2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作應(yīng)用試題型（高級(jí)）+答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)處理異地就醫(yī)備案時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)要求核對(duì)參保人員的哪些關(guān)鍵信息以確認(rèn)其異地就醫(yī)資格？（請(qǐng)至少選擇兩個(gè)）A.社?？ㄌ?hào)B.異地就醫(yī)備案登記號(hào)C.就醫(yī)地社保機(jī)構(gòu)名稱D.參保人員身份證號(hào)E.備案生效日期2.醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，以下哪些流程是標(biāo)準(zhǔn)操作環(huán)節(jié)？（請(qǐng)至少選擇三個(gè)）A.審核醫(yī)保政策符合性B.計(jì)算個(gè)人自付金額C.直接支付醫(yī)保基金D.生成結(jié)算清單E.更新患者賬戶余額（若適用）3.當(dāng)系統(tǒng)檢測到同一患者短期內(nèi)多次發(fā)生相似且費(fèi)用較高的門診就診記錄時(shí)，操作員應(yīng)如何操作？A.立即暫停該患者所有門診結(jié)算B.觸發(fā)系統(tǒng)對(duì)潛在過度診療或虛假就醫(yī)的自動(dòng)預(yù)警或核查流程C.自動(dòng)判斷為異常情況并上報(bào)D.直接忽略，按正常流程結(jié)算E.詢問患者就診詳細(xì)情況4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，關(guān)于藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的管理，以下說法正確的是？A.編碼的維護(hù)更新是靜態(tài)的，無需定期調(diào)整B.不同統(tǒng)籌區(qū)可以使用完全不同的編碼體系C.編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性是保證醫(yī)保結(jié)算準(zhǔn)確的基礎(chǔ)D.只有省級(jí)醫(yī)保部門有權(quán)調(diào)整藥品編碼E.編碼主要用于內(nèi)部統(tǒng)計(jì)，與結(jié)算無關(guān)5.在處理醫(yī)保信息系統(tǒng)中關(guān)于系統(tǒng)權(quán)限管理的任務(wù)時(shí)，以下哪項(xiàng)原則是必須遵守的？A.“按需授權(quán)”原則，即根據(jù)崗位職責(zé)授予最小必要權(quán)限B.高級(jí)操作員可以替初級(jí)操作員執(zhí)行其無權(quán)操作的任務(wù)C.權(quán)限設(shè)置完成后無需定期審查D.為提高效率，應(yīng)盡可能設(shè)置廣泛的訪問權(quán)限E.權(quán)限變更日志需要定期審計(jì)二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以直接用于對(duì)外發(fā)布，無需任何審核。（）2.在醫(yī)保結(jié)算過程中，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)的規(guī)則通常只包括費(fèi)用金額和報(bào)銷比例的符合性。（）3.當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)無法自動(dòng)恢復(fù)的服務(wù)中斷時(shí)，操作員應(yīng)首先嘗試按照預(yù)設(shè)的應(yīng)急手冊(cè)進(jìn)行手動(dòng)恢復(fù)操作。（）4.處理醫(yī)保特殊病種門診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)必須嚴(yán)格核對(duì)患者的病種標(biāo)識(shí)與備案信息是否一致。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作日志記錄的是用戶的每一次點(diǎn)擊操作，與業(yè)務(wù)處理結(jié)果無關(guān)。（）6.對(duì)于跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)診患者，醫(yī)保信息化平臺(tái)應(yīng)能支持其費(fèi)用在轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地醫(yī)保系統(tǒng)的協(xié)同結(jié)算或事后結(jié)算管理。（）7.更新醫(yī)保政策參數(shù)（如起付線、報(bào)銷比例、封頂線）通常只需要在省級(jí)平臺(tái)進(jìn)行操作，市級(jí)平臺(tái)無需干預(yù)。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，確保數(shù)據(jù)安全的主要措施有哪些？2.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“不在報(bào)銷目錄內(nèi)”時(shí)，操作員通常需要經(jīng)過哪些步驟來確認(rèn)或處理該情況？3.描述一下在醫(yī)保信息化平臺(tái)處理患者異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)時(shí)的基本流程。四、案例分析題某醫(yī)院參?；颊邚埲?，在本地醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買了一批符合醫(yī)保報(bào)銷條件的藥品，藥店提交了結(jié)算請(qǐng)求。但在醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)提示“藥品XX存在重復(fù)購買記錄，疑似套現(xiàn)行為，需人工審核”。作為醫(yī)保系統(tǒng)操作員，請(qǐng)分析可能的原因，并簡述后續(xù)應(yīng)遵循的處理流程和審核要點(diǎn)。試卷答案一、選擇題1.B,C,D,E2.A,B,C,D3.B,E4.C5.A二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.錯(cuò)誤三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，確保數(shù)據(jù)安全的主要措施有哪些？*實(shí)施嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理，遵循最小權(quán)限原則。*對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行物理隔離或邏輯隔離，設(shè)置防火墻。*定期對(duì)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并測試恢復(fù)流程。*對(duì)操作人員進(jìn)行安全意識(shí)和操作規(guī)范培訓(xùn)。*重要的操作需要多人授權(quán)或?qū)徍恕?記錄詳細(xì)的操作日志，并定期進(jìn)行審計(jì)。*對(duì)敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸。*定期進(jìn)行安全漏洞掃描和補(bǔ)丁更新。2.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“不在報(bào)銷目錄內(nèi)”時(shí)，操作員通常需要經(jīng)過哪些步驟來確認(rèn)或處理該情況？*核對(duì)平臺(tái)提示的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼、名稱是否與患者實(shí)際就診記錄一致。*查詢?cè)撫t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否屬于國家或地方規(guī)定的除外支付項(xiàng)目、特殊診療項(xiàng)目等。*核對(duì)患者是否屬于該項(xiàng)目的限定人群（如特定病種患者）。*核對(duì)患者是否已按規(guī)定完成必要的前置審批或備案手續(xù)（如某些特殊檢查、治療）。*如確認(rèn)該項(xiàng)目符合醫(yī)保報(bào)銷范圍但系統(tǒng)提示錯(cuò)誤，應(yīng)檢查系統(tǒng)報(bào)銷目錄庫是否需要更新或存在查詢偏差，并按流程上報(bào)處理。*如確認(rèn)該項(xiàng)目確實(shí)不在報(bào)銷目錄內(nèi)，則需向患者解釋原因，并告知可能的解決方案（如自費(fèi)結(jié)算、使用替代項(xiàng)目等）。3.描述一下在醫(yī)保信息化平臺(tái)處理患者異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)時(shí)的基本流程。*接收患者或其家屬提交的異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)（可能通過線上系統(tǒng)、線下表單等方式）。*在系統(tǒng)中核對(duì)患者的參保信息、身份信息。*根據(jù)要求，在系統(tǒng)中錄入或確認(rèn)患者辦理的異地就醫(yī)備案信息（備案類型、就醫(yī)地等）。*檢查患者備案是否符合相關(guān)規(guī)定（如異地就醫(yī)條件、備案期限等）。*如果備案信息完整且符合規(guī)定，將申請(qǐng)狀態(tài)更新為“待結(jié)算”或“已備案”。*患者完成在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療和費(fèi)用結(jié)算后，將相關(guān)結(jié)算單據(jù)信息（或電子數(shù)據(jù)）傳入醫(yī)保系統(tǒng)。*系統(tǒng)根據(jù)備案信息和醫(yī)保政策規(guī)則，自動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算計(jì)算。*操作員對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，處理系統(tǒng)提示的疑問或需要人工干預(yù)的情況。*最終生成結(jié)算明細(xì)，向患者反饋結(jié)算結(jié)果（如現(xiàn)場結(jié)算、后續(xù)郵寄票據(jù)等）。*更新患者相關(guān)就醫(yī)記錄和賬戶信息（如適用）。四、案例分析題可能的原因分析：*患者可能確實(shí)存在重復(fù)購買同種藥品的行為。*藥品編碼可能存在系統(tǒng)錯(cuò)誤或藥店錄入錯(cuò)誤，導(dǎo)致不同藥品被系統(tǒng)誤判為同一藥品。*可能是系統(tǒng)對(duì)購買記錄的識(shí)別算法產(chǎn)生的誤報(bào)。*存在極低概率的系統(tǒng)數(shù)據(jù)異?；蚋蓴_。后續(xù)處理流程和審核要點(diǎn)：*流程：1.接收系統(tǒng)預(yù)警信息，記錄涉及的患者、藥品、藥店、交易時(shí)間等關(guān)鍵信息。2.調(diào)閱患者的醫(yī)保賬戶交易流水或相關(guān)購藥記錄，確認(rèn)是否存在多次購買該藥品或相似藥品的行為。3.核對(duì)患者提供的藥品實(shí)物或購藥憑證，與系統(tǒng)記錄的藥品信息進(jìn)行比對(duì)。4.查詢醫(yī)保系統(tǒng)藥品編碼庫，確認(rèn)該藥品編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。5.如確認(rèn)存在異常購買行為，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理規(guī)定，可能需要要求患者提供進(jìn)一步說明或證明，并按規(guī)定進(jìn)行處罰處理。6.如排查后判斷為系統(tǒng)誤報(bào)（如編碼錯(cuò)誤、算法誤判），需在系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)注或排除，并反饋給相關(guān)部門（如技術(shù)部門、藥品目錄管理部門）進(jìn)行修正。7.對(duì)于經(jīng)核實(shí)正常的交易，解除預(yù)警狀態(tài)，允許結(jié)算。8.將審核結(jié)果和過程記錄存