滄州市人民醫(yī)院疑難病例分析處理考核一、選擇題（每題2分，共20題）1.患者女，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發(fā)熱3天”入院。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕啰音。血常規(guī)：WBC15.8×10?/L，N%85%。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.肺炎合并呼吸衰竭D.慢性阻塞性肺疾病急性加重E.肺結(jié)核2.患者男，72歲，突發(fā)右下肢無力、麻木，伴口角歪斜2小時(shí)。既往高血壓病史20年。頭顱CT未見明顯異常。首選檢查是？A.腦電圖B.腦磁共振成像（MRI）C.腦血管造影D.腰穿E.血常規(guī)3.患者女，45歲，因“皮膚黃染、尿色加深1周”入院。查體：鞏膜黃染，肝掌，蜘蛛痣。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT1200U/L，TBIL85μmol/L，PT18秒。最可能的診斷是？A.肝炎后肝硬化B.原發(fā)性膽汁性膽管炎C.肝細(xì)胞癌D.壓迫性黃疸E.藥物性肝損傷4.患者男，50歲，因“突發(fā)心悸、胸悶1天”入院。心電圖示：室性心動(dòng)過速，QRS波群寬大畸形，頻率200次/分。首選治療是？A.電復(fù)律B.利多卡因C.胺碘酮D.腎上腺素E.苯妥英鈉5.患者女，38歲，因“閉經(jīng)3年，肥胖，多毛”入院。查體：BMI35kg/m2，毛發(fā)分布呈男性型。激素檢查：FSH10IU/L，LH20IU/L，Prolactin200ng/mL。最可能的診斷是？A.多囊卵巢綜合征B.卵巢早衰C.垂體催乳素腺瘤D.黃體功能不全E.甲狀腺功能減退6.患者男，55歲，因“黑便2天”入院。查體：腹部膨隆，可聞及腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb75g/L，PLT120×10?/L，大便潛血（+++）。腸鏡檢查最可能發(fā)現(xiàn)？A.胃潰瘍B.瘢痕性腸梗阻C.腸易激綜合征D.結(jié)腸息肉E.腸癌7.患者女，28歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛3個(gè)月”入院。查體：雙膝關(guān)節(jié)腫，壓痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR45mm/h，CRP120mg/L，RF陰性，ANA陽性。最可能的診斷是？A.痛風(fēng)B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎D.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎E.風(fēng)濕熱8.患者男，60歲，因“咳嗽、咳痰20年，加重伴咯血1天”入院。查體：右下肺叩診實(shí)音，呼吸音低。胸片示右下肺塊影。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺癌C.肺膿腫D.肺炎合并感染性肺栓塞E.肺真菌病9.患者女，42歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛2小時(shí)”入院。查體：BP90/60mmHg，心音遙遠(yuǎn)，雙肺散在濕啰音。D-二聚體陽性。最可能的診斷是？A.肺炎B.心包填塞C.肺栓塞D.支氣管哮喘E.心力衰竭10.患者男，65歲，因“進(jìn)行性記憶力減退、行為異常1年”入院。MMSE評(píng)分7分。頭顱MRI示側(cè)腦室擴(kuò)大，腦回萎縮。最可能的診斷是？A.腦血管病B.阿爾茨海默病C.帕金森病D.抑郁癥E.腦腫瘤二、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者男，58歲，因“間斷性無痛性血尿3個(gè)月”入院。查體：輕度貧血貌。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb110g/L，尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞滿視野。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頂部一菜花樣腫物，活檢病理診斷為“移行細(xì)胞癌”。問題：（1）該患者最可能的分期是？（2）首選治療方案是什么？（3）術(shù)后需要哪些輔助治療？2.病例：患者女，70歲，因“反復(fù)雙下肢水腫、氣短半年，加重1周”入院。查體：BP160/95mmHg，雙下肢重度水腫，頸靜脈怒張。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐220μmol/L，尿素氮28mmol/L，電解質(zhì)紊亂。超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)30%。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）導(dǎo)致腎功能衰竭的最可能原因是？（3）緊急處理措施包括哪些？3.病例：患者男，45歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱4小時(shí)”入院。查體：右上腹壓痛（+），Murphy征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10?/L，N%90%，膽紅素升高。B超示膽囊壁增厚，邊緣毛糙。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要緊急處理的并發(fā)癥有哪些？（3）抗生素選擇原則是什么？4.病例：患者女，50歲，因“進(jìn)行性吞咽困難6個(gè)月”入院。查體：鎖骨上窩可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9升高。食管吞鋇X線示食管中段僵硬，管壁呈“縮窄”征。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）確診的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？（3）治療首選方案是什么？5.病例：患者男，65歲，因“意識(shí)模糊、行為異常3天”入院。既往有糖尿病、高血壓病史。查體：體溫38℃，雙肺呼吸音清，腹部軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖16.5mmol/L，血淀粉酶正常，腎功能正常。頭顱CT未見明顯異常。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要排除哪些并發(fā)癥？（3）治療措施包括哪些？答案與解析一、選擇題答案與解析1.D解析：患者老年，慢性咳嗽咳痰史，桶狀胸，急性加重伴發(fā)熱，血象升高，符合慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重（AECOPD）診斷。其他選項(xiàng)需結(jié)合影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查進(jìn)一步鑒別。2.B解析：老年患者急性起病，癥狀符合急性腦梗死表現(xiàn)，頭顱CT陰性不能排除梗死，MRI對(duì)早期缺血性病變更敏感。3.A解析：患者中年女性，慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣），肝功能異常，符合肝炎后肝硬化。其他選項(xiàng)需結(jié)合膽道梗阻或腫瘤標(biāo)志物進(jìn)一步鑒別。4.A解析：室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選電復(fù)律。藥物治療需根據(jù)病因選擇。5.C解析：患者閉經(jīng)、肥胖、多毛，激素檢查提示高催乳素血癥，符合垂體催乳素腺瘤。6.A解析：中年男性黑便，貧血，腸鏡可見菜花樣腫物，符合胃癌伴出血。其他選項(xiàng)需結(jié)合部位或梗阻癥狀鑒別。7.B解析：中年女性，慢性關(guān)節(jié)腫痛，RF陰性，ANA陽性，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。8.B解析：老年男性，慢性咳嗽咳痰史，急性咯血，右下肺實(shí)變，符合肺癌可能性大。9.C解析：突發(fā)呼吸困難，心音遙遠(yuǎn)，D-二聚體陽性，符合肺栓塞。10.B解析：老年男性，進(jìn)行性記憶力減退，MMSE評(píng)分低，MRI支持阿爾茨海默病。二、案例分析題答案與解析1.答案：（1）分期：根據(jù)國(guó)際膀胱癌分期系統(tǒng)，菜花樣腫物累及膀胱黏膜，未達(dá)肌層，屬于T1期。（2）首選方案：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）+膀胱灌注化療（如卡介苗或MVP方案）。（3）輔助治療：術(shù)后根據(jù)病理分級(jí)和肌層浸潤(rùn)情況，可考慮輔助放療或化療。2.答案：（1）診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）合并高血壓心臟病。（2）病因：最可能是高血壓導(dǎo)致的小動(dòng)脈硬化，腎功能損害。（3）緊急處理：控制血壓，利尿消腫（如呋塞米），糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)血液透析。3.答案：（1）診斷：急性膽囊炎。（2）并發(fā)癥：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊壞疽、膽管炎。（3）抗生素選擇：需覆蓋大腸埃希菌、克雷伯菌等需氧菌，可選用頭孢類聯(lián)合甲硝唑。4.答案：（1）診斷：食管癌。（2）金標(biāo)準(zhǔn)：食管活檢病理確診。（