2025年玉田縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試卷(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.門(mén)急診病歷中，中醫(yī)四診記錄的核心要求是（）。A.重點(diǎn)記錄舌脈，其他癥狀可簡(jiǎn)略B.按照“望、聞、問(wèn)、切”順序完整記錄，體現(xiàn)四診合參C.僅記錄與當(dāng)前疾病直接相關(guān)的癥狀D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)完成，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核2.住院病歷中，主訴的書(shū)寫(xiě)要求不包括（）。A.用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合術(shù)語(yǔ)B.反映疾病的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間C.字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字（特殊情況除外）D.可包含診斷名稱(chēng)（如“反復(fù)胃脘痛3年，加重伴嘔吐1天”）3.首次病程記錄中，中醫(yī)辨證分析的關(guān)鍵要素是（）。A.引用經(jīng)典文獻(xiàn)原文B.結(jié)合四診資料，明確證型及病機(jī)演變C.僅描述舌脈特征D.直接列出治法，無(wú)需分析4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)完成補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)5.中醫(yī)住院志中，“現(xiàn)病史”需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括（）。A.發(fā)病誘因及起病情況B.既往手術(shù)史（5年前闌尾切除術(shù)）C.本次疾病的癥狀演變及診療經(jīng)過(guò)D.目前癥狀的動(dòng)態(tài)變化（如疼痛性質(zhì)、程度、晝夜差異）6.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師錄入的內(nèi)容需由（）審核、修改并簽名確認(rèn)。A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教老師（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師）C.科主任（無(wú)論是否參與診療）D.患者家屬（僅限知情同意部分）7.中醫(yī)手術(shù)同意書(shū)中，需向患者或家屬說(shuō)明的“中醫(yī)特色風(fēng)險(xiǎn)”不包括（）。A.術(shù)后中藥調(diào)理可能出現(xiàn)的藥疹風(fēng)險(xiǎn)B.針灸麻醉的起效時(shí)間及效果個(gè)體差異C.推拿治療中可能出現(xiàn)的局部軟組織損傷D.手術(shù)麻醉方式（如全身麻醉）的常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)8.病歷中“中醫(yī)診斷”的書(shū)寫(xiě)規(guī)范是（）。A.先寫(xiě)西醫(yī)病名，后寫(xiě)中醫(yī)證型（如“肺炎風(fēng)熱犯肺證”）B.僅寫(xiě)中醫(yī)病名，不寫(xiě)證型（如“咳嗽”）C.中醫(yī)病名與證型并列（如“咳嗽（風(fēng)熱犯肺證）”）D.證型單獨(dú)列出（如“證型：風(fēng)熱犯肺”）9.出院記錄中，“中醫(yī)調(diào)護(hù)指導(dǎo)”應(yīng)包含（）。A.飲食禁忌（如忌辛辣）、情志調(diào)攝、中藥服用方法B.僅記錄西藥用藥劑量C.建議患者自行購(gòu)買(mǎi)保健品D.不涉及具體生活方式指導(dǎo)10.病歷歸檔的法定時(shí)限是患者出院后（）。A.3個(gè)工作日內(nèi)B.7個(gè)工作日內(nèi)C.14個(gè)工作日內(nèi)D.30個(gè)工作日內(nèi)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）。A.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆（電子病歷需符合規(guī)范）B.重點(diǎn)突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)辨證論治C.允許實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成入院記錄并簽名D.記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2.門(mén)急診病歷中，“中醫(yī)處理措施”應(yīng)包含（）。A.中藥處方（需注明煎服方法）B.針灸、推拿等中醫(yī)技術(shù)操作C.西藥處方（僅需寫(xiě)藥名，無(wú)需劑量）D.飲食、運(yùn)動(dòng)等調(diào)護(hù)建議3.住院病歷中，“既往史”需記錄的內(nèi)容有（）。A.高血壓病史5年，規(guī)律服用“氨氯地平”B.2020年因“膽囊炎”行膽囊切除術(shù)C.對(duì)“青霉素”過(guò)敏（曾出現(xiàn)皮疹）D.父母有糖尿病史（家族史）4.中醫(yī)首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.病例特點(diǎn)（中西醫(yī)結(jié)合分析）B.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)C.西醫(yī)診斷依據(jù)（如有）D.診療計(jì)劃（含中醫(yī)特色治療）5.病歷修改的規(guī)范包括（）。A.錯(cuò)字用雙線(xiàn)劃去，保留原記錄清晰可辨B.電子病歷修改需保留修改痕跡，記錄修改時(shí)間及修改人C.上級(jí)醫(yī)師可直接覆蓋實(shí)習(xí)醫(yī)師的記錄，無(wú)需標(biāo)注D.搶救記錄修改需在6小時(shí)內(nèi)完成并簽名三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.中醫(yī)病歷中，“舌象”可簡(jiǎn)化為“舌淡紅”，無(wú)需描述舌苔（如“苔薄白”）。（）2.門(mén)急診病歷中，若患者拒絕中醫(yī)治療，需在記錄中注明“患者拒絕中藥/針灸等中醫(yī)治療”并由患者簽名。（）3.住院患者的日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)完成，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核。（）4.中醫(yī)手術(shù)記錄中，需描述術(shù)中使用的中醫(yī)技術(shù)（如穴位刺激輔助鎮(zhèn)痛）。（）5.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，可提供原始病歷的復(fù)印件，無(wú)需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。（）四、填空題（每空1分，共15分）1.中醫(yī)病歷中，“主訴”應(yīng)使用（）術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)（）和（）。2.急診病歷應(yīng)在患者就診后（）內(nèi)完成；因搶救未及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補(bǔ)記，并注明（）。3.中醫(yī)住院志中，“四診摘要”需歸納（）、（）、（）、（）的核心信息，體現(xiàn)（）。4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，由（）書(shū)寫(xiě)，（）審核簽名。5.電子病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診起不少于（）年；住院病歷不少于（）年。五、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”與“既往史”的區(qū)別。2.列舉中醫(yī)首次病程記錄中“中醫(yī)辨病辨證依據(jù)”的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。3.門(mén)急診病歷中，中醫(yī)特色記錄缺失可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？4.簡(jiǎn)述病歷歸檔前需完成的質(zhì)量核查內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。六、案例分析題（20分）患者張某，女，45歲，2025年3月10日因“反復(fù)頭痛2年，加重伴頭暈1周”就診于玉田縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科?，F(xiàn)有病歷記錄片段：“主訴：頭痛2年，頭暈1周?，F(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，未系統(tǒng)治療；1周前頭痛加重，伴頭暈，未測(cè)血壓。既往史：體健。中醫(yī)四診：神清，精神可，未查舌脈。初步診斷：頭痛。處理：給予‘布洛芬’口服?！币螅褐赋鲈摬v記錄中存在的5處不規(guī)范問(wèn)題，并給出修改建議。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.B4.B5.B6.A7.D8.C9.A10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABD3.ABC4.ABCD5.ABD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×四、填空題1.中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合；癥狀（或體征）；持續(xù)時(shí)間2.30分鐘；6小時(shí)；補(bǔ)記時(shí)間3.望診；聞診；問(wèn)診；切診；四診合參4.24小時(shí)；經(jīng)治醫(yī)師；上級(jí)醫(yī)師5.15；30五、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史：記錄本次疾病從起病到就診前的詳細(xì)演變過(guò)程（包括誘因、癥狀發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)、目前狀態(tài)）；既往史：記錄患者過(guò)去健康狀況及疾病史（包括傳染病、手術(shù)、外傷、輸血、過(guò)敏史等），與本次疾病無(wú)直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前診療的內(nèi)容。2.要點(diǎn)：①結(jié)合四診資料（如“患者頭痛如刺，痛有定處，舌質(zhì)暗、苔薄白，脈弦澀”）；②分析病因病機(jī)（如“瘀血阻絡(luò)，不通則痛”）；③明確中醫(yī)病名（如“頭痛”）及證型（如“瘀血阻絡(luò)證”）；④體現(xiàn)辨證邏輯（如“因長(zhǎng)期情志不暢，氣滯血瘀，腦絡(luò)失養(yǎng)”）。3.風(fēng)險(xiǎn)：①無(wú)法體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治特色，影響療效評(píng)估；②若患者因中醫(yī)治療缺失出現(xiàn)并發(fā)癥，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛；③不符合中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致病歷質(zhì)量扣分；④無(wú)法為后續(xù)中醫(yī)復(fù)診提供完整資料；⑤可能遺漏中醫(yī)禁忌證（如中藥過(guò)敏史）。4.核查內(nèi)容：①病歷完整性（如入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告是否齊全）；②簽名規(guī)范性（醫(yī)師、患者或家屬簽名是否完整）；③中醫(yī)特色記錄（四診、辨證、中醫(yī)治療措施是否體現(xiàn)）；④修改合理性（錯(cuò)字修改是否符合“雙線(xiàn)劃改”要求，電子病歷是否保留痕跡）；⑤時(shí)間邏輯性（各項(xiàng)記錄時(shí)間與診療流程是否一致）；⑥診斷準(zhǔn)確性（中醫(yī)病名、證型與辨證分析是否匹配）。六、案例分析題不規(guī)范問(wèn)題及修改建議：1.主訴不規(guī)范：原主訴“頭痛2年，頭暈1周”未體現(xiàn)癥狀程度（如“加重”）。修改為“反復(fù)頭痛2年，加重伴頭暈1周”。2.現(xiàn)病史缺失關(guān)鍵信息：未記錄頭痛性質(zhì)（如“脹痛”“刺痛”）、部位（如“前額”“枕部”）、緩解/加重因素（如“勞累后加重，休息后緩解”）、伴隨癥狀（如“惡心”“失眠”）及外院診療情況（如“曾服‘正天丸’無(wú)效”）。需補(bǔ)充具體描述。3.既往史記錄籠統(tǒng)：“體健”不符合規(guī)范，應(yīng)詳細(xì)記錄有無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史（如“否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；2018年因‘子宮肌瘤’行子宮切除術(shù)；否認(rèn)藥物過(guò)敏史”）。4.中醫(yī)四診記錄缺失：未記錄舌脈（如“舌質(zhì)淡暗、苔薄白，脈弦細(xì)”）及其他四診信息（如“面色晦