)對：建立完善的成本核算體系、優(yōu)化臨床路徑和診療規(guī)范、提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量、加強(qiáng)信息化建設(shè)支持支付改革、開展全員培訓(xùn)轉(zhuǎn)變觀念、完善績效考核機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。解析思路：考察對支付改革給醫(yī)院帶來的沖擊的洞察力，以及醫(yī)院作為主體應(yīng)如何積極應(yīng)對的能力。要求列舉挑戰(zhàn)點(diǎn)，并針對每個(gè)挑戰(zhàn)提出具體的、可操作的應(yīng)對策略。3.答案：風(fēng)險(xiǎn)與問題：醫(yī)院可能出現(xiàn)“分解住院”、“超標(biāo)準(zhǔn)診療”、“推諉重癥患者”等規(guī)避行為；醫(yī)?；鹂赡苊媾R過度控制導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因病例組合指數(shù)(CMI)差異導(dǎo)致結(jié)算不公；信息系統(tǒng)對接不暢影響結(jié)算效率；政策細(xì)則理解不到位導(dǎo)致執(zhí)行偏差等。防范化解：加強(qiáng)政策宣傳和培訓(xùn)，確保各方理解到位；完善病種目錄和權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；建立有效的監(jiān)測預(yù)警和申訴處理機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同監(jiān)管，打擊違規(guī)行為；利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)進(jìn)行智能審核和監(jiān)控；合理設(shè)置支付超支/結(jié)余分享比例，調(diào)動(dòng)各方積極性。解析思路：考察對改革實(shí)施中潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識別能力和風(fēng)險(xiǎn)管理的思路。需要從醫(yī)院行為、基金安全、公平性、技術(shù)、政策執(zhí)行等多個(gè)維度思考可能的問題，并提出相應(yīng)的管理對策。4.答案：支付方式改革通過將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值與成本效益掛鉤，可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：優(yōu)先選擇成本效益高的診療技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目；加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療流程，減少不必要的變異；優(yōu)化資源配置，如合理使用床位、設(shè)備等；提高服務(wù)效率，縮短患者住院日；關(guān)注患者健康結(jié)局，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的同步提升。解析思路：考察對支付改革“指揮棒”作用的理解。需要闡述支付機(jī)制如何通過經(jīng)濟(jì)杠桿影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策行為，引導(dǎo)其向高效、高質(zhì)量、高價(jià)值的方向發(fā)展。5.答案：影響：一方面，通過控制不合理費(fèi)用，可能降低患者的自付比例，減輕部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，也可能因費(fèi)用控制而影響某些特效藥或新技術(shù)的可及性，或?qū)е虏糠轴t(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)價(jià)格以彌補(bǔ)收入損失。保障權(quán)益：完善支付政策，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障必要的醫(yī)療服務(wù)供給；建立健全患者費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，設(shè)置合理的起付線、報(bào)銷比例和封頂線；暢通患者申訴渠道，保障患者對醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)和知情權(quán)；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)管，確保患者得到必要的醫(yī)療服務(wù)。解析思路：考察對改革政策影響的全面認(rèn)識和人文關(guān)懷。既要看到可能的積極影響，也要看到潛在的負(fù)面影響，并著重于如何通過完善配套政策來保障患者的基本權(quán)益。四、實(shí)務(wù)操作題1.答案：可能原因：一是該DIP組本身病例復(fù)雜度高、治療費(fèi)用構(gòu)成中固定成本占比高，費(fèi)用下降的同時(shí)周轉(zhuǎn)并未提升；二是醫(yī)院為了控費(fèi)，在診療過程中減少了必要的檢查或藥品使用，影響了治療效果或延長了康復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致周轉(zhuǎn)變慢；三是醫(yī)院對DIP組的成本構(gòu)成和資源需求理解不足，預(yù)算安排不合理；四是支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定可能偏低，未能完全覆蓋合理成本。調(diào)整優(yōu)化：重新分析該病種的成本結(jié)構(gòu)和周轉(zhuǎn)瓶頸；優(yōu)化臨床路徑，在控費(fèi)前提下保障醫(yī)療質(zhì)量；加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，控制變動(dòng)成本；調(diào)整人員配置，提高病區(qū)運(yùn)行效率；與醫(yī)保部門溝通，爭取更合理的支付標(biāo)準(zhǔn)或權(quán)重調(diào)整。解析思路：考察分析問題的能力和提出解決方案的實(shí)踐性。需要從多角度分析費(fèi)用下降和周轉(zhuǎn)變慢并存現(xiàn)象的原因，并針對性地提出醫(yī)院內(nèi)部可以調(diào)整的運(yùn)營管理措施。2.答案：處理申訴流程：首先，接收并登記申訴材料，核對申訴的基本信息。其次，調(diào)取該病例的診療記錄、費(fèi)用明細(xì)、DIP分組依據(jù)、支付標(biāo)準(zhǔn)等所有相關(guān)資料。再次，根據(jù)政策規(guī)定，組織專家或相關(guān)人員對該病例的分組準(zhǔn)確性、費(fèi)用合理性進(jìn)行復(fù)核，重點(diǎn)審查是否存在分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)診療、目錄外費(fèi)用處理不當(dāng)?shù)葐栴}。同時(shí)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，了解其申訴的具體理由和依據(jù)。如需，可前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核查。最后，根據(jù)復(fù)核結(jié)果，做出是否支持申訴、維持原結(jié)算或調(diào)整結(jié)算的決定，并書面通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說明理由。整個(gè)過程中需做好記錄，保留證據(jù)。解析思路：考察在特定情景下處理爭議的實(shí)際操作能力和流程意識。需要模擬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理申訴的標(biāo)準(zhǔn)流程，包括信息核查、審核判斷、溝通協(xié)調(diào)和結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)。3.答案：建立預(yù)分組機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部病例預(yù)分組工作小組，明確職責(zé)分工；收集整理國家或地方發(fā)布的DIP病種目錄、權(quán)重、支付標(biāo)準(zhǔn)及輔助判別標(biāo)準(zhǔn)等政策文件；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和操作指導(dǎo)，使其掌握預(yù)分組的依據(jù)和方法；開發(fā)或利用信息系統(tǒng)支持預(yù)分組操作，實(shí)現(xiàn)便捷錄入和初步判斷；建立預(yù)分組結(jié)果審核