上海市中醫(yī)院疑難疼痛病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，68歲，因“右膝疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重1月”入院。查體：右膝壓痛（++），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～80°，X線提示“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”。為明確診斷，首選的檢查是？A.MRI膝關(guān)節(jié)B.關(guān)節(jié)腔穿刺+滑液分析C.膝關(guān)節(jié)骨掃描D.膝關(guān)節(jié)超聲2.患者男，45歲，因“突發(fā)右腰背部劇痛伴惡心嘔吐2天”就診。查體：右腎區(qū)叩擊痛（++），尿常規(guī)示紅細(xì)胞滿視野。以下最可能的診斷是？A.腰椎間盤突出癥B.腎結(jié)石C.腰肌勞損D.腰椎結(jié)核3.患者女，52歲，因“長(zhǎng)期低熱伴關(guān)節(jié)疼痛1年”入院。查體：全身多處關(guān)節(jié)壓痛，血沉80mm/h，C反應(yīng)蛋白升高。以下最可能的診斷是？A.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎D.強(qiáng)直性脊柱炎4.患者男，62歲，因“左髖部疼痛伴夜間痛加劇3月”就診。查體：左髖“4”字試驗(yàn)陽性，血常規(guī)示輕度貧血。以下最可能的診斷是？A.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎B.髖關(guān)節(jié)骨腫瘤C.髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎D.髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5.患者女，38歲，因“反復(fù)發(fā)作的右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛2年”就診。查體：關(guān)節(jié)局部皮色發(fā)紅，壓痛明顯。以下實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷最有價(jià)值的是？A.血尿酸檢測(cè)B.抗CCP抗體檢測(cè)C.HLA-B27檢測(cè)D.類風(fēng)濕因子檢測(cè)6.患者男，50歲，因“長(zhǎng)期咳嗽伴右肩背部疼痛1年”就診。查體：右肩背部壓痛，咳嗽時(shí)加重。影像學(xué)檢查提示“肺上葉占位性病變”。以下最可能的診斷是？A.肩周炎B.肺癌胸膜轉(zhuǎn)移C.心絞痛D.肩袖損傷7.患者女，28歲，因“左乳癌根治術(shù)后半年，出現(xiàn)左肩部頑固性疼痛”就診。查體：左肩部感覺減退，肌力下降。以下治療措施最適宜的是？A.肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)B.神經(jīng)阻滯治療C.口服止痛藥D.外固定支架8.患者男，70歲，因“右下肢間歇性跛行5年，加重伴疼痛1月”就診。查體：右下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背動(dòng)脈血壓降低。以下檢查最能確診的是？A.腿部血管超聲B.動(dòng)脈CT血管成像（CTA）C.腿部皮溫測(cè)試D.血氧飽和度監(jiān)測(cè)9.患者女，40歲，因“長(zhǎng)期腰痛伴左下肢放射痛3年”就診。查體：直腿抬高試驗(yàn)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。以下治療方案最優(yōu)先考慮的是？A.手術(shù)治療B.藥物治療C.物理治療D.康復(fù)訓(xùn)練10.患者男，55歲，因“突發(fā)左腕部劇痛伴活動(dòng)受限1天”就診。查體：腕部腫脹，壓痛明顯，抗重力位X線提示“腕舟骨骨折”。以下治療措施最關(guān)鍵的是？A.石膏固定B.肌肉注射止痛藥C.開放性復(fù)位內(nèi)固定D.早期功能鍛煉二、多選題（每題3分，共10題）1.以下哪些是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？A.關(guān)節(jié)腫脹≥6個(gè)B.血沉≥28mm/hC.抗CCP抗體陽性D.手腕、掌指關(guān)節(jié)受累E.持續(xù)關(guān)節(jié)腫脹≥6周2.腎結(jié)石的疼痛特點(diǎn)包括哪些？A.突發(fā)性劇痛B.沿輸尿管走行放射痛C.靜脈輸液后疼痛緩解D.痛側(cè)腰部叩擊痛陽性E.尿常規(guī)示白細(xì)胞增多3.髖關(guān)節(jié)骨腫瘤的典型臨床表現(xiàn)包括哪些？A.慢性進(jìn)行性疼痛B.夜間痛加劇C.腫瘤部位皮溫升高D.骨膜三角征陽性E.血鈣水平升高4.疼痛治療的“三階梯原則”包括哪些？A.非甾體抗炎藥（NSAIDs）B.氧化亞氮吸入C.阿片類藥物D.節(jié)段性神經(jīng)阻滯E.輔助鎮(zhèn)痛藥物5.肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療方法包括哪些？A.肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)B.神經(jīng)阻滯治療C.口服激素D.早期功能鍛煉E.熱敷治療6.動(dòng)脈粥樣硬化性下肢缺血的治療方法包括哪些？A.藥物治療（如他汀類藥物）B.血管介入治療C.腿部肌肉按摩D.截肢手術(shù)E.生活方式干預(yù)7.腰椎間盤突出癥的診斷依據(jù)包括哪些？A.椎間盤MRI影像學(xué)改變B.直腿抬高試驗(yàn)陽性C.腰椎X線骨質(zhì)增生D.脊神經(jīng)根支配區(qū)域感覺異常E.腰椎穿刺腦脊液檢查8.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療措施包括哪些？A.口服別嘌醇B.秋水仙堿C.非甾體抗炎藥D.關(guān)節(jié)腔注射激素E.限制高嘌呤飲食9.癌性疼痛的治療原則包括哪些？A.持續(xù)性疼痛評(píng)估B.阿片類藥物階梯治療C.輔助藥物聯(lián)合應(yīng)用D.神經(jīng)阻滯治療E.定期疼痛效果評(píng)估10.骨質(zhì)疏松癥性疼痛的治療方法包括哪些？A.雙膦酸鹽類藥物B.激素替代治療C.物理治療D.骨密度監(jiān)測(cè)E.跌倒預(yù)防訓(xùn)練三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者女，60歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵3年，加重伴腫脹1月”入院。查體：右膝關(guān)節(jié)壓痛（++），活動(dòng)度受限，血常規(guī)示輕度貧血，CRP18mg/L。影像學(xué)檢查提示“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髕骨軟化”。問題：（1）請(qǐng)列出該患者的診斷可能性及鑒別診斷。（2）請(qǐng)?zhí)岢龀醪降闹委煼桨讣白⒁馐马?xiàng)。2.病例：患者男，45歲，因“反復(fù)發(fā)作的左腰背部絞痛伴血尿3次”就診。查體：左腎區(qū)叩擊痛（++），尿常規(guī)示紅細(xì)胞滿視野，腎功能正常。影像學(xué)檢查提示“左腎結(jié)石（直徑0.8cm）”。問題：（1）請(qǐng)列出該患者的治療選擇及適應(yīng)癥。（2）請(qǐng)?zhí)岢鲂g(shù)后疼痛管理方案。3.病例：患者女，52歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵1年，加重伴全身乏力”入院。查體：雙膝關(guān)節(jié)壓痛（++），活動(dòng)度受限，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹，血沉60mm/h，抗CCP抗體陽性。問題：（1）請(qǐng)列出該患者的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（2）請(qǐng)?zhí)岢鏊幬镏委煼桨讣白⒁馐马?xiàng)。4.病例：患者男，68歲，因“右髖部疼痛伴夜間痛加劇6月”就診。查體：右髖“4”字試驗(yàn)陽性，骨盆軸向壓痛陽性，血常規(guī)示輕度貧血。影像學(xué)檢查提示“右側(cè)股骨頭壞死”。問題：（1）請(qǐng)列出該患者的治療選擇及適應(yīng)癥。（2）請(qǐng)?zhí)岢鲂g(shù)后疼痛管理方案。5.病例：患者女，38歲，因“左腕部疼痛伴活動(dòng)受限2天”就診。查體：腕部腫脹，壓痛明顯，抗重力位X線提示“腕舟骨骨折”?；颊哂形鼰熓?。問題：（1）請(qǐng)列出該患者的治療選擇及注意事項(xiàng)。（2）請(qǐng)?zhí)岢隹祻?fù)鍛煉方案及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需明確是否存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變（如半月板損傷、滑膜炎等），MRI能全面評(píng)估軟組織及骨結(jié)構(gòu)，故為首選。2.B解析：突發(fā)性腰背部劇痛伴惡心嘔吐，伴尿路癥狀，高度懷疑腎結(jié)石。3.B解析：長(zhǎng)期低熱伴關(guān)節(jié)受累，血沉及CRP升高，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)。4.B解析：老年男性，慢性髖痛伴夜間痛加劇，排除其他關(guān)節(jié)病變后，需警惕骨腫瘤可能。5.A解析：反復(fù)發(fā)作的跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，高度懷疑痛風(fēng)，血尿酸檢測(cè)是確診關(guān)鍵。6.B解析：慢性咳嗽伴肩背部疼痛，伴肺占位，轉(zhuǎn)移可能性大。7.B解析：乳腺癌術(shù)后肩痛多為神經(jīng)源性，神經(jīng)阻滯能有效緩解。8.B解析：間歇性跛行伴動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，CTA能明確動(dòng)脈狹窄或閉塞程度。9.C解析：直腿抬高試驗(yàn)陽性提示神經(jīng)根受壓，物理治療可緩解癥狀。10.A解析：腕舟骨骨折需石膏固定，避免移位。二、多選題答案與解析1.A、B、D、E解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷需滿足多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括關(guān)節(jié)受累部位、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病程。2.A、B、D、E解析：腎結(jié)石疼痛特點(diǎn)為突發(fā)劇痛、放射痛，伴血尿及腰部叩擊痛。3.A、B、D、E解析：骨腫瘤常表現(xiàn)為慢性疼痛、夜間痛加劇，影像學(xué)可見骨膜三角征。4.A、C、E解析：三階梯原則包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥。5.A、B、D、E解析：肩周炎治療以被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)阻滯及熱敷為主。6.A、B、E解析：動(dòng)脈粥樣硬化性下肢缺血首選藥物治療、介入治療及生活方式干預(yù)。7.A、B、D解析：腰椎間盤突出癥診斷依據(jù)包括影像學(xué)改變、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。8.A、B、C、D解析：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療包括抑制尿酸生成、抗炎及關(guān)節(jié)腔注射。9.A、B、C、D、E解析：癌性疼痛治療需綜合評(píng)估，包括藥物、神經(jīng)阻滯及定期監(jiān)測(cè)。10.A、B、C、D、E解析：骨質(zhì)疏松癥性疼痛治療包括藥物、物理治療及跌倒預(yù)防。三、案例分析題答案與解析1.（1）診斷可能性及鑒別診斷：-診斷可能性：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（輕度），可能合并髕骨軟化。-鑒別診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（晨僵時(shí)間短，抗CCP陽性），骨關(guān)節(jié)炎（晨僵時(shí)間短，CRP輕度升高）。（2）治療方案及注意事項(xiàng)：-治療：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解疼痛。-物理治療（熱敷、電療）。-功能鍛煉（股四頭肌訓(xùn)練）。-必要時(shí)關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇。-注意事項(xiàng)：避免過度負(fù)重，定期復(fù)查關(guān)節(jié)功能。2.（1）治療選擇及適應(yīng)癥：-治療選擇：-體外沖擊波碎石（ESWL）適用于直徑≤1cm結(jié)石。-腎鏡取石術(shù)適用于較大或嵌頓結(jié)石。-適應(yīng)癥：結(jié)石直徑≤1cm，無積水，腎功能正常。（2）術(shù)后疼痛管理方案：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）或?qū)σ阴０被印?必要時(shí)靜脈阿片類藥物。-冷敷或熱敷緩解腰部不適。3.（1）診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：-診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（中重度）。-分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)關(guān)節(jié)受累數(shù)、血沉及影像學(xué)改變（如關(guān)節(jié)侵蝕）。（2）藥物治療方案及注意事項(xiàng)：-方案：-DMARDs（甲氨蝶呤+來氟米特）。-生物制劑（如TNF抑制劑）。-非甾體抗炎藥控制急性癥狀。-注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝腎功能，避免感染。4.（1）治療選擇及適應(yīng)癥：-治療選擇：-藥物保守治療（雙膦酸鹽類藥物）。-人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（晚期骨壞死）。-適應(yīng)癥：活動(dòng)受限嚴(yán)重，保守治療無效。（2）術(shù)后疼痛管理方案：-阿片類藥物+NSAIDs。-