G+細菌的感染和治療進展G+細菌的感染和治療進展常見的G+球菌及其感染院內G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療G+細菌的感染和治療進展常見的G+球菌及其感染院內G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療常見的G+球菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌微球菌藤黃微球菌玫瑰微球菌變異微球菌…羅氏菌屬孿生球菌乳球菌差異球菌葡萄球菌凝固酶陽性葡萄球菌：金黃色葡萄球菌中間葡萄球菌豬葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，僅次于大腸桿菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、腦膜炎、腹膜炎、導管相關的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染頭狀葡萄球菌：主要是IE壞死性肺炎心內膜炎骨髓炎金黃色葡萄球菌

深部感染毛囊炎膿腫蜂窩織炎

金黃色葡萄球菌----皮膚軟組織感染

2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計2300/445251.7鏈球菌β溶血性鏈球菌、非β溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和罕見鏈球菌β溶血性鏈球菌非β溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌變異鏈球菌群無乳鏈球菌馬腸鏈球菌唾液鏈球菌群停乳鏈球菌嬰兒鏈球菌血鏈球菌群馬鏈球菌豬鏈球菌緩癥鏈球菌群咽峽鏈球菌巴黎鏈球菌咽峽炎鏈球菌群星群鏈球菌海豚鏈球菌腸球菌糞腸球菌屎腸球菌雞腸球菌鳥腸球菌鉛黃腸球菌蒙特腸球菌盲腸腸球菌耐久腸球菌臨床分離的糞腸球菌約80%～85%，屎腸球菌約15%～20%，是尿路感染、膽囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、腦膜炎、傷口感染和各種機會性感染的致病菌。其他球菌微球菌藤黃微球菌玫瑰微球菌變異微球菌…羅氏菌屬孿生球菌乳球菌差異球菌引起腦膜炎、肺炎、血流感染、膿毒性關節(jié)炎、腦膿腫、心內膜炎、眼炎G+細菌的感染和治療進展常見的G+球菌及其感染院內G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療院內G+菌耐藥現(xiàn)狀葡萄球菌金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)萬古霉素異質性耐藥金黃色葡萄球菌（hVRSA）萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）凝固酶陰性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌(MRSCoN)腸球菌萬古霉素耐藥屎腸球菌和

糞腸球菌（VRE）肺炎球菌對青霉素耐藥的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPP不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％MRSA是導致肺部感染患者死亡的

最主要原因之一MRSA感染死亡率(%)MRSA導致肺部感染患者死亡率達40％左右121.吳本權等.中國結核和呼吸雜志.2000.23(7):413-4162.WaharaTetal.Chest1994;105:826–83128/6412/32CombesA.etal.AmJRespirCritCareMedVol.2004;170:786-792MSSAMRSA機械通氣減少天數(shù)ICU住院天數(shù)6.430.29.726.5P=0.04010203040天數(shù)住院死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.0128天死亡率0102030405060百分比(%)MRSA感染導致VAP*患者病情加重MRSA感染導致VAP患者死亡率增加，治療時間延長*VAP：呼吸機相關肺炎MRSA的分類醫(yī)院獲得性MRSA（HA-MRSA）最常見，主要類型多重耐藥：對全部?內酰胺類抗生素耐藥，同時對氨基糖甙類、大環(huán)內酯類等多重耐藥。社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）CDC最新標準:①在門診或入院48h以內分離的菌株;②1年內無住院或與托兒所、護理院、收容所等機構接觸史;③無留置導管或人工醫(yī)療裝置。醫(yī)院獲得性MRSA（HA-MRSA）感染住院患者，通過接觸傳播，死亡率高。危險人群：高齡、重癥、皮膚有傷口或有導管者后果影響切口感染、創(chuàng)面感染和導管相關感染的重要病原。傳播廣泛：在某些國家和地區(qū)院內感染MRSA得分離率高達80%以上。社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）定義：來自社區(qū)發(fā)生的感染患者,或在其入院48h內分離所得的MRSA菌株,且以往身體健康,無發(fā)生HA-MRSA感染的危險因素,近期無醫(yī)療保健機構接觸史。1997年在紐約首先發(fā)現(xiàn)。CA-MRSA能夠感染健康人，能產(chǎn)生殺白細胞毒素（PVL）其感染的后果更為嚴重。在擁擠的監(jiān)獄中頗為流行，易在男同性戀皮膚接觸中傳播，運動員、軍人、小學生、新生兒也是感染的高危人群。NewEnglJMed,2005,352:1436-1444.CA-MRSA與CO-MRSA有學者建議CA-MRSA應改為社區(qū)發(fā)病(communityonset)MRSA(CO-MRSA)更為確切,說明系在社區(qū)中發(fā)病,但病原菌不一定從社區(qū)獲得。HA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素CA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能地下某些體育運動共享器械/毛巾吸毒腸球菌對-內酰胺類耐藥機制：PBP-1和PBP-3與-內酰胺類藥物親合力下降?，F(xiàn)況：國內腸球菌對青霉素和氨芐西林有較高的耐藥率？!國外糞腸球菌對氨芐西林敏感，屎腸球菌對氨芐西林高度耐藥。對氨基糖甙類耐藥的機制機制：氨基糖甙鈍化酶對氨基糖甙類抗生素修飾滅活。耐萬古霉素的腸球菌（ＶＲＥ）ＶＲＥ：對萬古霉素等糖肽類抗生素耐藥（萬古霉素MIC≥32ug/ml）

美國VRE由1989年4％上升到1995年的10％。1986年發(fā)現(xiàn)有質粒介導的VRE。VRE分類：固有耐藥（VanC天然耐藥），見于鶉雞球菌、鉛黃球菌和黃色腸球菌；獲得性耐藥，常見于屎腸球菌和糞腸球菌耐藥機制機制：改變粘肽鏈末端成分（肽聚糖前體D-丙胺酰-D丙氨酸），使萬古霉素失去作用位點，親和力降低，導致萬古霉素耐藥。這種改變是由一組耐藥基因簇決定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。VanA：染色體上，誘導高水平耐藥，也可又質粒介導，從一腸球菌染色體轉移另一菌株。對萬古霉素和替考拉寧呈高水平耐藥。VanB：質粒攜帶，對萬古霉素低到高度耐藥。VanC：質粒攜帶，表現(xiàn)對萬古霉素低水平耐藥。耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐漸上升。不同地區(qū)間耐藥率差異大，上海杭州>北京西安對阿莫西林/克拉維酸和三代頭孢菌素敏感。多重耐藥：紅霉素、四環(huán)素、SMZCO、氯霉素機制：核糖體靶位點的改變；主動外排機制增強；產(chǎn)生修飾酶。PRSP對青霉素G耐藥(0.1<MIC1.0)：首選：頭孢曲松或頭孢噻肟。大劑量青霉素(>1000萬U)或氨芐西林(阿莫西林)大多對非腦膜感染有效。亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有抗菌活性，美羅培南較亞胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。對青霉素G耐藥(MIC2.0)：萬古霉素±利福平；非腦膜可選用：頭孢曲松/噻肟，大劑量氨芐西林、亞胺培南、美羅培南或一種有活性地氟喹諾酮。對青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、SMZco耐藥：萬古霉素±利福平。60~80%對克林霉素敏感左氧、莫西、加替體外有活性G+細菌的感染和治療進展常見的G+球菌及其感染院內G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療WeigeltJA.etal.AmJInfectControl.2010Mar;38(2):112-20.G+菌既往藥物新型藥物金葡菌肺炎鏈球菌腸球菌萬古霉素復方新諾明四環(huán)素類利福平夫西地酸利奈唑胺奎奴普汀/達福普汀替加環(huán)素達托霉素治療MRSA肺部感染具有抗MRSA活性的藥物包括:部分藥物的局限包括：出現(xiàn)耐藥，敏感性改變抑菌作用，而不是殺菌作用部分組織中的穿透性或活性較低(例如,肺部)副作用/毒性萬古霉素利奈唑胺達托霉素替加環(huán)素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧芐啶-磺胺甲惡唑克林霉素VSZephyr研究

利奈唑胺治療MRSA所致院內肺炎隨機、對照研究全球154個研究中心確診MRSA所致院內獲得性或衛(wèi)生保健相關肺炎患者利奈唑胺vs.劑量調整的萬古霉素1184名入組患者(ITT)中，448名確診為MRSA肺炎(mITT)利奈唑胺，n=224萬古霉素，n=224）臨床有效率95%CI,0.5-21.6p=0.042臨床有效率(%)95%CI,0.1-19.6p=0.04995%CI,4.9-22.0p=0.00295%CI,4.0-20.7p=0.004PP人群EOS時mITT人群EOS時PP人群EOT時mITT人群EOT時EOT時PP人群微生物學清除率PP人群利奈唑胺n=182n(%)萬古霉素n=188n(%)分析患者數(shù)182(100)188(100)

成功149(81.9)114(60.6)

根除7659

假定根除7355

失敗33(18.1)74(39.4)

持續(xù)存在1650

假定持續(xù)存在1724缺失/不確定10*缺失或不確定患者不納入分析EOT時細菌清除率（PP）:P<0.001，95%CI(12.3%,30.2%)副作用利奈唑胺萬古霉素全血或中性粒細胞減少血小板減少急性腎損傷神經(jīng)病變貧血MRSA呼吸機相關性肺炎死亡率

Chest,2003N=85N=75p<0.05各N=224G+菌感染現(xiàn)狀G+菌感染管理問題MRSA如何對MRSA進行最優(yōu)化的地方性管理醫(yī)院獲得性MRSA社區(qū)獲得性MRSA老人與兒童MRSA感染圍手術期內MRSA感染金葡菌菌血癥/心內膜炎骨與關節(jié)感染壞死性鏈球菌及金葡菌感染控制GRE*感染

金葡菌及常見G+菌感染疾病如何進行最優(yōu)化的金葡菌及常見G+菌感染疾病管理如何對GRE進行優(yōu)化管理出現(xiàn)多重耐藥(MDR)G+菌MDR感染的預防治療MDR感染的用藥選擇輔助治療在重癥MDR感染中的作用MDR感染如何對MDR感染進行最優(yōu)化的地方性管理莫匹羅星耐藥抗菌藥物相關毒性

抗菌藥物如何管理細菌對抗菌藥物情況如何管理抗菌藥物毒性MarkH.Wilcox.JournalofInfection.2009;59(S1):S75-80*GRE糖肽類耐藥腸球菌人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古