前言醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者康復(fù)及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康。為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療行為，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。本方案旨在構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、可持續(xù)的醫(yī)院感染控制體系，提升整體感染管理水平。一、指導(dǎo)思想與工作目標(biāo)（一）指導(dǎo)思想以患者為中心，以問題為導(dǎo)向，堅(jiān)持“預(yù)防為主、科學(xué)防控”的原則，將醫(yī)院感染控制理念融入醫(yī)療服務(wù)全過程。強(qiáng)化全員參與意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，持續(xù)改進(jìn)感染管理質(zhì)量，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）工作目標(biāo)1.顯著提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)與執(zhí)行力，確保核心防控措施（如手衛(wèi)生）依從性達(dá)到較高水平。2.有效降低重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒科、檢驗(yàn)科等）及重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)血流、尿路感染等）的醫(yī)院感染發(fā)生率。3.規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)及處置流程，杜絕相關(guān)環(huán)境污染及職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。4.合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與傳播。5.建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)警、報(bào)告及暴發(fā)處置機(jī)制，確保早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制。6.保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，降低職業(yè)暴露發(fā)生率，并確保暴露后得到及時(shí)、規(guī)范處理。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長或分管副院長任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤、設(shè)備等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表。主要職責(zé)：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃。*統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院感染控制工作，研究解決重大感染管理問題。*組織開展全院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與教育。（二）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）作為委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作：*擬定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、操作流程及防控措施，并組織實(shí)施與監(jiān)督。*開展醫(yī)院感染監(jiān)測，收集、分析、反饋感染數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢。*對臨床科室感染控制工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、檢查與考核。*組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提供咨詢服務(wù)。*參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。（三）臨床科室感染管理小組由科室主任、護(hù)士長及兼職感染控制醫(yī)師/護(hù)士組成：*落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度及防控措施。*開展本科室感染監(jiān)測與報(bào)告工作。*組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)與技能。*監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒隔離等措施的執(zhí)行情況。（四）全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)感染控制操作規(guī)程，做好自我防護(hù)，積極參與感染控制工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)。三、主要任務(wù)與措施（一）健全制度體系，規(guī)范操作流程1.根據(jù)國家最新法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），確保其科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。2.重點(diǎn)關(guān)注手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用、職業(yè)暴露防護(hù)等核心制度的落實(shí)。（二）強(qiáng)化監(jiān)測預(yù)警，及時(shí)干預(yù)處置1.全面綜合性監(jiān)測：定期對住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性等進(jìn)行監(jiān)測與分析。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等重點(diǎn)項(xiàng)目開展目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)。3.暴發(fā)監(jiān)測與處置：建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急處置預(yù)案，一旦發(fā)生疑似暴發(fā)，立即啟動(dòng)調(diào)查，采取有效控制措施，防止事態(tài)蔓延。4.微生物監(jiān)測：加強(qiáng)對臨床標(biāo)本、環(huán)境物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品等的微生物學(xué)監(jiān)測，為感染控制提供數(shù)據(jù)支持。（三）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)與部門管理1.手衛(wèi)生：完善手衛(wèi)生設(shè)施，推廣使用速干手消毒劑，加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育與依從性監(jiān)測，將手衛(wèi)生作為全院共同的行為準(zhǔn)則。2.清潔消毒與滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌制度，確保醫(yī)療器械、器具和物品達(dá)到使用要求。加強(qiáng)對消毒滅菌效果的監(jiān)測與質(zhì)量控制。3.醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照分類目錄進(jìn)行分類收集，規(guī)范包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存，確保醫(yī)療廢物安全處置，防止流失和污染。4.抗菌藥物合理使用：嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估，促進(jìn)合理用藥，減緩耐藥菌產(chǎn)生。5.重點(diǎn)部門感染控制：針對手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門，制定并落實(shí)更嚴(yán)格的感染控制措施，加強(qiáng)環(huán)境管理和流程優(yōu)化。6.職業(yè)暴露防護(hù)：為醫(yī)務(wù)人員提供合格的個(gè)人防護(hù)用品，開展職業(yè)暴露預(yù)防與應(yīng)急處理培訓(xùn)，建立職業(yè)暴露報(bào)告與隨訪制度。（四）提升全員防控意識(shí)與能力1.分層分類培訓(xùn)：針對不同崗位、不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員，開展形式多樣、內(nèi)容實(shí)用的醫(yī)院感染控制知識(shí)與技能培訓(xùn)，如新職工崗前培訓(xùn)、在崗人員定期培訓(xùn)、重點(diǎn)科室專項(xiàng)培訓(xùn)等。2.常態(tài)化宣傳教育：利用院內(nèi)宣傳欄、內(nèi)網(wǎng)、講座、案例分析等多種形式，普及感染控制知識(shí)，營造“人人都是感控實(shí)踐者”的良好氛圍。3.技能操作考核：定期組織手衛(wèi)生、穿脫隔離衣、無菌技術(shù)等核心技能操作考核，確保人人過關(guān)。（五）完善監(jiān)督考核與持續(xù)改進(jìn)1.日常監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理科及科室感染管理小組定期或不定期對各項(xiàng)感染控制措施落實(shí)情況進(jìn)行巡查與指導(dǎo)。2.納入績效考核：將醫(yī)院感染管理工作成效納入科室及個(gè)人績效考核體系，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，形成激勵(lì)機(jī)制。3.PDCA循環(huán)改進(jìn)：針對監(jiān)測、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）等質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析，制定整改措施，跟蹤效果，持續(xù)改進(jìn)感染管理質(zhì)量。四、保障措施（一）組織保障醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)院感染管理工作，將其納入醫(yī)院重點(diǎn)工作，定期研究部署。各部門密切配合，形成齊抓共管的工作格局。（二）經(jīng)費(fèi)保障設(shè)立醫(yī)院感染管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障手衛(wèi)生設(shè)施、消毒滅菌設(shè)備、個(gè)人防護(hù)用品、監(jiān)測試劑、培訓(xùn)教育等所需費(fèi)用。（三）技術(shù)保障加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的技術(shù)交流與合作，引進(jìn)先進(jìn)的感染控制理念和技術(shù)。鼓勵(lì)感染管理專業(yè)人員外出學(xué)習(xí)深造，提升專業(yè)素養(yǎng)。（四）信息化支持逐步完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)感染病例自