2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保基金監(jiān)管試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）年。A.一B.二C.三D.四2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理規(guī)定，合理使用藥品。以下行為中，符合規(guī)范的是（）。A.為節(jié)約患者費(fèi)用，主動(dòng)為參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄外的藥品B.按照診療需要使用目錄內(nèi)的藥品，但為增加收入，將部分藥品用于目錄外治療C.在患者要求下，為獲取額外收入，使用目錄內(nèi)藥品但開具目錄外藥品的處方D.對(duì)目錄內(nèi)藥品實(shí)行限制性使用，僅對(duì)VIP患者使用目錄外更貴的藥品3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循診療規(guī)范，因病施治，不得進(jìn)行過度診療。以下屬于過度診療行為的是（）。A.根據(jù)病情需要，為患者開具必要的檢查項(xiàng)目B.患者明確要求，醫(yī)生為其進(jìn)行了超出病情必要的補(bǔ)充檢查C.醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者推薦了兩種不同的治療方案供選擇D.因患者病情復(fù)雜，進(jìn)行了多學(xué)科會(huì)診并實(shí)施了多項(xiàng)診療措施4.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等信息的實(shí)時(shí)上傳。以下關(guān)于信息上傳的說法，錯(cuò)誤的是（）。A.信息上傳必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整B.可以由收費(fèi)處的員工口頭告知醫(yī)保系統(tǒng)操作員進(jìn)行上傳C.患者使用的藥品目錄內(nèi)外信息均需按規(guī)定上傳D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保網(wǎng)絡(luò)通暢，保障信息及時(shí)上傳5.醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目編碼錯(cuò)誤，正確的處理方式是（）。A.擅自修改系統(tǒng)中的收費(fèi)項(xiàng)目編碼后結(jié)算B.將錯(cuò)誤收費(fèi)項(xiàng)目金額退回給患者，并按正確項(xiàng)目重新收費(fèi)C.在結(jié)算單上注明編碼錯(cuò)誤，但不作修改，等待醫(yī)保部門查詢后處理D.與醫(yī)保部門溝通，如對(duì)方同意，可不修改直接結(jié)算6.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，以下做法不屬于其權(quán)限范圍的是（）。A.查閱醫(yī)療文書、收費(fèi)憑證、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等資料B.對(duì)特定診療環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察和記錄C.調(diào)閱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理規(guī)章制度D.要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即停業(yè)整頓7.“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”的欺詐騙保行為，通常指（）。A.患者本人未就診，偽造住院病歷騙取醫(yī)保費(fèi)用B.將實(shí)際診療項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)C.使用醫(yī)保卡為他人提供虛假診療服務(wù)D.對(duì)參?；颊叱瑯?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門及其工作人員在履行監(jiān)督管理職責(zé)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法行使職權(quán)，文明執(zhí)法。以下行為不屬于文明執(zhí)法要求的是（）。A.檢查人員少于兩人B.檢查時(shí)出示執(zhí)法證件C.依法收集證據(jù)并記錄在案D.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，當(dāng)場(chǎng)向被檢查單位或個(gè)人出具書面整改通知書9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。以下措施中，不屬于內(nèi)部控制范疇的是（）。A.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和收費(fèi)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)B.定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和自查C.將醫(yī)保基金使用管理情況向患者公開D.建立與醫(yī)保部門的日常溝通協(xié)調(diào)機(jī)制10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域常用的“飛行檢查”，其主要特點(diǎn)不包括（）。A.非常態(tài)化、突擊性B.檢查結(jié)果公開透明C.通常由省級(jí)及以上醫(yī)保部門組織D.重點(diǎn)檢查日常監(jiān)管難以覆蓋的領(lǐng)域和環(huán)節(jié)二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務(wù)范圍和內(nèi)容B.醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材管理要求C.醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算辦法D.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理E.協(xié)議履行、監(jiān)督、考核和評(píng)價(jià)2.以下屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查的行為有（）。A.對(duì)常見病、多發(fā)病進(jìn)行不必要的影像學(xué)檢查B.在沒有明確臨床指征的情況下，進(jìn)行高端、貴重檢查C.為完成科室考核指標(biāo)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者頻繁進(jìn)行復(fù)查檢查D.根據(jù)患者病情需要，進(jìn)行常規(guī)的、必要的健康檢查E.按照臨床路徑要求，進(jìn)行規(guī)定的檢查項(xiàng)目3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品管理方面，應(yīng)當(dāng)遵守的規(guī)定包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中帶量采購政策B.確保藥品質(zhì)量和安全，按規(guī)范儲(chǔ)存和使用C.向患者提供藥品說明書等信息，保障用藥知情權(quán)D.不得將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品與目錄外藥品搭車銷售E.可以根據(jù)市場(chǎng)需求，自行制定藥品加價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式方法主要包括（）。A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.飛行檢查C.智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警D.舉報(bào)投訴核查E.社會(huì)監(jiān)督5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保違規(guī)行為時(shí)，可能面臨的處罰措施有（）。A.責(zé)令限期改正B.罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.取消定點(diǎn)資格E.對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行行政處分6.為了有效防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取的管理措施有（）。A.建立健全醫(yī)保管理制度和操作流程B.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和醫(yī)保政策培訓(xùn)C.實(shí)行醫(yī)藥分開，改革藥品和耗材集中采購模式D.利用信息化手段加強(qiáng)費(fèi)用審核和監(jiān)控E.建立內(nèi)部舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制7.醫(yī)保信用管理體系中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用狀況可能影響其（）。A.獲得醫(yī)保項(xiàng)目的機(jī)會(huì)B.醫(yī)?；鹬Ц额~度C.享受政府補(bǔ)貼的程度D.社會(huì)聲譽(yù)和患者信任度E.定點(diǎn)資格的續(xù)約8.以下屬于醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)監(jiān)管領(lǐng)域的是（）。A.掛床住院B.虛構(gòu)服務(wù)C.分解收費(fèi)D.使用違規(guī)藥品耗材E.參保人員個(gè)人信息泄露三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議，對(duì)雙方都具有法律約束力。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以隨意使用，不受任何限制。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過限制非醫(yī)保患者就醫(yī)來誘導(dǎo)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)。（）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動(dòng)識(shí)別所有類型的欺詐騙保行為。（）5.對(duì)于醫(yī)保部門提出的整改要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕執(zhí)行。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與自身業(yè)務(wù)系統(tǒng)的有效對(duì)接和數(shù)據(jù)共享。（）7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管僅指對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，不包括對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)管。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收取醫(yī)保基金時(shí)，可以同時(shí)收取應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。（）9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的立法目的是為了維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T權(quán)益。（）10.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，主要是通過經(jīng)濟(jì)處罰手段來實(shí)現(xiàn)的。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面應(yīng)遵循的基本原則。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范“過度診療”方面，可以采取哪些具體措施？3.請(qǐng)列舉至少三種常見的欺詐騙保行為及其主要表現(xiàn)形式。4.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度應(yīng)包含哪些主要內(nèi)容？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何加強(qiáng)自身管理，有效防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金安全有效使用。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.B5.B6.D7.A8.A9.C10.B二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E2.A,B,C3.A,B,C,D4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D,E6.A,B,D,E7.A,B,D,E8.A,B,C,D,E三、判斷題1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面應(yīng)遵循的基本原則包括：合法合規(guī)原則、合理必要原則、公平公正原則、公開透明原則、誠實(shí)信用原則。應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)；診療行為和費(fèi)用使用應(yīng)基于臨床需要，避免過度或不必要的服務(wù)；在服務(wù)和管理中保障所有參保人員的合法權(quán)益，避免歧視；相關(guān)政策和信息應(yīng)及時(shí)向患者公開；與醫(yī)保部門、患者保持誠實(shí)守信的合作關(guān)系。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范“過度診療”方面，可以采取的具體措施包括：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高政策水平和診療規(guī)范意識(shí)；建立和完善內(nèi)部診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范診療行為；實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)和病案質(zhì)量檢查，定期分析評(píng)估；利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的監(jiān)控預(yù)警；建立健全內(nèi)部控制和責(zé)任追究制度，明確科室和個(gè)人責(zé)任；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，避免誘導(dǎo)性診療。3.常見的欺詐騙保行為及其主要表現(xiàn)形式有：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：偽造住院記錄、病歷、處方等，為未就診患者提供虛假服務(wù)或虛構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、次數(shù)騙取費(fèi)用（如掛床住院）。*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：將一項(xiàng)服務(wù)拆分為多項(xiàng)進(jìn)行收費(fèi)，或虛構(gòu)不存在的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。*超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：超出醫(yī)保目錄規(guī)定范圍或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，如使用目錄外項(xiàng)目收費(fèi)、超劑量使用藥品耗材等。*串換項(xiàng)目收費(fèi)：將醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目或藥品更換為目錄外的項(xiàng)目或藥品進(jìn)行收費(fèi)。*使用違規(guī)藥品耗材：使用非醫(yī)保目錄藥品耗材、超范圍或超標(biāo)準(zhǔn)使用目錄內(nèi)藥品耗材、使用假冒偽劣藥品耗材等。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度應(yīng)包含的主要內(nèi)容有：醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度；醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用管理規(guī)范（包括目錄使用、診療規(guī)范、處方管理、收費(fèi)管理等）；藥品和耗材管理制度；醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和管理制度；欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、防范和報(bào)告制度；內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督檢查制度；投訴舉報(bào)處理制度；醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范和員工行為準(zhǔn)則；相關(guān)制度的定期評(píng)估和更新機(jī)制。五、論述題（本題為開放性試題，以下提供一個(gè)參考答案框架和要點(diǎn)）有效防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸢踩?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要從多個(gè)層面加強(qiáng)自身管理。首先，要強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)和管理責(zé)任。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，將其納入醫(yī)院管理的重要議程，明確分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室職責(zé)，建立健全責(zé)任制，將基金使用管理情況納入科室和個(gè)人的績效考核，形成“一把手”負(fù)責(zé)制下的全員管理格局。其次，要完善內(nèi)部控制機(jī)制。制定并嚴(yán)格執(zhí)行涵蓋醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材管理、費(fèi)用審核結(jié)算、信息系統(tǒng)使用等全流程的醫(yī)保管理制度和操作規(guī)范。加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，如門診、住院、檢查、檢驗(yàn)、藥品調(diào)配、收費(fèi)等，設(shè)置必要的審核崗和監(jiān)控點(diǎn)。定期開展內(nèi)部自查和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。再次，要加強(qiáng)人員培訓(xùn)和教育。定期組織全體員工，特別是醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員、管理人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)、診療規(guī)范、服務(wù)行為規(guī)范以及欺詐騙保案例的培訓(xùn)和教育，提高政策水平和合規(guī)意識(shí)，筑牢思想防線，使其了解違規(guī)行為的后果，自覺規(guī)范行為。第四，要推進(jìn)信息化建設(shè)和應(yīng)用。利用信息化手段提升管理效率和監(jiān)管能力。一方面，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)高效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確上傳，減少人工干預(yù)和錯(cuò)誤。另一方面，