前言護理質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量的核心組成部分，直接關系到患者的安全與康復，亦是衡量護理管理水平與專業(yè)能力的重要標尺。護理質(zhì)量控制組（以下簡稱“質(zhì)控組”）作為負責統(tǒng)籌、實施、監(jiān)督與改進護理質(zhì)量的核心職能單元，其高效規(guī)范的運作對保障并持續(xù)提升護理服務品質(zhì)至關重要。本職責明細表旨在明確質(zhì)控組的核心任務與工作范疇，為其有效履職提供清晰指引。一、標準與制度建設1.負責組織制定與修訂：根據(jù)國家衛(wèi)生健康行政部門及上級主管單位的相關法規(guī)、標準與指南，結(jié)合本院護理工作實際，組織制定和定期修訂各項護理質(zhì)量標準、規(guī)章制度、操作規(guī)程及護理工作流程，確保其科學性、適宜性與可操作性。2.推動標準體系完善：關注國內(nèi)外護理質(zhì)量管理新進展，積極引進先進理念與方法，持續(xù)完善本院護理質(zhì)量標準體系，覆蓋護理服務全過程、各環(huán)節(jié)。3.制度培訓與解讀：確保各項質(zhì)量標準與制度在護理人員中的知曉率與執(zhí)行力，負責組織相關培訓與解讀工作。二、質(zhì)量監(jiān)測與檢查1.日常質(zhì)量巡查：組織或參與對臨床各科室護理工作的日常質(zhì)量巡查，重點關注基礎護理、?？谱o理、危重癥護理、消毒隔離、院感控制、護理文書書寫、藥品管理、設備使用等關鍵環(huán)節(jié)。2.專項質(zhì)量檢查：針對特定時期、特定項目或突出問題，開展專項護理質(zhì)量檢查，如節(jié)假日檢查、重點部門（手術室、ICU、新生兒科等）檢查、新技術新項目護理質(zhì)量檢查等。3.環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控：建立健全環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控指標，通過定期與不定期相結(jié)合的方式，收集相關數(shù)據(jù)與信息。4.數(shù)據(jù)收集與記錄：規(guī)范質(zhì)量檢查的方法與工具，確保檢查過程客觀公正，檢查結(jié)果詳實準確，并做好記錄存檔。三、質(zhì)量分析與持續(xù)改進1.定期質(zhì)量分析：每月、每季度及每年組織召開護理質(zhì)量分析會，對收集到的質(zhì)量數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果進行系統(tǒng)分析，梳理存在的問題與薄弱環(huán)節(jié)。2.根本原因分析：對發(fā)生的護理不良事件、質(zhì)量缺陷及潛在風險，組織開展根本原因分析（RCA），深挖問題根源，而非僅關注表面現(xiàn)象。3.制定改進措施：針對質(zhì)量分析中發(fā)現(xiàn)的問題，協(xié)同相關科室及人員，制定切實可行的質(zhì)量改進計劃與措施，明確責任主體與完成時限。4.跟蹤改進效果：對質(zhì)量改進措施的落實情況進行跟蹤、督查與效果評價，確保改進措施有效落實，形成“監(jiān)測-分析-改進-再監(jiān)測”的閉環(huán)管理。四、不良事件管理1.制度建設與推廣：建立并完善護理不良事件上報、調(diào)查、分析、處理及反饋制度，營造非懲罰性、主動報告的安全文化。2.事件收集與分析：負責護理不良事件的收集、登記、匯總與系統(tǒng)分析，識別事件發(fā)生的共性原因與系統(tǒng)漏洞。3.改進措施與追蹤：針對不良事件提出的改進建議，督促相關部門或科室落實，并追蹤改進效果，防止類似事件重復發(fā)生。4.案例分享與教育：定期組織不良事件案例分享與警示教育，提升護理人員的風險防范意識與應急處理能力。五、質(zhì)量培訓與教育1.質(zhì)量意識培訓：定期組織全院護理人員進行質(zhì)量管理知識、質(zhì)量意識及相關法律法規(guī)的培訓，提升全員參與質(zhì)量管理的積極性與主動性。2.技能與規(guī)范培訓：針對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題及新頒布的標準規(guī)范，開展專項技能培訓與操作演練，確保護理人員掌握正確的工作方法。3.培養(yǎng)質(zhì)控骨干：選拔并培養(yǎng)科室級護理質(zhì)控員，建立質(zhì)控網(wǎng)絡，提升基層質(zhì)控能力，形成院科兩級質(zhì)控管理模式。六、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與報告1.數(shù)據(jù)收集與整理：建立健全護理質(zhì)量數(shù)據(jù)收集體系，確保數(shù)據(jù)的真實性、準確性與完整性。2.統(tǒng)計分析與報告：運用適宜的統(tǒng)計方法對護理質(zhì)量數(shù)據(jù)進行分析，定期（月、季、年）撰寫護理質(zhì)量控制報告，報送醫(yī)院質(zhì)量管理部門及院領導，并向各臨床科室反饋。3.質(zhì)量信息公示：按照規(guī)定對護理質(zhì)量相關信息進行院內(nèi)公示，接受監(jiān)督，促進改進。七、質(zhì)量改進項目管理1.推動QCC等活動：積極推廣品管圈（QCC）、根本原因分析（RCA）、失效模式與效應分析（FMEA）等質(zhì)量管理工具的應用，指導科室開展質(zhì)量改進項目。2.專項改進項目：根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標及護理工作重點難點，組織開展院級護理質(zhì)量專項改進項目，協(xié)調(diào)資源，推動項目實施。八、多部門協(xié)作與溝通1.內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)：加強與各臨床科室、護理部及其他相關職能部門的溝通與協(xié)作，共同解決護理質(zhì)量問題。2.外部交流學習：積極與上級主管部門及兄弟醫(yī)院的質(zhì)控組織進行交流，學習先進經(jīng)驗與方法，持續(xù)提升本院護理質(zhì)控水平。九、其他相關工作1.配合上級檢查：負責準備和配合上級衛(wèi)生行政部門或評審機構(gòu)對本院護理質(zhì)量的檢查、評估與評審工作。2.檔案管理：負責護理質(zhì)量管理相關文件、記錄