顱內壓患者護理方案一、概述

顱內壓增高是指顱腔內容物體積增加導致顱內壓力超過正常范圍，可能引發(fā)腦組織受壓、血液循環(huán)障礙等嚴重后果。護理方案需以維持患者生命體征穩(wěn)定、降低顱內壓、預防并發(fā)癥為核心目標。本方案結合臨床實踐與循證醫(yī)學，制定系統(tǒng)性護理措施。

二、護理評估

（一）病情評估

1.神經系統(tǒng)表現

(1)意識狀態(tài)：記錄患者清醒程度（如嗜睡、朦朧、昏迷），觀察有無定向力障礙。

(2)瞳孔變化：監(jiān)測瞳孔大小、對光反射靈敏度，警惕雙側散大或不對稱。

(3)運動功能：評估肢體肌力、有無病理反射。

2.生命體征監(jiān)測

(1)血壓：每日測量≥4次，注意高原性或庫欣反應。

(2)脈搏與呼吸：記錄頻率、節(jié)律異常（如潮式呼吸）。

(3)體溫：發(fā)熱可能加重顱內壓。

（二）伴隨癥狀觀察

1.頭痛特點：記錄部位（額部多見）、性質（搏動性），晨重午后輕為典型。

2.嘔吐情況：記錄次數、量，注意噴射性嘔吐。

3.癲癇發(fā)作：觀察抽搐時瞳孔變化、口腔分泌物。

三、護理措施

（一）體位管理

1.抬高床頭15°～30°，促進靜脈回流。

2.協助患者側臥，預防嘔吐物誤吸。

3.避免劇烈頭位變動，轉運時使用頸托固定。

（二）藥物護理

1.甘露醇使用要點

(1)靜脈滴注需在30分鐘內完成250ml。

(2)監(jiān)測尿量≥0.5ml/kg/h，警惕腎功能損傷。

(3)24小時總量≤1g/kg（示例：體重60kg患者≤60g）。

2.利尿劑應用

(1)呋塞米首劑20mg靜脈推注，必要時每6小時追加。

(2)注意電解質紊亂（低鉀、低鈉）。

（三）生命支持

1.呼吸管理

(1)必要時氣管插管，保持氣道通暢。

(2)呼吸機參數調校：PEEP5～8cmH?O。

2.營養(yǎng)支持

(1)胃腸功能正常者給予高熱量流質（如250ml/h）。

(2)胃腸減壓者靜脈補充營養(yǎng)（每日>1500kcal）。

（四）并發(fā)癥預防

1.腦疝

(1)快速抬高床頭（需麻醉科會診）。

(2)瞳孔變化≥0.2mm/h需緊急減壓。

2.肺部感染

(1)拍背排痰每日2次。

(2)人工氣道患者使用氣囊壓力監(jiān)測儀。

四、健康教育

（一）居家指導

1.意識障礙者需專人看護，備好吸痰器。

2.避免劇烈活動，平臥時墊高下肢。

（二）用藥提醒

1.甘露醇需冷藏保存（2～8℃）。

2.定期復查頭顱CT（急性期每6小時1次）。

五、心理支持

1.與患者建立非語言溝通渠道（如眨眼）。

2.家屬心理疏導：提供疾病進展可視化工具（如日歷標記）。

六、應急預案

1.突發(fā)呼吸驟停

(1)立即高流量吸氧。

(2)除顫儀準備（如心率<30次/min）。

2.出血加重

(1)頭部冰袋降溫。

(2)緊急聯系神經外科。

（續(xù)）三、護理措施

（一）體位管理

1.抬高床頭15°～30°：

具體操作：協助患者緩慢調整至半臥位，使用靠枕或床旁支架支撐，確保頭部穩(wěn)定。

理由：利用重力促進顱靜脈回流，減輕腦組織水腫，降低顱內壓。對于臥床患者，此體位可減少頸靜脈壓對顱內循環(huán)的影響。

2.協助患者側臥：

具體操作：若患者意識存在，指導其轉向一側；若患者無法自主配合，由護理人員進行手托頭部或使用枕頭輔助保持側臥位。

理由：預防嘔吐物誤吸導致窒息或吸入性肺炎。側臥位也有助于保持氣道通暢。

3.避免劇烈頭位變動：

具體操作：在翻身、移動或轉運患者時，動作需緩慢、輕柔，保持頭部與身體協同移動，避免快速轉頭或抬高頭部。必要時使用頸托輔助固定頸椎。

理由：劇烈變動可能誘發(fā)血壓波動或加重腦組織移位，增加腦疝風險。轉運過程中需由至少兩人協助，確保安全平穩(wěn)。

（二）藥物護理

1.甘露醇使用要點

(1)靜脈滴注速度與時間：

具體操作：遵醫(yī)囑使用注射泵或專用輸液器控制速度。例如，250ml20%甘露醇溶液，通常要求在30分鐘內勻速滴注完畢。需使用具有精確計量的輸液裝置。

理由：快速降顱壓需要高滲透壓作用，但過快可能引起血容量急劇增加，增加心臟負荷，并可能因滲透壓過高損傷腎小管。嚴格控制時間能確保藥物在血管內達到有效濃度。

(2)監(jiān)測尿量與腎功能：

具體操作：用藥前記錄基線尿量，用藥后1小時內密切監(jiān)測尿量，每2小時記錄一次。同時監(jiān)測尿比重、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）水平，必要時檢查電解質（鉀、鈉、氯）。

理由：甘露醇通過腎臟排泄，尿量減少或無尿是腎功能損害的早期表現，也是甘露醇療效不佳的指標。及時發(fā)現并處理可避免嚴重并發(fā)癥。

注意事項：若尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h或出現少尿、無尿，需減量或停用，并考慮使用呋塞米等袢利尿劑，同時加強液體管理。

(3)24小時總量控制：

具體操作：根據患者體重和病情嚴重程度，計算并嚴格執(zhí)行每日甘露醇總劑量限制。例如，對于中度顱內壓增高的60kg患者，24小時總量一般不超過60g（即3次，每次20g）。

理由：過量使用甘露醇可能導致滲透性脫髓鞘、水電解質紊亂等長期副作用。個體化劑量有助于平衡降顱壓效果與安全性。

(4)空腹給藥：

具體操作：優(yōu)先選擇在餐前或餐后2小時給藥，減少胃腸道刺激。

理由：空腹狀態(tài)下，甘露醇吸收更迅速，有助于更快達到降顱壓效果。

(5)藥物配伍：

具體操作：甘露醇不可與其他藥物直接混合在同一輸液管內，應單獨使用或與其他液體間隙輸注，并使用不同顏色的輸液管區(qū)分。

理由：可能引起結晶或沉淀，影響藥物效果或導致血管堵塞。

2.利尿劑應用

(1)呋塞米（速尿）使用方法：

具體操作：通常采用靜脈推注方式，如20mg～40mg加入10ml生理鹽水，緩慢（<2mg/min）靜脈推注。根據療效和尿量調整劑量與給藥間隔（如每6小時一次）。

理由：作為袢利尿劑，能快速增加尿量，輔助降低顱內壓。對腎功能尚可的患者效果較好。

(2)監(jiān)測電解質紊亂：

具體操作：使用利尿劑期間，每日監(jiān)測血清鉀、鈉、氯水平，尤其注意低鉀血癥（表現為肌無力、心律失常）和低鈉血癥（表現為嗜睡、惡心、抽搐）。及時補充電解質。

理由：利尿劑促進水鈉排泄的同時，也會導致必需電解質的丟失，嚴重時可能危及生命。

(3)腎功能監(jiān)測：

具體操作：定期復查血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN），觀察有無進行性升高。

理由：大劑量或長期使用利尿劑可能加重腎臟負擔，導致腎功能損害。

(4)與甘露醇的聯合應用：

具體操作：可聯合使用，呋塞米在甘露醇基礎之上起協同利尿作用。注意調整兩藥劑量，避免過度利尿。

理由：對于頑固性或嚴重顱內壓增高，單一藥物效果不佳時，聯合用藥可能獲得更好控制。

（三）生命支持

1.呼吸管理

(1)氣道通暢維護：

具體操作：定時評估患者氣道情況，清除口咽分泌物。使用合適的口咽或鼻咽通氣道（若需要）。監(jiān)測呼吸頻率、深度、節(jié)律及有無呼吸困難、紫紺。

理由：顱內壓增高常伴隨呼吸抑制，保持氣道通暢是維持有效通氣的首要前提。

(2)氣管插管與機械通氣：

具體操作：對于意識喪失、呼吸衰竭、氣道保護能力差的患者，應及時行氣管插管，連接呼吸機。根據血氣分析結果調整呼吸機參數（如潮氣量Vt6-8ml/kg，呼吸頻率RR10-14次/min，PEEP5-8cmH?O，FiO?0.4-0.6）。

理由：建立人工氣道和機械通氣可以保證通氣和氧供，同時PEEP有助于開放肺泡，改善氧合，部分減輕肺水腫對顱內壓的影響。

(3)氣囊壓力管理（針對人工氣道患者）：

具體操作：使用氣囊壓力監(jiān)測儀（或簡易測壓法）確認氣囊壓力維持在20-30cmH?O，避免過高損傷氣道黏膜，過低導致漏氣。

理由：預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的關鍵措施之一。

(4)呼吸力學監(jiān)測：

具體操作：有條件者可監(jiān)測肺順應性、氣道阻力等指標，指導呼吸機參數調整。

理由：更精確地評估肺部狀況，優(yōu)化通氣策略。

2.營養(yǎng)支持

(1)評估營養(yǎng)需求與耐受性：

具體操作：評估患者意識水平、吞咽功能、胃腸道動力（如腸鳴音、排氣情況）。監(jiān)測體重變化、白蛋白水平。

理由：準確判斷患者是否具備腸內或腸外營養(yǎng)支持的條件。

(2)腸內營養(yǎng)（EN）實施：

具體操作：

a.禁食狀態(tài)下，選擇合適的腸內營養(yǎng)管（如鼻胃管、鼻腸管）。

b.從低濃度（如5%）、小劑量（如20ml/h）開始，緩慢滴注。

c.持續(xù)監(jiān)測患者耐受性（如腹部不適、腹瀉、腹脹）。

d.根據耐受情況逐漸增加濃度（如10%、15%）和速度（如80-120ml/h）。

e.使用腸內營養(yǎng)泵控制輸注速度，確保溫度適宜（37-40℃）。

理由：腸內營養(yǎng)是首選，能維持腸道結構和功能，減少腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥。

(3)腸外營養(yǎng)（TPN）實施（腸內營養(yǎng)無法耐受或不足時）：

具體操作：

a.建立中心靜脈通路（如PICC、中心靜脈導管）。

b.配置含必需氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質及微量元素的TPN配方。

c.首日輸注速度按體重計算（如1-1.5g/kg/d葡萄糖，0.5g/kg/d氨基酸）。

d.持續(xù)監(jiān)測血糖、電解質、血脂、肝功能、體重變化。

理由：為不能通過腸道獲取足夠營養(yǎng)的患者提供全面營養(yǎng)支持。

(4)營養(yǎng)液成分選擇：

具體操作：根據患者病情（如有無應激、肝腎功能）選擇合適的營養(yǎng)液類型（如等滲、高滲，含或不含脂肪乳）。

理由：避免因營養(yǎng)液不適宜而加重代謝負擔。

（四）并發(fā)癥預防

1.腦疝

(1)高危因素監(jiān)測：

具體操作：密切觀察意識狀態(tài)變化（如進行性惡化）、瞳孔大小及對光反射（如一側瞳孔散大、對光反應消失）、生命體征波動（如血壓代償性升高、脈搏變慢、呼吸變淺變慢）。

理由：早期識別腦疝前兆是搶救成功的關鍵。

(2)緊急處理準備：

具體操作：一旦懷疑腦疝，立即通知醫(yī)生?？焖偻瓿深^顱CT檢查。備好緊急減壓所需物品（如骨瓣、吸引器、手術器械等，雖然非護士直接操作，但需知曉流程）。

理由：腦疝是致命性并發(fā)癥，需立即進行手術減壓。

(3)體位配合：

具體操作：遵醫(yī)囑使用頭高位（但需謹慎，避免加重腦疝），或根據需要頭偏向一側。

理由：在某些情況下，輕微頭位調整可能有助于減輕腦組織移位。

2.肺部感染

(1)氣道清潔與濕化：

具體操作：對于意識障礙或機械通氣患者，每2-4小時進行一次體位引流和胸部物理治療（如拍背、振動、體位引流）。使用生理鹽水或無菌水進行氣道濕化（如霧化吸入、呼吸機管路加熱濕化器）。

理由：促進分泌物排出，保持氣道濕潤，減少分泌物粘稠度。

(2)口腔護理：

具體操作：每日至少進行兩次口腔清潔，使用生理鹽水或消毒漱口液。注意清潔咽喉部。

理由：減少口腔定植菌，降低吸入風險。

(3)呼吸機相關肺炎（VAP）預防措施（集束化策略）：

具體操作：執(zhí)行以下至少5項措施：

a.口腔護理（每日至少2次）。

b.持續(xù)聲門上間隙封閉（對于有創(chuàng)通氣患者）。

c.每日評估并盡早去除無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣。

d.抬高床頭30-45°。

e.胃腸減壓時，保持鼻胃管位置高于胃部。

f.按需深靜脈血栓（DVT）預防（如使用彈力襪、間歇充氣加壓裝置）。

g.監(jiān)測血糖，維持血糖<150mg/dL。

h.限制液量輸入。

理由：VAP是顱內壓患者常見并發(fā)癥，集束化策略能有效降低VAP發(fā)生率。

(4)肺部感染征象監(jiān)測：

具體操作：監(jiān)測體溫（>38℃）、白細胞計數、呼吸頻率、氧飽和度。聽診雙肺呼吸音，觀察有無濕啰音。必要時復查胸片或床旁肺超聲。

理由：早期發(fā)現肺部感染跡象，及時治療。

（五）其他護理措施

1.體溫管理：

具體操作：監(jiān)測體溫，若體溫>38.5℃，遵醫(yī)囑使用物理降溫（如溫水擦浴、頭部冰袋）或藥物降溫（如對乙酰氨基酚）。監(jiān)測降溫效果，防止虛脫。

理由：高熱會增加代謝率，加重腦組織耗氧，惡化顱內壓。有效控制體溫有助于病情穩(wěn)定。

2.皮膚護理：

具體操作：對于長期臥床患者，每2小時協助翻身一次，檢查受壓部位皮膚顏色、溫度。使用減壓床墊。保持皮膚清潔干燥，對潛在破損處進行預防性護理（如使用透明敷料）。

理由：預防壓瘡發(fā)生，壓瘡不僅是身體損傷，嚴重時也可能引發(fā)感染，加重病情。

3.心理支持與安撫：

具體操作：根據患者意識水平，進行適當的溝通和安撫。對于意識清醒的患者，耐心解釋病情和治療方案，緩解其焦慮情緒。鼓勵家屬參與護理，提供情感支持。

理由：減輕患者心理壓力，改善配合度，有助于整體康復。

（六）病情觀察記錄要點（清單式）

1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓（頻率、節(jié)律、有無異常）。

2.神經系統(tǒng)體征：意識狀態(tài)（格拉斯哥評分變化）、瞳孔大小、形狀、對光反射、眼球運動、肌力、肌張力、病理反射、腦膜刺激征。

3.癥狀變化：頭痛性質、部位、程度變化，嘔吐次數、量、性質，視力改變。

4.