門診診療規(guī)范一、門診診療規(guī)范概述

門診診療是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，旨在為患者提供及時、準確、高效的診療服務(wù)。規(guī)范的診療流程不僅能夠提升醫(yī)療質(zhì)量，還能優(yōu)化患者體驗，降低醫(yī)療風險。本規(guī)范旨在明確門診診療的基本要求、操作流程和注意事項，確保診療活動科學、有序進行。

二、門診診療基本要求

（一）環(huán)境與設(shè)施

1.門診區(qū)域應(yīng)保持整潔、明亮、通風良好，地面無障礙物。

2.診療區(qū)域應(yīng)配備必要的醫(yī)療設(shè)備，如聽診器、血壓計、體溫計等，并定期校驗。

3.候診區(qū)應(yīng)設(shè)置清晰的指引標識，座椅數(shù)量滿足患者需求，并保持安靜。

（二）人員配置

1.門診應(yīng)配備足夠的醫(yī)生、護士和輔助人員，確保診療效率。

2.醫(yī)護人員應(yīng)佩戴工牌，著裝整潔，態(tài)度和藹。

3.實行值班制度，確保各時段有專人值守。

（三）流程管理

1.患者掛號后按序就診，避免混亂。

2.醫(yī)生接診時應(yīng)耐心詢問病史，進行必要的體格檢查。

3.診療結(jié)束后，患者需在規(guī)定時間內(nèi)繳費、取藥或復(fù)查。

三、門診診療操作規(guī)范

（一）掛號與分診

1.患者掛號時需提供身份信息和主訴癥狀。

2.分診護士根據(jù)病情嚴重程度安排就診順序，危急患者優(yōu)先處理。

3.記錄患者基本信息，如姓名、年齡、聯(lián)系方式等。

（二）問診與檢查

1.醫(yī)生詢問病史時需覆蓋以下要點：

(1)主訴癥狀（時間、性質(zhì)、誘因等）；

(2)既往病史（手術(shù)、過敏等）；

(3)用藥史及家族病史。

2.體格檢查應(yīng)系統(tǒng)全面，包括生命體征測量（血壓、心率等）、?？茩z查。

3.必要時開具輔助檢查（如血常規(guī)、影像學檢查），并告知患者注意事項。

（三）診斷與治療

1.醫(yī)生根據(jù)問診和檢查結(jié)果，進行初步診斷。

2.制定治療方案時需考慮患者病情、年齡、過敏史等因素。

3.治療措施包括藥物治療、物理治療等，需明確用藥劑量和頻次。

（四）溝通與告知

1.醫(yī)生向患者解釋病情及治療方案，解答疑問。

2.對需要手術(shù)或特殊檢查的患者，需簽署知情同意書。

3.告知患者復(fù)診時間和注意事項，如飲食、運動等。

（五）記錄與歸檔

1.診療過程需詳細記錄在病歷中，包括問診內(nèi)容、檢查結(jié)果、診斷結(jié)論等。

2.病歷需及時整理歸檔，確保信息完整、準確。

3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

四、門診診療注意事項

（一）患者管理

1.指導(dǎo)患者正確填寫掛號單，避免信息遺漏。

2.對行動不便的患者提供協(xié)助，如引導(dǎo)、攙扶。

3.保持診區(qū)秩序，禁止吸煙、喧嘩等行為。

（二）醫(yī)療安全

1.嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。

2.藥物使用前核對患者信息，防止用藥錯誤。

3.對高風險操作（如注射、穿刺）做好前準備和急救準備。

（三）服務(wù)提升

1.定期開展?jié)M意度調(diào)查，收集患者反饋意見。

2.優(yōu)化候診流程，減少患者等待時間。

3.提供健康宣教服務(wù)，提升患者自我管理能力。

本規(guī)范為門診診療的基本準則，各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況進行調(diào)整和細化，以適應(yīng)不同科室和患者需求。

一、門診診療規(guī)范概述

門診診療是醫(yī)療服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，承擔著常見病、多發(fā)病的初步診斷、治療和健康管理的任務(wù)。規(guī)范的門診診療流程不僅是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，也是優(yōu)化患者就醫(yī)體驗、提升醫(yī)院服務(wù)水平的核心。本規(guī)范的制定旨在為門診各科室提供一套系統(tǒng)化、標準化的操作指南，通過明確各環(huán)節(jié)的要求和流程，實現(xiàn)診療工作的科學化、標準化管理，最終目的是為患者提供高效、精準、便捷、舒適的醫(yī)療服務(wù)。規(guī)范的執(zhí)行需要所有門診工作人員的共同努力，從環(huán)境布置到服務(wù)態(tài)度，從操作流程到病歷管理，每一個細節(jié)都應(yīng)嚴格遵循標準。

二、門診診療基本要求

（一）環(huán)境與設(shè)施

1.空間布局與整潔度：門診大廳和各診區(qū)應(yīng)規(guī)劃合理，標識清晰，引導(dǎo)明確。候診區(qū)域應(yīng)寬敞，地面平整防滑，保持無障礙通行。診室內(nèi)部應(yīng)整潔有序，醫(yī)療設(shè)備擺放規(guī)范，藥品、物品分類放置，定期清潔消毒，確保符合感染控制要求。

2.設(shè)施設(shè)備配置與維護：

(1)基礎(chǔ)設(shè)備：每個診室必須配備聽診器、血壓計（需定期校準，如每年至少一次）、體溫計（電子/水銀式，需定期檢查）、診察床、筆燈、血壓袖帶等基本檢查用具。設(shè)備應(yīng)保持清潔、功能完好。

(2)輔助設(shè)備：根據(jù)科室特點，可配置必要的輔助設(shè)備，如視力表、耳鏡、鼻鏡、簡單的影像設(shè)備（如移動X光機或B超儀）、心電圖機等。這些設(shè)備應(yīng)有專人管理，定期維護和功能檢查。

(3)信息系統(tǒng)：配備穩(wěn)定運行的信息系統(tǒng)，支持掛號、收費、查房、病歷書寫等基本功能，確保數(shù)據(jù)傳輸準確、安全。打印機、掃描儀等外設(shè)應(yīng)保持正常工作。

3.候診區(qū)管理：

(1)座位與數(shù)量：提供足夠數(shù)量的候診座椅，考慮高峰時段需求，可設(shè)置不同類型的座位滿足老年人、殘疾人等特殊人群需求。座椅應(yīng)舒適、干凈。

(2)標識與信息：設(shè)置清晰的診室編號、醫(yī)生姓名、出診時間牌。利用電子屏或公告欄顯示當日出診醫(yī)生、排隊叫號信息、注意事項等。

(3)秩序與氛圍：設(shè)立引導(dǎo)人員或標識，維持候診秩序，禁止吸煙，控制噪音?？蛇m當播放輕松的背景音樂，營造安靜舒適的候診環(huán)境。配備必要的飲水處和衛(wèi)生間指示。

（二）人員配置與行為規(guī)范

1.人員結(jié)構(gòu)：根據(jù)門診流量和科室特點，合理配置醫(yī)生、護士、導(dǎo)診員、收費員、藥房人員等。確保各崗位人員充足，能夠應(yīng)對日常診療需求。醫(yī)生與患者比例應(yīng)滿足規(guī)定要求。

2.儀表與行為：

(1)著裝與標識：全體工作人員（醫(yī)生、護士、藥劑師、導(dǎo)診等）應(yīng)按規(guī)定著裝整潔、佩戴工牌，展現(xiàn)專業(yè)形象。

(2)言行舉止：使用文明用語，態(tài)度和藹，耐心傾聽患者訴求。接診時保持專注，避免隨意交談或做與診療無關(guān)的事務(wù)。對患者和家屬應(yīng)保持微笑服務(wù)。

(3)溝通技巧：掌握基本的溝通技巧，根據(jù)患者情況調(diào)整溝通方式，確保信息傳遞準確、有效。對不理解的患者應(yīng)耐心解釋。

3.排班與值班：制定科學合理的排班計劃，確保各時段有足夠人力。建立值班制度，明確值班人員職責，確保非正常工作時段有專人處理緊急情況或提供必要服務(wù)。

（三）流程管理

1.掛號與分診流程：

(1)掛號環(huán)節(jié)：提供多種掛號方式（窗口、自助機、網(wǎng)上預(yù)約等），指導(dǎo)患者正確選擇科室和掛號。掛號時核對患者基本信息。對需優(yōu)先處理的患者（如高熱、呼吸困難、出血等）進行識別和引導(dǎo)。

(2)分診環(huán)節(jié)：導(dǎo)診護士或分診臺工作人員根據(jù)患者主訴、病情緊急程度（如采用“三色分診”紅、黃、綠）進行初步判斷和分診，引導(dǎo)患者到相應(yīng)診區(qū)或急診通道。

2.就診秩序：患者按掛號序號或分診指引有序就診。醫(yī)生接診時應(yīng)控制單次接診時間，對于待診時間較長的患者應(yīng)及時告知預(yù)計等待時間或提供解決方案。

3.繳費與取藥：明確繳費、檢查、取藥等環(huán)節(jié)的流程和窗口分布。推廣使用自助機、移動支付等方式，減少患者排隊時間。檢查報告應(yīng)及時打印或通知患者領(lǐng)取。

（四）信息系統(tǒng)應(yīng)用

1.電子病歷：鼓勵或要求使用電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范病歷書寫內(nèi)容與格式，確保信息完整、準確、及時。醫(yī)生應(yīng)按時完成病歷記錄。

2.信息共享：在符合隱私保護的前提下，實現(xiàn)相關(guān)科室間必要的醫(yī)療信息共享，如過敏史、既往史等，為綜合診療提供支持。

3.數(shù)據(jù)管理：建立信息系統(tǒng)維護和備份機制，確保數(shù)據(jù)安全。定期進行系統(tǒng)使用培訓(xùn)和故障排查。

三、門診診療操作規(guī)范

（一）掛號與分診（續(xù)）

1.掛號操作細節(jié)：

(1)信息核對：工作人員主動詢問或核對患者姓名、性別、年齡、身份證號（或就診卡號），確保掛號信息無誤。

(2)科室選擇：協(xié)助患者選擇合適的科室，對癥狀不明確的患者提供初步的建議。

(3)費用告知：告知患者大致的掛號費和可能產(chǎn)生的檢查、治療費用。

2.分診操作細節(jié)：

(1)病情評估：通過觀察患者精神狀態(tài)、生命體征（如面色、呼吸、有無明顯出血等）和主訴，快速判斷病情緊急程度。

(2)引導(dǎo)分流：將危重患者直接引導(dǎo)至急診或優(yōu)先就診區(qū)；將一般患者按科室指引進入候診隊列；對需要特殊幫助（如輪椅、攙扶）的患者提供協(xié)助。

(3)記錄與通知：對分診原因和特殊指示進行記錄，必要時通知相應(yīng)診室醫(yī)生。

（二）問診與檢查

1.問診（詳細步驟）：

(1)準備階段：通知患者就診開始，關(guān)閉診室非必要閑聊，準備好用紙筆或電子設(shè)備記錄。示意患者坐下或躺在診察床上。

(2)主訴詢問：引導(dǎo)患者簡明扼要地說明來診的主要癥狀（時間、性質(zhì)、部位、程度、誘因、緩解因素等）。例如：“您哪里不舒服？”“什么時候開始的？”“有沒有什么能讓您感覺好一點或加重的情況？”

(3)現(xiàn)病史采集（系統(tǒng)化）：

(a)起病情況：如何開始的？首發(fā)癥狀是什么？

(b)病情發(fā)展：癥狀如何變化？持續(xù)了多久？有無新癥狀出現(xiàn)？

(c)伴隨癥狀：有無其他相關(guān)癥狀？如發(fā)熱、疼痛、乏力等。

(d)診療經(jīng)過：是否到過其他醫(yī)院？做過哪些檢查或治療？效果如何？

(e)一般情況：近期食欲、睡眠、體重變化等。

(4)既往史詢問：是否有慢性病（高血壓、糖尿病等）？有無手術(shù)史？有無住院史？有無過敏史（藥物、食物等）？

(5)個人史與社會史：年齡、職業(yè)、生活習慣（吸煙、飲酒等）、居住環(huán)境、家族病史（尤其直系親屬）、近期旅行史等。

(6)結(jié)束問診：示意患者可以提問，并簡要總結(jié)患者主要癥狀和關(guān)鍵信息，準備進入體格檢查。

2.體格檢查（基本流程與要點）：

(1)環(huán)境與準備：確保診室光線適宜，關(guān)閉不必要的噪音。向患者解釋檢查目的和步驟，爭取配合。進行手衛(wèi)生。

(2)一般檢查：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察患者神志、精神狀態(tài)、全身發(fā)育、營養(yǎng)狀況、體位、皮膚顏色、有無皮疹或出血點等。

(3)系統(tǒng)檢查（按順序）：

(a)頭頸部檢查：視診（五官、淋巴結(jié)）、觸診（甲狀腺）、聽診（心肺）。

(b)胸部檢查：視診、觸診、叩診、聽診（肺部呼吸音、心音）。

(c)腹部檢查：視診（腹形、有無膨隆、皮疹）、聽診（腸鳴音）、叩診（肝濁音界、腎區(qū)）、觸診（腹壁壓痛、反跳痛、包塊）。

(d)四肢與脊柱檢查：視診（畸形、水腫）、觸診（關(guān)節(jié)、肌肉）、活動度檢查、脊柱檢查。

(e)神經(jīng)系統(tǒng)檢查（根據(jù)需要）：測定意識、瞳孔、對光反射、運動覺、感覺覺、反射等。

(4)專科檢查：根據(jù)主訴和初步診斷，進行相應(yīng)科室的專科檢查，如眼科的視力、眼壓檢查，耳鼻喉科的耳鏡、鼻鏡檢查，皮膚科的皮損檢查等。

(5)檢查記錄：及時、準確、清晰地記錄檢查結(jié)果，與問診結(jié)果整合到病歷中。

3.輔助檢查開具與協(xié)調(diào)（步驟）：

(1)判斷必要性：根據(jù)問診和體格檢查結(jié)果，判斷是否需要以及需要哪些輔助檢查來支持診斷。

(2)開具檢查單：準確填寫檢查項目、要求（如空腹、憋尿）、注意事項。在信息系統(tǒng)內(nèi)開立檢查申請。

(3)告知患者：向患者說明需要做的檢查項目、目的、大致費用、預(yù)計報告時間以及檢查前的準備事項（如是否需要停藥、飲食調(diào)整等）。

(4)安排檢查：指導(dǎo)患者到相應(yīng)檢查科室（如檢驗科、影像科、B超室等），或由導(dǎo)診人員協(xié)助引導(dǎo)。告知患者取報告的地點和時間。

(5)結(jié)果獲取與解讀：確保檢查結(jié)果及時返回并歸檔。醫(yī)生需結(jié)合檢查結(jié)果進行綜合分析，不得僅依賴檢查報告。

（三）診斷與治療

1.診斷思維（要點）：

(1)綜合分析：結(jié)合問診資料、體格檢查發(fā)現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，進行系統(tǒng)性、邏輯性的分析。

(2)鑒別診斷：對于癥狀不典型或多種可能性并存的情況，進行鑒別診斷，列出可能性大的疾病。

(3)確立診斷：在充分證據(jù)基礎(chǔ)上，確立初步診斷或診斷。

2.治療方案制定（原則與內(nèi)容）：

(1)原則：治療方案應(yīng)遵循安全有效、經(jīng)濟適宜、個體化原則?？紤]患者病情嚴重程度、年齡、合并癥、過敏史、意愿等。

(2)內(nèi)容：

(a)藥物治療：明確藥物名稱、劑量、用法、頻次、療程。告知可能的副作用及注意事項。開具處方（電子或紙質(zhì)）。

(b)非藥物治療：如物理治療、康復(fù)指導(dǎo)、生活方式建議（飲食、運動、作息）等。

(c)進一步診療計劃：如需?？茣\、住院、手術(shù)等，應(yīng)明確提出建議和安排。

(d)復(fù)診安排：告知患者下次復(fù)診的時間、指征或注意事項。

3.治療實施（操作要點）：

(1)藥物發(fā)放與指導(dǎo)：藥房人員根據(jù)處方準確發(fā)藥。對患者或家屬進行用藥指導(dǎo)，包括用法、用量、時間、潛在不良反應(yīng)及處理方法。解釋醫(yī)囑中的治療措施。

(2)即時治療操作：如需現(xiàn)場進行注射、換藥、簡單縫合等操作，應(yīng)嚴格遵守無菌操作規(guī)程，操作前后進行手衛(wèi)生，操作中注意核對患者信息，操作后觀察患者反應(yīng)。

（四）溝通與告知

1.診療告知（內(nèi)容與方式）：

(1)內(nèi)容要點：

(a)病情告知：用通俗易懂的語言解釋診斷結(jié)果，說明病情現(xiàn)狀、可能的轉(zhuǎn)歸。

(b)治療方案告知：詳細說明擬采取的治療方法、預(yù)期效果、可能的風險和副作用。

(c)替代方案告知（如適用）：如有其他可行的治療方案，應(yīng)告知患者供選擇。

(d)注意事項告知：告知治療期間及恢復(fù)期需要注意的事項，如飲食、休息、活動限制等。

(2)溝通方式：

(a)耐心傾聽：首先耐心聽取患者的疑問和顧慮。

(b)語言清晰：使用簡潔明了的語言，避免過多專業(yè)術(shù)語。必要時使用比喻或舉例。

(c)適當重復(fù)：對關(guān)鍵信息（如用藥方法、復(fù)診時間）可適當重復(fù)。

(d)鼓勵提問：鼓勵患者提問，并耐心解答。

(e)非語言溝通：通過眼神交流、手勢等輔助表達，傳遞關(guān)懷。

2.知情同意（適用情況與流程）：

(1)適用情況：對于可能存在較高風險的操作（如手術(shù)、有創(chuàng)檢查、使用可能有顯著副作用的藥物、特殊治療等），在實施前必須獲得患者的書面知情同意。

(2)流程：

(a)充分告知：先進行口頭告知，確?；颊咄耆斫怙L險、收益、替代方案以及不進行操作的后果。

(b)簽署同意書：患者理解后，簽署知情同意書。同意書上應(yīng)包含告知內(nèi)容、患者選擇、醫(yī)生簽名、簽署日期等。如患者系無行為能力人或限制行為能力人，需同時獲得其法定代理人或近親屬的簽署。

(c)文件保管：知情同意書應(yīng)歸入患者病歷。

3.隱私保護與保密（原則與措施）：

(1)原則：尊重患者隱私，對患者個人信息和病情資料嚴格保密，未經(jīng)患者許可不得向無關(guān)第三方泄露。

(2)措施：

(a)診療環(huán)境：在進行涉及隱私部位檢查或討論敏感信息時，確保只有患者和必要的醫(yī)護人員在場，或使用屏風等遮擋。

(b)溝通技巧：在公共區(qū)域避免討論具體病例。

(c)信息系統(tǒng)安全：嚴格遵守信息系統(tǒng)使用規(guī)定，防止信息泄露。

(d)文件管理：病歷、檢查報告等文件妥善保管，廢棄時按規(guī)定銷毀。

（五）記錄與歸檔

1.病歷書寫規(guī)范（核心內(nèi)容）：

(1)及時性：門診病歷應(yīng)在診療過程結(jié)束后立即、及時完成書寫。

(2)完整性：必須包含門診病歷的所有要素，如患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計劃、醫(yī)囑（用藥、檢查、飲食、活動等）、醫(yī)師簽名、日期時間等。

(3)準確性：記錄內(nèi)容必須真實、客觀，數(shù)字、劑量、用法、時間等準確無誤。醫(yī)學術(shù)語使用規(guī)范。

(4)規(guī)范性：書寫格式符合規(guī)定，字跡工整清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明日期，保持原記錄可辨。

2.電子病歷管理（要求與操作）：

(1)內(nèi)容錄入：按照系統(tǒng)設(shè)計要求，規(guī)范錄入各項診療信息。使用模板時可結(jié)合實際情況進行修改和補充，避免簡單復(fù)制粘貼。

(2)審核與簽名：門診醫(yī)生完成病歷書寫后，應(yīng)進行自我檢查或由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行審核，確認無誤后簽名確認。電子簽名應(yīng)與手寫簽名具有同等法律效力（視醫(yī)院規(guī)定）。

(3)保存與備份：病歷信息應(yīng)按醫(yī)院要求及時保存，并確保系統(tǒng)定期自動備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

3.紙質(zhì)/電子文檔歸檔（流程）：

(1)整理排序：按照規(guī)定對門診病歷及相關(guān)檢查報告、處方等資料進行整理、排序。

(2)歸檔方式：根據(jù)醫(yī)院要求，將電子病歷上傳至指定系統(tǒng)，或?qū)⒓堎|(zhì)文檔放入指定檔案盒內(nèi)。

(3)保管期限：遵守醫(yī)療文書的保管規(guī)定，確保病歷在規(guī)定期限內(nèi)妥善保管，便于查閱和追溯。

四、門診診療注意事項

（一）患者管理

1.秩序維護：導(dǎo)診人員主動引導(dǎo)，及時疏導(dǎo)人流，尤其在高峰時段。設(shè)置排隊區(qū)域線，提醒患者保持秩序。

2.特殊人群關(guān)懷：對老年人、殘疾人、孕婦、嬰幼兒等特殊群體提供優(yōu)先或協(xié)助服務(wù)。提供輪椅、助行器等輔助器具。

3.信息提供：在候診區(qū)、繳費處等區(qū)域設(shè)置清晰的流程指引和注意事項公告。對需要幫助的患者主動提供咨詢。

4.滿意度提升：在合適位置設(shè)置意見箱或提供線上反饋渠道，收集患者意見并適時改進服務(wù)。

（二）醫(yī)療安全

1.感染控制：

(a)手衛(wèi)生：醫(yī)護人員接觸患者前后、接觸污染物品后、進食前等關(guān)鍵時刻必須進行手衛(wèi)生（洗手或手消毒）。

(b)消毒隔離：嚴格執(zhí)行診療操作中的消毒隔離措施，如使用一次性用品、器械使用后規(guī)范處理、空氣和表面消毒等。對傳染病患者進行適當隔離。

(c)醫(yī)療廢物處理：按規(guī)定分類收集、轉(zhuǎn)運和處理醫(yī)療廢物。

2.用藥安全：

(a)核對制度：嚴格執(zhí)行“三查七對”（三查：發(fā)藥前、發(fā)藥時、服藥時；七對：對床號、姓名、藥名、劑型、劑量、用法、時間）。電子處方系統(tǒng)可設(shè)置自動核對功能。

(b)過敏史關(guān)注：詳細詢問并記錄患者過敏史，用藥前再次確認。對有藥物過敏史的患者用藥需特別謹慎。

(c)用藥交代：清晰告知患者藥物名稱、用途、用法、劑量、頻次、潛在副作用及注意事項。

3.操作安全：

(a)技能熟練：醫(yī)護人員必須熟練掌握各項診療操作技能，如注射、穿刺、心電監(jiān)護等，并定期進行復(fù)訓(xùn)。

(b)設(shè)備檢查：定期檢查醫(yī)療設(shè)備（如監(jiān)護儀、除顫儀等）的功能狀態(tài)，確保應(yīng)急時可用。

(c)風險評估：對高風險操作進行風險評估，并采取預(yù)防措施。如進行有創(chuàng)操作前核對患者信息、評估風險。

（三）服務(wù)提升

1.環(huán)境優(yōu)化：定期對門診環(huán)境進行清潔、維護和美化，營造溫馨、舒適的就醫(yī)氛圍。

2.流程簡化：持續(xù)評估和優(yōu)化門診流程，減少不必要的環(huán)節(jié)和等待時間。例如，推行預(yù)約診療、優(yōu)化繳費流程、設(shè)立綜合服務(wù)窗口等。

3.信息透明：通過公示、宣傳冊、電子屏等多種形式，向患者提供醫(yī)院服務(wù)信息、科室特色、專家介紹、收費標準等，提高透明度。

4.健康教育：利用候診時間、宣傳欄、公眾號等渠道，開展健康知識普及和疾病預(yù)防教育，提升患者健康素養(yǎng)。

5.服務(wù)培訓(xùn)：定期對門診工作人員進行服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、應(yīng)急處理等方面的培訓(xùn)，提升整體服務(wù)水平。

一、門診診療規(guī)范概述

門診診療是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，旨在為患者提供及時、準確、高效的診療服務(wù)。規(guī)范的診療流程不僅能夠提升醫(yī)療質(zhì)量，還能優(yōu)化患者體驗，降低醫(yī)療風險。本規(guī)范旨在明確門診診療的基本要求、操作流程和注意事項，確保診療活動科學、有序進行。

二、門診診療基本要求

（一）環(huán)境與設(shè)施

1.門診區(qū)域應(yīng)保持整潔、明亮、通風良好，地面無障礙物。

2.診療區(qū)域應(yīng)配備必要的醫(yī)療設(shè)備，如聽診器、血壓計、體溫計等，并定期校驗。

3.候診區(qū)應(yīng)設(shè)置清晰的指引標識，座椅數(shù)量滿足患者需求，并保持安靜。

（二）人員配置

1.門診應(yīng)配備足夠的醫(yī)生、護士和輔助人員，確保診療效率。

2.醫(yī)護人員應(yīng)佩戴工牌，著裝整潔，態(tài)度和藹。

3.實行值班制度，確保各時段有專人值守。

（三）流程管理

1.患者掛號后按序就診，避免混亂。

2.醫(yī)生接診時應(yīng)耐心詢問病史，進行必要的體格檢查。

3.診療結(jié)束后，患者需在規(guī)定時間內(nèi)繳費、取藥或復(fù)查。

三、門診診療操作規(guī)范

（一）掛號與分診

1.患者掛號時需提供身份信息和主訴癥狀。

2.分診護士根據(jù)病情嚴重程度安排就診順序，危急患者優(yōu)先處理。

3.記錄患者基本信息，如姓名、年齡、聯(lián)系方式等。

（二）問診與檢查

1.醫(yī)生詢問病史時需覆蓋以下要點：

(1)主訴癥狀（時間、性質(zhì)、誘因等）；

(2)既往病史（手術(shù)、過敏等）；

(3)用藥史及家族病史。

2.體格檢查應(yīng)系統(tǒng)全面，包括生命體征測量（血壓、心率等）、專科檢查。

3.必要時開具輔助檢查（如血常規(guī)、影像學檢查），并告知患者注意事項。

（三）診斷與治療

1.醫(yī)生根據(jù)問診和檢查結(jié)果，進行初步診斷。

2.制定治療方案時需考慮患者病情、年齡、過敏史等因素。

3.治療措施包括藥物治療、物理治療等，需明確用藥劑量和頻次。

（四）溝通與告知

1.醫(yī)生向患者解釋病情及治療方案，解答疑問。

2.對需要手術(shù)或特殊檢查的患者，需簽署知情同意書。

3.告知患者復(fù)診時間和注意事項，如飲食、運動等。

（五）記錄與歸檔

1.診療過程需詳細記錄在病歷中，包括問診內(nèi)容、檢查結(jié)果、診斷結(jié)論等。

2.病歷需及時整理歸檔，確保信息完整、準確。

3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

四、門診診療注意事項

（一）患者管理

1.指導(dǎo)患者正確填寫掛號單，避免信息遺漏。

2.對行動不便的患者提供協(xié)助，如引導(dǎo)、攙扶。

3.保持診區(qū)秩序，禁止吸煙、喧嘩等行為。

（二）醫(yī)療安全

1.嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。

2.藥物使用前核對患者信息，防止用藥錯誤。

3.對高風險操作（如注射、穿刺）做好前準備和急救準備。

（三）服務(wù)提升

1.定期開展?jié)M意度調(diào)查，收集患者反饋意見。

2.優(yōu)化候診流程，減少患者等待時間。

3.提供健康宣教服務(wù)，提升患者自我管理能力。

本規(guī)范為門診診療的基本準則，各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況進行調(diào)整和細化，以適應(yīng)不同科室和患者需求。

一、門診診療規(guī)范概述

門診診療是醫(yī)療服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，承擔著常見病、多發(fā)病的初步診斷、治療和健康管理的任務(wù)。規(guī)范的門診診療流程不僅是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，也是優(yōu)化患者就醫(yī)體驗、提升醫(yī)院服務(wù)水平的核心。本規(guī)范的制定旨在為門診各科室提供一套系統(tǒng)化、標準化的操作指南，通過明確各環(huán)節(jié)的要求和流程，實現(xiàn)診療工作的科學化、標準化管理，最終目的是為患者提供高效、精準、便捷、舒適的醫(yī)療服務(wù)。規(guī)范的執(zhí)行需要所有門診工作人員的共同努力，從環(huán)境布置到服務(wù)態(tài)度，從操作流程到病歷管理，每一個細節(jié)都應(yīng)嚴格遵循標準。

二、門診診療基本要求

（一）環(huán)境與設(shè)施

1.空間布局與整潔度：門診大廳和各診區(qū)應(yīng)規(guī)劃合理，標識清晰，引導(dǎo)明確。候診區(qū)域應(yīng)寬敞，地面平整防滑，保持無障礙通行。診室內(nèi)部應(yīng)整潔有序，醫(yī)療設(shè)備擺放規(guī)范，藥品、物品分類放置，定期清潔消毒，確保符合感染控制要求。

2.設(shè)施設(shè)備配置與維護：

(1)基礎(chǔ)設(shè)備：每個診室必須配備聽診器、血壓計（需定期校準，如每年至少一次）、體溫計（電子/水銀式，需定期檢查）、診察床、筆燈、血壓袖帶等基本檢查用具。設(shè)備應(yīng)保持清潔、功能完好。

(2)輔助設(shè)備：根據(jù)科室特點，可配置必要的輔助設(shè)備，如視力表、耳鏡、鼻鏡、簡單的影像設(shè)備（如移動X光機或B超儀）、心電圖機等。這些設(shè)備應(yīng)有專人管理，定期維護和功能檢查。

(3)信息系統(tǒng)：配備穩(wěn)定運行的信息系統(tǒng)，支持掛號、收費、查房、病歷書寫等基本功能，確保數(shù)據(jù)傳輸準確、安全。打印機、掃描儀等外設(shè)應(yīng)保持正常工作。

3.候診區(qū)管理：

(1)座位與數(shù)量：提供足夠數(shù)量的候診座椅，考慮高峰時段需求，可設(shè)置不同類型的座位滿足老年人、殘疾人等特殊人群需求。座椅應(yīng)舒適、干凈。

(2)標識與信息：設(shè)置清晰的診室編號、醫(yī)生姓名、出診時間牌。利用電子屏或公告欄顯示當日出診醫(yī)生、排隊叫號信息、注意事項等。

(3)秩序與氛圍：設(shè)立引導(dǎo)人員或標識，維持候診秩序，禁止吸煙，控制噪音?？蛇m當播放輕松的背景音樂，營造安靜舒適的候診環(huán)境。配備必要的飲水處和衛(wèi)生間指示。

（二）人員配置與行為規(guī)范

1.人員結(jié)構(gòu)：根據(jù)門診流量和科室特點，合理配置醫(yī)生、護士、導(dǎo)診員、收費員、藥房人員等。確保各崗位人員充足，能夠應(yīng)對日常診療需求。醫(yī)生與患者比例應(yīng)滿足規(guī)定要求。

2.儀表與行為：

(1)著裝與標識：全體工作人員（醫(yī)生、護士、藥劑師、導(dǎo)診等）應(yīng)按規(guī)定著裝整潔、佩戴工牌，展現(xiàn)專業(yè)形象。

(2)言行舉止：使用文明用語，態(tài)度和藹，耐心傾聽患者訴求。接診時保持專注，避免隨意交談或做與診療無關(guān)的事務(wù)。對患者和家屬應(yīng)保持微笑服務(wù)。

(3)溝通技巧：掌握基本的溝通技巧，根據(jù)患者情況調(diào)整溝通方式，確保信息傳遞準確、有效。對不理解的患者應(yīng)耐心解釋。

3.排班與值班：制定科學合理的排班計劃，確保各時段有足夠人力。建立值班制度，明確值班人員職責，確保非正常工作時段有專人處理緊急情況或提供必要服務(wù)。

（三）流程管理

1.掛號與分診流程：

(1)掛號環(huán)節(jié)：提供多種掛號方式（窗口、自助機、網(wǎng)上預(yù)約等），指導(dǎo)患者正確選擇科室和掛號。掛號時核對患者基本信息。對需優(yōu)先處理的患者（如高熱、呼吸困難、出血等）進行識別和引導(dǎo)。

(2)分診環(huán)節(jié)：導(dǎo)診護士或分診臺工作人員根據(jù)患者主訴、病情緊急程度（如采用“三色分診”紅、黃、綠）進行初步判斷和分診，引導(dǎo)患者到相應(yīng)診區(qū)或急診通道。

2.就診秩序：患者按掛號序號或分診指引有序就診。醫(yī)生接診時應(yīng)控制單次接診時間，對于待診時間較長的患者應(yīng)及時告知預(yù)計等待時間或提供解決方案。

3.繳費與取藥：明確繳費、檢查、取藥等環(huán)節(jié)的流程和窗口分布。推廣使用自助機、移動支付等方式，減少患者排隊時間。檢查報告應(yīng)及時打印或通知患者領(lǐng)取。

（四）信息系統(tǒng)應(yīng)用

1.電子病歷：鼓勵或要求使用電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范病歷書寫內(nèi)容與格式，確保信息完整、準確、及時。醫(yī)生應(yīng)按時完成病歷記錄。

2.信息共享：在符合隱私保護的前提下，實現(xiàn)相關(guān)科室間必要的醫(yī)療信息共享，如過敏史、既往史等，為綜合診療提供支持。

3.數(shù)據(jù)管理：建立信息系統(tǒng)維護和備份機制，確保數(shù)據(jù)安全。定期進行系統(tǒng)使用培訓(xùn)和故障排查。

三、門診診療操作規(guī)范

（一）掛號與分診（續(xù)）

1.掛號操作細節(jié)：

(1)信息核對：工作人員主動詢問或核對患者姓名、性別、年齡、身份證號（或就診卡號），確保掛號信息無誤。

(2)科室選擇：協(xié)助患者選擇合適的科室，對癥狀不明確的患者提供初步的建議。

(3)費用告知：告知患者大致的掛號費和可能產(chǎn)生的檢查、治療費用。

2.分診操作細節(jié)：

(1)病情評估：通過觀察患者精神狀態(tài)、生命體征（如面色、呼吸、有無明顯出血等）和主訴，快速判斷病情緊急程度。

(2)引導(dǎo)分流：將危重患者直接引導(dǎo)至急診或優(yōu)先就診區(qū)；將一般患者按科室指引進入候診隊列；對需要特殊幫助（如輪椅、攙扶）的患者提供協(xié)助。

(3)記錄與通知：對分診原因和特殊指示進行記錄，必要時通知相應(yīng)診室醫(yī)生。

（二）問診與檢查

1.問診（詳細步驟）：

(1)準備階段：通知患者就診開始，關(guān)閉診室非必要閑聊，準備好用紙筆或電子設(shè)備記錄。示意患者坐下或躺在診察床上。

(2)主訴詢問：引導(dǎo)患者簡明扼要地說明來診的主要癥狀（時間、性質(zhì)、部位、程度、誘因、緩解因素等）。例如：“您哪里不舒服？”“什么時候開始的？”“有沒有什么能讓您感覺好一點或加重的情況？”

(3)現(xiàn)病史采集（系統(tǒng)化）：

(a)起病情況：如何開始的？首發(fā)癥狀是什么？

(b)病情發(fā)展：癥狀如何變化？持續(xù)了多久？有無新癥狀出現(xiàn)？

(c)伴隨癥狀：有無其他相關(guān)癥狀？如發(fā)熱、疼痛、乏力等。

(d)診療經(jīng)過：是否到過其他醫(yī)院？做過哪些檢查或治療？效果如何？

(e)一般情況：近期食欲、睡眠、體重變化等。

(4)既往史詢問：是否有慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）？有無手術(shù)史？有無住院史？有無過敏史（藥物、食物等）？

(5)個人史與社會史：年齡、職業(yè)、生活習慣（吸煙、飲酒等）、居住環(huán)境、家族病史（尤其直系親屬）、近期旅行史等。

(6)結(jié)束問診：示意患者可以提問，并簡要總結(jié)患者主要癥狀和關(guān)鍵信息，準備進入體格檢查。

2.體格檢查（基本流程與要點）：

(1)環(huán)境與準備：確保診室光線適宜，關(guān)閉不必要的噪音。向患者解釋檢查目的和步驟，爭取配合。進行手衛(wèi)生。

(2)一般檢查：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察患者神志、精神狀態(tài)、全身發(fā)育、營養(yǎng)狀況、體位、皮膚顏色、有無皮疹或出血點等。

(3)系統(tǒng)檢查（按順序）：

(a)頭頸部檢查：視診（五官、淋巴結(jié)）、觸診（甲狀腺）、聽診（心肺）。

(b)胸部檢查：視診、觸診、叩診、聽診（肺部呼吸音、心音）。

(c)腹部檢查：視診（腹形、有無膨隆、皮疹）、聽診（腸鳴音）、叩診（肝濁音界、腎區(qū)）、觸診（腹壁壓痛、反跳痛、包塊）。

(d)四肢與脊柱檢查：視診（畸形、水腫）、觸診（關(guān)節(jié)、肌肉）、活動度檢查、脊柱檢查。

(e)神經(jīng)系統(tǒng)檢查（根據(jù)需要）：測定意識、瞳孔、對光反射、運動覺、感覺覺、反射等。

(4)?？茩z查：根據(jù)主訴和初步診斷，進行相應(yīng)科室的?？茩z查，如眼科的視力、眼壓檢查，耳鼻喉科的耳鏡、鼻鏡檢查，皮膚科的皮損檢查等。

(5)檢查記錄：及時、準確、清晰地記錄檢查結(jié)果，與問診結(jié)果整合到病歷中。

3.輔助檢查開具與協(xié)調(diào)（步驟）：

(1)判斷必要性：根據(jù)問診和體格檢查結(jié)果，判斷是否需要以及需要哪些輔助檢查來支持診斷。

(2)開具檢查單：準確填寫檢查項目、要求（如空腹、憋尿）、注意事項。在信息系統(tǒng)內(nèi)開立檢查申請。

(3)告知患者：向患者說明需要做的檢查項目、目的、大致費用、預(yù)計報告時間以及檢查前的準備事項（如是否需要停藥、飲食調(diào)整等）。

(4)安排檢查：指導(dǎo)患者到相應(yīng)檢查科室（如檢驗科、影像科、B超室等），或由導(dǎo)診人員協(xié)助引導(dǎo)。告知患者取報告的地點和時間。

(5)結(jié)果獲取與解讀：確保檢查結(jié)果及時返回并歸檔。醫(yī)生需結(jié)合檢查結(jié)果進行綜合分析，不得僅依賴檢查報告。

（三）診斷與治療

1.診斷思維（要點）：

(1)綜合分析：結(jié)合問診資料、體格檢查發(fā)現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，進行系統(tǒng)性、邏輯性的分析。

(2)鑒別診斷：對于癥狀不典型或多種可能性并存的情況，進行鑒別診斷，列出可能性大的疾病。

(3)確立診斷：在充分證據(jù)基礎(chǔ)上，確立初步診斷或診斷。

2.治療方案制定（原則與內(nèi)容）：

(1)原則：治療方案應(yīng)遵循安全有效、經(jīng)濟適宜、個體化原則?？紤]患者病情嚴重程度、年齡、合并癥、過敏史、意愿等。

(2)內(nèi)容：

(a)藥物治療：明確藥物名稱、劑量、用法、頻次、療程。告知可能的副作用及注意事項。開具處方（電子或紙質(zhì)）。

(b)非藥物治療：如物理治療、康復(fù)指導(dǎo)、生活方式建議（飲食、運動、作息）等。

(c)進一步診療計劃：如需?？茣\、住院、手術(shù)等，應(yīng)明確提出建議和安排。

(d)復(fù)診安排：告知患者下次復(fù)診的時間、指征或注意事項。

3.治療實施（操作要點）：

(1)藥物發(fā)放與指導(dǎo)：藥房人員根據(jù)處方準確發(fā)藥。對患者或家屬進行用藥指導(dǎo)，包括用法、用量、時間、潛在不良反應(yīng)及處理方法。解釋醫(yī)囑中的治療措施。

(2)即時治療操作：如需現(xiàn)場進行注射、換藥、簡單縫合等操作，應(yīng)嚴格遵守無菌操作規(guī)程，操作前后進行手衛(wèi)生，操作中注意核對患者信息，操作后觀察患者反應(yīng)。

（四）溝通與告知

1.診療告知（內(nèi)容與方式）：

(1)內(nèi)容要點：

(a)病情告知：用通俗易懂的語言解釋診斷結(jié)果，說明病情現(xiàn)狀、可能的轉(zhuǎn)歸。

(b)治療方案告知：詳細說明擬采取的治療方法、預(yù)期效果、可能的風險和副作用。

(c)替代方案告知（如適用）：如有其他可行的治療方案，應(yīng)告知患者供選擇。

(d)注意事項告知：告知治療期間及恢復(fù)期需要注意的事項，如飲食、休息、活動限制等。

(2)溝通方式：

(a)耐心傾聽：首先耐心聽取患者的疑問和顧慮。

(b)語言清晰：使用簡潔明了的語言，避免過多專業(yè)術(shù)語。必要時使用比喻或舉例。

(c)適當重復(fù)：對關(guān)鍵信息（如用藥方法、復(fù)診時間）可適當重復(fù)。

(d)鼓勵提問：鼓勵患者提問，并耐心解答。

(e)非語言溝通：通過眼神交流、手勢等輔助表達，傳遞關(guān)懷。

2.知情同意（適用情況與流程）：

(1)適用情況：對于可能存在較高風險的操作（如手術(shù)、有創(chuàng)檢查、使用可能有顯著副作用的藥物、特殊治療等），在實施前必須獲得患者的書面知情同意。

(2)流程：

(a)充分告知：先進行口頭告知，確?；颊咄耆斫怙L險、收益、替代方案以及不進行操作的后果。

(b)簽署同意書：患者理解后，簽署知情同意書。同意書上應(yīng)包含告知內(nèi)容、患者選擇、醫(yī)生簽名、簽署日期等。如患者系無行為能力人或限制行為能力人，需同時獲得其法定代理人或近親屬的簽署。

(c)文件保管：知情同意書應(yīng)歸入患者病歷。

3.隱私保護與保密（原則與措施）：

(1)原則：尊重患者隱私，對患者個人信息和病情資料嚴格保密，未經(jīng)患者許可不得向無關(guān)第三方泄露。

(2)措施：

(a)診療環(huán)境：在進行涉及隱私部位檢查或討論敏感信息時，確保只有患者和必要的醫(yī)護人員在場，或使用屏風等遮擋。

(b)溝通技巧：在公共區(qū)域避免討論具體病例。

(c)信息系統(tǒng)安全：嚴格遵守信息系統(tǒng)使用規(guī)定，防止信息泄露。

(d)文件管理：病歷、檢查報告等文件妥善保管，廢棄時按規(guī)定銷毀。

（五）記錄與歸檔

1.病歷書寫規(guī)范（核心內(nèi)容）：

(1)及時性：門診病歷應(yīng)在診療過程結(jié)束后立即、及時完成書寫。

(2)完整性：必須包含門診病歷的所有要素，如患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢