支氣管哮喘診療指南2025版支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性呼氣氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。隨著對(duì)哮喘病理機(jī)制研究的深入及臨床治療手段的革新，2025版診療指南在延續(xù)“以控制為核心”的原則基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化精準(zhǔn)化評(píng)估、個(gè)體化治療及全病程管理理念，現(xiàn)就關(guān)鍵內(nèi)容闡述如下。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷哮喘的診斷需結(jié)合癥狀特征、客觀檢查及治療反應(yīng)綜合判斷。典型癥狀為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。對(duì)不典型癥狀（如僅以咳嗽為唯一表現(xiàn)的咳嗽變異性哮喘）或無(wú)明顯喘息癥狀的患者，需依賴(lài)客觀檢查確認(rèn)存在可逆性氣流受限或氣道高反應(yīng)性?？陀^檢查指標(biāo)：1.肺功能檢查：第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV?%預(yù)計(jì)值）及FEV?/用力肺活量（FVC）比值（FEV?/FVC）是評(píng)估氣流受限的核心指標(biāo)。哮喘發(fā)作時(shí)FEV?/FVC＜70%提示氣流受限；使用支氣管舒張劑后FEV?較用藥前增加≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性），或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率≥20%（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周），可證實(shí)氣流受限的可逆性。2.氣道高反應(yīng)性（AHR）檢測(cè)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)（如乙酰甲膽堿或組胺激發(fā)）陽(yáng)性是診斷哮喘的重要依據(jù)，適用于臨床癥狀不典型、肺功能正常或接近正常的患者。需注意，嚴(yán)重氣流受限（FEV?%預(yù)計(jì)值＜60%）時(shí)應(yīng)避免激發(fā)試驗(yàn)，以防誘發(fā)嚴(yán)重急性發(fā)作。3.生物標(biāo)志物檢測(cè)：血清總IgE、特異性IgE（sIgE）有助于識(shí)別過(guò)敏相關(guān)性哮喘；誘導(dǎo)痰或呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)可反映氣道嗜酸性炎癥程度，F(xiàn)eNO＞50ppb提示嗜酸性氣道炎癥，對(duì)激素治療反應(yīng)較好；中性粒細(xì)胞比例升高（誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞＞60%）則可能提示非嗜酸性表型，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。鑒別診斷需重點(diǎn)排除以下疾?。?慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有長(zhǎng)期吸煙史，癥狀呈進(jìn)行性加重，氣流受限不完全可逆（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性率低），肺功能檢查提示FEV?/FVC＜70%且FEV?%預(yù)計(jì)值持續(xù)下降。-心源性哮喘：常見(jiàn)于左心衰竭患者，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛濕啰音和哮鳴音，心臟擴(kuò)大、奔馬律及肺淤血征（如X線顯示KerleyB線）有助于鑒別。-上氣道阻塞：如喉炎、喉頭水腫、氣管腫瘤等，多表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，三凹征明顯，肺部哮鳴音以吸氣相為主，纖維支氣管鏡或影像學(xué)檢查可明確阻塞部位。二、病情評(píng)估與表型分類(lèi)哮喘評(píng)估需涵蓋當(dāng)前控制水平、未來(lái)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及表型特征，以指導(dǎo)治療方案調(diào)整。控制水平評(píng)估采用臨床控制問(wèn)卷（如哮喘控制測(cè)試ACT、哮喘控制問(wèn)卷ACQ）結(jié)合客觀指標(biāo)：-完全控制：無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀；無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒；無(wú)（或≤2次/周）急救藥物使用；無(wú)活動(dòng)受限；肺功能（FEV?或PEF）≥正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的80%。-部分控制：存在1-2項(xiàng)上述指標(biāo)未達(dá)標(biāo)。-未控制：存在≥3項(xiàng)上述指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，或出現(xiàn)急性發(fā)作（需使用全身激素或急診/住院治療）。急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需綜合以下因素：-過(guò)去1年急性發(fā)作次數(shù)（≥2次需警惕高風(fēng)險(xiǎn)）；-肺功能指標(biāo)（FEV?%預(yù)計(jì)值＜60%提示高風(fēng)險(xiǎn)）；-血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（≥300個(gè)/μl或誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞≥3%）；-吸煙或暴露于二手煙；-未規(guī)律使用控制藥物（如ICS）。表型分類(lèi)是精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)，2025版指南推薦以下分類(lèi)體系：1.過(guò)敏性哮喘：占成人哮喘的60%-70%，多有特應(yīng)性體質(zhì)，sIgE陽(yáng)性（如塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑等），F(xiàn)eNO升高，嗜酸性粒細(xì)胞炎癥為主，對(duì)ICS反應(yīng)良好。2.非過(guò)敏性哮喘：包括：-嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘（非過(guò)敏型）：sIgE陰性，但誘導(dǎo)痰或血嗜酸性粒細(xì)胞升高，F(xiàn)eNO可正?；蜉p度升高；-中性粒細(xì)胞性哮喘：誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞比例＞60%，常與吸煙、肥胖或感染相關(guān)，對(duì)ICS反應(yīng)較差；-肥胖相關(guān)哮喘：BMI≥30kg/m2，多為晚發(fā)，癥狀以胸悶為主，氣流受限可逆性差，常合并代謝綜合征；-運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘：運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)癥狀，與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、類(lèi)型（如冷干空氣暴露）相關(guān)，熱身運(yùn)動(dòng)可部分緩解；-咳嗽變異性哮喘：以咳嗽為唯一或主要癥狀，無(wú)明顯喘息，夜間咳嗽突出，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。三、穩(wěn)定期治療策略穩(wěn)定期治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)并維持哮喘臨床控制，降低未來(lái)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。治療方案需根據(jù)初始評(píng)估的控制水平及表型制定，遵循“階梯式”原則（升級(jí)或降級(jí)），同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者教育與用藥依從性?？刂扑幬锸情L(zhǎng)期維持治療的核心，包括：1.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：是目前最有效的抗炎藥物，通過(guò)抑制氣道炎癥反應(yīng)降低AHR。推薦使用布地奈德、氟替卡松等，劑量需根據(jù)病情調(diào)整（低劑量：布地奈德≤400μg/d或等效劑量；中劑量：400-800μg/d；高劑量：＞800μg/d）。需注意，ICS需規(guī)律使用（每日2次），起效時(shí)間約3-7天，不能用于急性發(fā)作緩解。2.ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）：如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，二者具有協(xié)同抗炎和平喘作用，是中重度哮喘的首選控制方案。研究證實(shí)，ICS/LABA固定復(fù)方制劑（如布地奈德/福莫特羅）可作為“維持+緩解”治療（SMART方案），即每日規(guī)律使用維持劑量，同時(shí)在癥狀發(fā)作時(shí)額外吸入緩解劑量，可減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。3.白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：如孟魯司特，適用于輕度哮喘單藥治療（尤其阿司匹林誘發(fā)哮喘、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘），或作為ICS的聯(lián)合用藥（減少I(mǎi)CS劑量）。4.長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）：如噻托溴銨，通過(guò)阻斷M受體抑制氣道平滑肌收縮，適用于合并COPD、夜間癥狀明顯或?qū)ABA反應(yīng)不佳的患者，常與ICS/LABA聯(lián)用（如ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療）。5.生物靶向藥物：針對(duì)特定炎癥通路的單克隆抗體，適用于經(jīng)高劑量ICS/LABA聯(lián)合LAMA治療仍未控制的重度哮喘患者。具體包括：-抗IgE抗體（奧馬珠單抗）：適用于過(guò)敏性哮喘（sIgE陽(yáng)性，血IgE水平30-700IU/ml），可減少急性發(fā)作和急救藥物使用；-抗IL-5/IL-5R抗體（美泊利珠單抗、瑞利珠單抗）：針對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥（血嗜酸性粒細(xì)胞≥150個(gè)/μl或過(guò)去1年有嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)急性發(fā)作史），顯著降低急性發(fā)作率；-抗IL-4Rα抗體（度普利尤單抗）：阻斷IL-4和IL-13信號(hào)，適用于2型炎癥（血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個(gè)/μl或FeNO≥25ppb）的哮喘患者，可同時(shí)改善鼻息肉癥狀（合并鼻-鼻竇炎者優(yōu)先推薦）。緩解藥物用于急性癥狀發(fā)作時(shí)快速緩解氣流受限，首選短效β?受體激動(dòng)劑（SABA），如沙丁胺醇、特布他林，吸入劑型（定量氣霧劑MDI或干粉吸入劑DPI）起效快（5-15分鐘），作用持續(xù)4-6小時(shí)。需注意，SABA過(guò)度使用（＞2次/周）提示控制不佳，需調(diào)整控制藥物方案。其他緩解藥物包括短效抗膽堿能藥物（SAMA，如異丙托溴銨），常與SABA聯(lián)用增強(qiáng)療效，尤其適用于夜間發(fā)作或老年患者。階梯治療方案：-第1級(jí)（間歇發(fā)作，控制良好）：按需使用SABA（僅在癥狀出現(xiàn)時(shí)使用，≤2次/周）；-第2級(jí)（輕度持續(xù)）：低劑量ICS或LTRA（首選ICS）；-第3級(jí)（中度持續(xù)）：低劑量ICS/LABA（首選）或中劑量ICS；-第4級(jí)（重度持續(xù)）：中/高劑量ICS/LABA±LAMA（如噻托溴銨）；-第5級(jí)（未控制的重度哮喘）：在第4級(jí)基礎(chǔ)上聯(lián)用生物靶向藥物（根據(jù)表型選擇）或口服激素（最低有效劑量，≤10mg/d潑尼松等效劑量）。治療過(guò)程中需定期（每3-6個(gè)月）評(píng)估控制水平，若達(dá)到完全控制且維持3個(gè)月以上，可嘗試逐步降級(jí)（每次減少I(mǎi)CS劑量25%-50%，優(yōu)先減少I(mǎi)CS劑量而非LABA，避免突然停藥）；若部分控制或未控制，需分析原因（如用藥依從性差、暴露于變應(yīng)原、合并癥未控制等），調(diào)整治療方案（升級(jí)或換用生物制劑）。四、急性發(fā)作期處理急性發(fā)作是指喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀突然加重，伴隨呼氣流量降低，嚴(yán)重者可危及生命。需根據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度、危重度）制定分級(jí)救治策略。評(píng)估與監(jiān)測(cè)：-癥狀與體征：輕度發(fā)作表現(xiàn)為步行或上樓時(shí)氣短，可平臥，說(shuō)話連續(xù)成句，呼吸頻率＜25次/分，脈率＜100次/分，PEF≥預(yù)計(jì)值60%-80%；中度發(fā)作表現(xiàn)為稍事活動(dòng)即氣短，喜坐位，說(shuō)話斷續(xù)，呼吸頻率25-30次/分，脈率100-120次/分，PEF預(yù)計(jì)值30%-60%；重度發(fā)作表現(xiàn)為休息時(shí)氣短，端坐呼吸，說(shuō)話單字，呼吸頻率＞30次/分，脈率＞120次/分，出現(xiàn)三凹征，PEF＜預(yù)計(jì)值30%；危重度發(fā)作可出現(xiàn)意識(shí)模糊、發(fā)紺、奇脈（脈壓差＞25mmHg），甚至呼吸、心跳驟停。-輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO?＜60mmHg提示低氧血癥，PaCO?正?；蛏咛崾竞粑∑冢⑿仄ㄅ懦龤庑?、肺炎等并發(fā)癥）。治療措施：1.氧療：目標(biāo)是維持血氧飽和度（SpO?）93%-95%（孕婦、COPD患者可放寬至90%-92%），通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，避免高濃度氧導(dǎo)致CO?潴留（僅在危重度時(shí)需警惕）。2.快速緩解氣流受限：-SABA：首選霧化吸入（如沙丁胺醇5mg+生理鹽水2ml，每20分鐘1次，持續(xù)1小時(shí)，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整為每1-4小時(shí)1次）或MDI聯(lián)合儲(chǔ)霧罐（4-8噴/次，每20分鐘重復(fù)，共3次）；-SAMA：與SABA聯(lián)用（如異丙托溴銨0.5mg霧化），可增強(qiáng)支氣管舒張效果，尤其適用于重度發(fā)作；-茶堿類(lèi)藥物：如氨茶堿（負(fù)荷劑量4-6mg/kg，緩慢靜注，后維持劑量0.3-0.9mg/kg/h），適用于對(duì)SABA反應(yīng)不佳者，需監(jiān)測(cè)血藥濃度（安全范圍5-15μg/ml）。3.全身激素：所有中重度發(fā)作患者需盡早使用（口服或靜脈），以抑制氣道炎癥。推薦劑量：潑尼松龍0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d）口服，或甲潑尼龍40-80mg/d靜脈注射，療程5-7天（無(wú)需逐漸減量）。4.機(jī)械通氣：經(jīng)上述治療仍無(wú)改善，出現(xiàn)以下情況需考慮機(jī)械通氣：意識(shí)改變、PaCO?≥45mmHg（或較基礎(chǔ)值升高≥10mmHg）、嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）、SpO?持續(xù)＜90%。首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），模式為雙水平氣道正壓（BiPAP），參數(shù)設(shè)置：吸氣相壓力（IPAP）10-20cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）4-8cmH?O；若NIPPV失敗或病情迅速惡化，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣（氣管插管），采用小潮氣量（6-8ml/kg）、低平臺(tái)壓（＜30cmH?O）策略，允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。急性發(fā)作后管理：發(fā)作緩解后需重新評(píng)估哮喘控制水平，調(diào)整長(zhǎng)期治療方案（通常需升級(jí)1個(gè)階梯），并排查誘發(fā)因素（如變應(yīng)原暴露、呼吸道感染、用藥依從性差等），加強(qiáng)患者教育（如正確使用吸入裝置、識(shí)別發(fā)作先兆）。五、特殊人群管理1.兒童哮喘：兒童哮喘診斷需結(jié)合年齡特點(diǎn)，＜5歲患兒癥狀多不典型（如反復(fù)喘息、咳嗽），需通過(guò)癥狀日記、父母觀察及肺功能（如潮氣呼吸肺功能、嬰幼兒脈沖震蕩技術(shù)）輔助診斷。治療首選ICS（低劑量起始，如布地奈德100-200μg/d），＜6歲患兒推薦使用壓力定量氣霧劑（pMDI）+面罩儲(chǔ)霧罐，或霧化吸入；LABA需與ICS聯(lián)用（≥4歲可使用），避免單藥治療。2.妊娠合并哮喘：妊娠期間哮喘控制不佳可增加早產(chǎn)、低體重兒風(fēng)險(xiǎn)，需維持哮喘控制（目標(biāo)：FEV?≥80%預(yù)計(jì)值，ACT≥20）。首選藥物為低劑量ICS（布地奈德，B類(lèi)妊娠安全分級(jí)），LABA（如福莫特羅，B類(lèi)）可與ICS聯(lián)用；避免使用LTRA（孟魯司特，B類(lèi)，僅在ICS/LABA無(wú)效時(shí)使用）；生物制劑（如奧馬珠單抗，B類(lèi)）需權(quán)衡利弊，僅在重度未控制時(shí)使用。3.老年哮喘：老年患者常合并COPD、心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心?。?，需注意藥物相互作用（如β受體阻滯劑可能誘發(fā)哮喘）。治療以ICS/LABA為基礎(chǔ)，LAMA（如噻托溴銨）可改善夜間癥狀；避免高劑量ICS（增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)），必要時(shí)聯(lián)用生物制劑（需評(píng)估肝腎功能）。六、全病程管理與患者教育哮喘是慢性疾病，需通過(guò)“醫(yī)生-患者-家庭”協(xié)同管理實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期控制。核心管理措施包括：-患者教育：通過(guò)圖文手冊(cè)、視頻演示等方式教會(huì)患者正確使用吸入裝置（如MDI、DPI、軟霧吸入器），掌握峰流速儀的使用及記錄方法；識(shí)別哮喘發(fā)作先兆（如咳嗽加重、夜間憋醒、PEF下降＞20%）及誘發(fā)因素（如塵螨、寵物、冷空氣）；了解藥物分類(lèi)（控制藥物需長(zhǎng)期使用，緩解藥物僅用于急救）及不良反應(yīng)（如ICS導(dǎo)致口咽念珠菌病，可通過(guò)漱口預(yù)防）。-定期隨訪：控制良好者每3-6個(gè)月隨訪1次，評(píng)估癥狀、肺功能及用藥依從性；未控制者每1-3個(gè)月隨訪，調(diào)整治療方案并排查誘因。-環(huán)境控制：建議患者進(jìn)行過(guò)敏原